Pediatria e neonatologia

BRONCHIOLITE

La bronchiolite è una patologia infettiva delle vie respiratorie finali, i bronchioli, con eziologia

solitamente virale e raramente batterica. Abbiamo un’infiammazione acuta, edema, necrosi

delle cellule epiteliali che rivestono le piccole vie respiratorie e aumento della produzione di

muco. Sarà una malattia che si manifesta con i segni e i sintomi specifici del distress

respiratorio ed è caratteristica del bambino piccolo nei primi 2 anni di vita. Spesso è

preceduta da sintomi delle alte vie con tosse e rinite, che poi progrediscono con tachipnea,

wheezing (fischio percepito alla respirazione), rantoli, tosse e utilizzo dei muscoli accessori,

alitamento delle pinne nasali.

Nei luoghi dove non viene effettuata la profilassi il patogeno causa più diffuso è il virus

respiratorio sinciziale (VRS), soprattutto dall’autunno alla primavera. Questo è un virus

che circola molto nella popolazione ma non tutti contraggono la patologia, se lo

contraessimo noi adulti probabilmente avremmo solo un raffreddore, e si stima che i bambini

lo incontrino almeno una volta nei primi due anni. Non c’è immunità a seguito di un'infezione

ma solo in alcuni casi, anche nei bambini, l’infezione delle alte vie sviluppa la malattia. Ci

sono anche altri patogeni con varie stagionalità come enterovirus, adenovirus, rinovirus…

Parliamo della più comune causa di ospedalizzazione e quindi di ricovero ospedaliero del

bambino nel primo anno di vita. Fattori a rischio riguardano la contrazione del patogeno da

molto piccoli e ci sono poi fattori predisponenti come prematurità, cardiopatia, deficit

immunitario, queste condizioni portano a segni e sintomi più severi.

Nel bambino le vie aeree, e soprattutto i bronchioli, sono molto piccole, quindi possono

essere ostruite con grande facilità, il bambino inala il virus per via aerea, nei primi giorni

sviluppa sintomi delle alte vie respiratorie e probabilmente difficoltà nell’alimentazione,

successivamente circa un terzo dei pazienti sviluppa l’infezione delle

basse vie. Se la funzione respiratoria necessita di supporto si rende

necessario il ricovero ospedaliero. A seguito dell’ostruzione l’aria fatica a

passare e si percepirà il suono del weezing.

La diagnosi è basata sull’anamnesi e sulla clinica, al triage si chiede da

quanto tempo si sono presentati i sintomi, se c’è un familiare malato, si

osserva l'aspetto nutrizionale e soprattutto se c’è disidratazione. La

diagnosi microbiologica viene utilizzata solo in alcune condizioni, ad

esempio può essere utile per mettere nella stessa stanza solo bambini

che hanno la malattia per lo stesso patogeno abbassando il rischio di

multinfezioni. L’analisi delle secrezioni quindi non modifica il trattamento

ma è necessaria per eventuale isolamento. Esistono anche dei test rapidi

che valutano patogeni come il VRS e il covid ad esempio.

La severità si misura attraverso i segni del distress respiratorio con anche

valutazione dell’ipossiemia se la saturazione fosse inferiore al 95%, la valutazione della

tachipnea, e delle apnee, che potrebbero non essere sempre facilmente visibili. La maggior

parte delle bronchioliti è gestibile a domicilio, i bambini devono essere ricoverati in caso di

condizioni cliniche generali scadenti, se non riescono a mangiare, se sono disidratati, se

sono presenti ipossiemia, apnee, ipercapnia, e quindi distress respiratorio moderato-severo

difficile da gestire a casa. Lo stesso vale nel caso in cui si nota una famiglia non in grado di

gestire la patologia, in queste occasioni almeno nella fase acuta si può considerare il

ricovero.

Non è indicata la terapia farmacologica, tranne in caso di febbre, i broncodilatatori non sono

utilizzati nei bambini in quanto probabilmente non possiedono ancora i recettori interessati,

l’antibiotico si utilizza in caso di sospetto di infezione batterica, l’ossigeno in caso di

desaturazioni. Non c’è un trattamento specifico, ma uno di supporto con idratazione,

monitoraggio e trattamento dell'ostruzione ad esempio con aspirazione delle secrezioni se

necessaria. Utile può essere la cpap, che consente monitoraggio, aumento delle pressioni

nelle vie aeree, e maggiore raggiungimento dell’espansione delle stesse. Occorre informare

la famiglia riguardo il decorso clinico atteso, tecniche di aspirazione nasale, monitoraggio dei

fluidi, strategie preventive, e sul non utilizzare farmaci da banco spiegando il tipo di terapia

efficiente nei vari casi. Il controllo dei liquidi può essere gestito anche spiegando quali sono i

segni di disidratazione e sovraidratazione, le strategie preventive invece sono precedenti e

dovrebbero già partire dai pediatri, riguardano principalmente il lavaggio delle mani e l’igiene

generale. La prevenzione riguarda le misure di igiene citate ma anche i nuovi anticorpi

monoclonali, il palivizumab però è impegnativo nella gestione in quanto dovevano essere

fatte varie dosi, dal 2024 è stato introdotto il nisevimab, che consente la profilassi stagionale

venendo fatto a tutti i bambini nella stagione epidemica. La profilassi universale risulta molto

efficiente in quanto è protettiva anche per gli altri bambini.

