Pediatria generale e specialistica

- TERAPIA DI FONDO DELL’ASMA

Secondo le linee guida GINA del 2015, il 10% dei bambini e il - bisogno

La terapia al è quella dell’attacco acuto d’asma.

5% degli adulti va incontro a fenomeni asmatici. -

- 300 milioni La terapia di fondo si effettua dopo aver stabilito la gravità

circa di affetti al mondo con:

CS inalatorio

PATOGENESI a dosaggi inizialmente molto bassi

•

- Antileucotrieni (a questi rispondo bene bambini anche molto

•

Il bronchiolo è infiammato: edema della mucosa, aumentata piccoli)

secrezione di muco e Bronco-costrizione- ostruzione

- Broncodilatatore long action (LABA), beta2 agonisti

•

se l’infiammazione non viene trattata avremo un Omalizumab: anticorpo monoclonale anti IgE che si usa in

•

rimodellamento della parete bronchiale; le fibre muscolari

rimangono più spesse, la mucosa è edematosa e i sintomi caso di asma severo e di orticaria cronica

saranno presenti anche al di fuori dell’attacco acuto. È una terapia che procede per step; Se le risposte alle

domande sul controllo dell’asma (diario in cui segna sintomi

CLINICA notturni, quante volte ha usato la terapia al bisogno) fanno capire

- tosse, dispnea respiro sibilante

e che l’asma non è ben controllata, allora si passerà ad uno step

- auscultatorio successivo di terapia.

A livello abbiamo il broncospasmo: l’aria che

passa attraverso un bronco parzialmente ostruito genera un

sibilo/fischio La terapia dell’asma deve permettere al bambino di svolgere una

in fase espiratoria. vita quanto più normale possibile.

Negli attacchi più gravi di asma, all’auscultazione ci può essere È fondamentale che sia la famiglia che il bambino manifestino la

anche silenzio auscultatorio: non sentiamo nemmeno il sibilo maggiore aderenza possibile alla terapia; spesso il fallimento

perché il bronco è completamente ostruito. Questo può della terapia, infatti, non dipende dall’inadeguatezza del farmaco

associarsi poi a fenomeni atelettasici a livello polmonare. ma da una scorretta somministrazione di esso.

N.B: La gravità dei sintomi dipende da

- ATTACCO ACUTO ASMA

intensità e dalla durata dell’esposizione all’allergene, CLINICA

ci sono pazienti positivi al prick test degli acari della polvere che - Classica: tosse, sibilo, dispnea.

possono non manifestare sintomi allergici e ci sono pazienti che - forme molto gravi: cianosi, utilizzo della muscolatura

invece sono allergici, per esempio al polline, e hanno sintomi

molto importanti in seguito ad una minima esposizione. respiratoria accessoria, sudorazione, agitazione, senso di

- Fattori potenzianti oppressione toracica.

Iperreattività bronchiale • Presenza di irritanti (fumo di sigaretta, Nell’attacco grave ci sarà un aumento della frequenza

profumi...) • Virus, batteri • Attività fisica • Stress • Vitamina D: nel respiratoria e cardiaca, alterata capacità di parola e riduzione

bambino un deficit della vitamina D sembra correlato ad una del FEV1.saturazione dell’ossigeno è ridotta. L’EGA mostrerà

maggiore entità delle riacutizzazioni. La supplementazione di anche un aumento della pCO2.

DIAGNOSI

vitamina D riduce le riesacerbazioni dell’asma. - emergenza

Gli esami da effettuare in nell’attacco acuto

EGA arterioso, saturimetria Rx del torace

d’asma sono: e

GESTIONE DEL PAZIENTE ASMATICO (la completa ostruzione dei bronchi può associarsi ad aree

- Spirometria (diagnosi nel periodo intercritico) atelettasiche a valle; possiamo avere anche pneumotorace o

Il bambino avrà il naso chiuso e la bocca ben serrata attorno al pneumomediastino)

boccaglio; quando è pronto si fa eseguire un’inspirazione TERAPIA ATTACCO ACUTO

massimale e, dopo un attimo di attesa, un’espirazione - Ossigeno,

massimale. nei bambini con asma grave o con sat <92%

-

quando alla spirometria otteniamo una linea curva che indica Salbutamolo: broncodilatatore short action (SABA). Agisce

broncodilatatore,

ostruzione, si somministra lo spray con il si sulla muscolatura bronchiale. Si può somministrare sia come

aspettano 20 minuti e si ripete il test. Il test sarà positivo se si ha spray con distanziatore sia in forma nebulizzata (aerosol). In

aumento FEV1 (volume

un miglioramento della curva, un del di caso di attacco grave, si deve utilizzare la somministrazione in

aria espirata al primo secondo di un’espirazione massimale dosi frequenti, fino a 3 cicli (ogni 20-30 min alla prima ora), poi

12%

forzata) del rispetto al valore basale o un aumento di si prosegue secondo necessità. Nelle forme lievi, le dosi sono

almeno 200 ml di flusso rispetto al valore basale. In presenza di più distanziate.

- Anticolinergici

ostruzione bronchiale, la spirometria mostrerà inoltre anche una come l’ipatropio bromuro (attacco d’asma

diminuzione della capacità vitale (CV) e del volume di riserva moderato-grave)

- Corticosteroidi

espiratoria (VRE), un aumento della capacità funzionale residua sistemici se necessario, per via orale, per 3-5

(CFR) e del volume residuo (VR). Riduzione del rapporto giorni (attacco acuto moderatograve)

-

FEV1\FVC Riduzione di FEV1 <80% del predetto Terapia di supporto: liquidi, elettroliti

- Test di provocazione (farmacologico es. con metacolina) o

attività fisica

- Ricerca eosinofili nel BAL •

- Test DLCO

- Test NO esalato 59

RINITE ALLERGICA

infiltrazione CITOLOGIA NASALE:

Si tratta di una mucosa (epitelio prismatico uso curette per prelievo rinocitologico,

pseudostratificato, con cellule ciliate e cellule mucipare.) di corte e flessibili, che si fermano al turbinato inferiore. Si preleva

immunoflogistiche

cellule (eosinofili, mastcellule, neutrofili e muco e materiale cellulare, si striscia sul vetrino, si colora con il

metodo May- Grunwald Giemsa e poi si osserva al microscopio

linfociti)

EPIDEMIOLOGIA ottico (1000x) e si calcola la percentuale degli elementi

- 10-20% importanti ai fini della diagnosi.

In Italia e in Europa ha una prevalenza del

- atopica

È il secondo step della ‘marcia con progressivo quadri

La citologia nasale ha permesso di individuare alcuni di

peggioramento: predisposizione genetica=> dermatite rinite in pz negativi a tutti i test allergologici con reazioni di

atopica, =>rinite allergica =>asma.

- “riniti allergiche

eosinofili a livello nasale. Queste sono le

La maggior parte ritiene che la malattia abbia un impatto locali”:

importante sulla qualità di vita. - NARES:

EZIOLOGIA rinite non allergica con eosinofili (>20%)

-

- NARMA:

allergeni rinite non allergica con mastociti (>10%)

inalanti (pollini, polvere, acari, muffe) e alimentari -

- NARNE: rinite non allergica con neutrofili (>50%)

Fumo e umidità -

- NARESMA:

dell’iperreattività, rinite non allergica con eosinofili (>20%) e

fenomeno con il tempo basterà sempre mastociti (>10%)

meno allergene per scatenare la risposta (effetto priming) Questi pazienti rispondono bene a terapia con antistaminici e

edema, infiltrazione leucocitaria (soprattutto cortisonici nasali, esattamente come gli allergici.

ACUTA=>

eosinofili) e diminuita motilità ciliare.

rimodellamento della mucosa

CRONICA =>a con ipertrofia

della sottomucosa, assottigliamento della membrana basale,

proliferazione connettivale e ipertrofia del periostio.

CLINICA

- sneeze/ runner=>

Fenotipo Rinorrea, Starnutazione , Prurito

nasale

- Blocker=>

Fenotipo Ostruzione e secrezioni dense

ARIA

Si usa la classificazione che valuta la frequenza dei sintomi

(intermittente o persistente) e quanto i sintomi impattano sulla

vita del pz (lieve, moderata, grave).

COMPLICANZE

- apnee istruttive notturne e progressiva facies adenoidea

per ipertrofia tonsillare, protrusione della lingua, ipotonia dei

muscoli faringei, occhiaie, aumento dei diametri verticali delle

strutture facciali con palato ogivale e mal occlusione dentale,

retrognazia e micrognazia, ipoplasia maxillo-mandibolare. In

genere si fa adenotonsillectomia o espansione del palato

- perdita di olfatto e gusto

- frequenti otiti e sinusiti per contiguità anatomica

- l’esame obiettivo del naso mostrerà una mucosa pallida,

ipertrofia dei turbinati inferiori ed essudato chiaro-sieroso

- voce nasale

- cefalea e affaticabilità per sonno non ristoratore.

N.B;Il russamento primario e le apnee ostruttive portano a stress

ossidativo e danno cardiovascolare, disturbi dell’attenzione

(ADHD) e ad una deglutizione atipica e difetti di pronuncia.

Quello della rinite cronica è dunque un quadro che può avere

importanti conseguenze sistemiche

DIAGNOSI

- Clinica:

- Esame obiettivo: la rinoscopia ci aiuta a vedere la mucosa

pallida e l’ipertrofia dei turbinati

- Prick test (prove allergiche cutanee)

- Dosaggio IgE specifiche e totali

- Striscio nasale

- Rinomanometria attiva anteriore: esame che si usa poco. È

come se fosse una spirometria, ma solo a livello del naso,

permette di valutare il flusso che passa attraverso le narici.

TERAPIA

L’obiettivo della terapia è togliere i sintomi, migliorare la qualità

di vita ed evitare le complicanze.

- allontanare allergene identificato e fumo

- per step: spray nasale cortisonico post lavaggio (soluzione

fisiologica o salina ipertonica) => antistaminici locali o per os

molto efficaci => steroidi topici, meglio se a cicli perchè

possono seccare la mucosa 60

CONGIUNTIVITE ALLERGICA ALLERGIE ALIMENTARI

Condizione allergica caratterizzata da edema ed iperemia della Risposta allergica in seguito ad ingestione o contatto con un

congiuntiva associata a forte lacrimazione, fotofobia e prurito. alimento. Sono cibi solitamente innocui per il resto della

EPIDEMIOLOGIA popolazione.

- oltre il 20% della popolazione.

CLINICA condizioni che vengono definite come allergie ma nella realtà non

- sono tali: deficit enzimatici di lattasi, intolleranza al glutine, forme

Acuta

- da contaminazione (anisakis) ecc.

Cronica: secchezza oculare, fotofobia, prurito e offuscamento

della vista.

- CAUSE

La mucosa congiuntivale sarà pallida con lieve edema e - predisposizione genetic

iperplasia delle papille con aspetto granulare. - La prima reazione ad alimenti sarà quella alle proteine degli

TERAPIA alimenti assunti dalla mamma che lo allatta, ma anche il latte

- vaccino.

lavaggi oculari

- allontanamento dell’allergene

- CLINICA

antistaminici in gocce (topici) o per os -

- Di solito passano da pochi minuti a poche ore dall’ingestione

cortisonici topici dell’alime