CROUP (LARINGOTRACHEITE O LARINGITE)

A differenza della bronchiolite parliamo di una patologia delle alte vie respiratorie, segni e

sintomi saranno quindi differenti e il sintomo cardine è la tosse secca, abbaiante, stridore

qui inspiratorio, abbassamento di voce. L'infiammazione riguarda più che altro la laringe ed è

una malattia del bambino piccolo, il croup virale coinvolge il bambino tra i sei mesi e i tre

anni, si risolve nel giro di qualche giorno, il croup spasmodico invece avviene con le stesse

caratteristiche ma ha sintomi improvvisi, spesso nel cuore della notte. La causa riguarda i

virus con in particolare i virus parainfluenzali. Le vie aeree del bambino hanno una forma

differente, la laringe è più elevata, le corde vocali hanno un orientamento differente, e questo

porta le vie respiratorie ad occludersi con maggiore facilità. Il processo infiammatorio va a

creare edema restringendo il lume della via respiratoria, questo è ben visibile in

laringoscopia. Fattori di rischio sono l’essere piccoli di età, una malformazione delle vie,

iper-reattività delle vie, restringimenti acquisiti come angiomi e deficit immunologici.

Sintomi prodromici riguardano rinorrea, congestione nasale con progressione in stridore,

lieve tachipnea. Non è necessario effettuare una

radiografia ma la diagnosi è solitamente clinica e la

severità si valuta attraverso uno score, a seconda del

quale si stabiliscono trattamento e luogo dello stesso.

A domicilio si consiglia di evitare l'ambiente secco. La laringite può avere numerose

diagnosi differenziali, l’ingestione di

corpi estranei può manifestarsi infatti

con esordio improvviso e sintomi di

ostruzione delle vie con differenti

effetti in base alla sede in cui essi si

fermano e in base al patogeno. Può

essere confusa con reazioni allergiche, che però possono avere anche altri sintomi e

presenza in anamnesi, e con epiglottite, malattia batterica causata da haemophilus

influenzae che si manifesta con difficoltà respiratoria ma senza tosse abbaiante, sintomi

della batteriemia come febbre e pallore, ci può essere poi scialorrea e posizione seduta con

testa e collo un po’ distesi cercando di favorire l’ingresso di aria. Parliamo di una patologia

rara grazie alla presenza del vaccino per haemophilus influenzae, ma dobbiamo conoscerla

in quanto potrebbe richiedere l’intervento del rianimatore.

ASMA

L’asma è una patologia cronica comune e potenzialmente severa, che costituisce un carico

significativo per il paziente, la famiglia e la società, in quanto è appunto cronica e comporta

spese oltre che comportare perdite di giornate lavorative per i genitori. Causa sintomi

respiratori caratteristici (wheezing, respiro corto, costrizione toracica e tosse), limitazione

delle attività quotidiane e recidive che possono richiedere un intervento urgente, oltre essere

potenzialmente fatali. Colpisce tantissime persone interessando tutte le fasce d’età.

La patogenesi riguarda 3 fenomeni principali, broncocostrizione reversibile, infiammazione

e quindi edema, infine secrezioni composte da muco, cellule epiteliali desquamate. A livello

clinico nel triage è importante chiedere la presenza di allergie, durata dell’episodio, se è il

primo o se c’è un asma noto, e in questo caso si può chiedere la terapia assunta, la

ricorrenza dei sintomi, quando avvengono, se di giorno o di notte, e quanto impattano sulla

vita quotidiana. All’esame obiettivo quando il bambino non ha attacco asmatico non si

percepiscono anomalie, mentre quando è presente ci saranno sintomi di difficoltà

respiratoria, tosse stizzosa, weezing, fame d’aria, e dolore toracico. Per poter effettuare una

valutazione diagnostica precisa l’età dei bambini asmatici deve non essere inferiore ai 5 anni

in quanto prima non è possibile effettuare la spirometria. La tosse dell’asma può essere

notturna, scatenata da esposizioni come ad aria fredda, esercizio, fumo e fumo passivo,

agenti infettivi, esposizione ad allergeni (pollini, pelo di animali domestici, acari della polvere,

inquinanti), e ha una durata cronica, oltre le 3 settimane, generalmente secca. Il weezing

con ostruzione severa si presenta sia in espirazione che in inspirazione, se non viene

percepito nemmeno questo suono acuto, può esserci emergenza respiratoria data dal

mancato passaggio dell’aria. In corso di accesso asmatico acuto possiamo riscontrare

riduzione dell’ingresso aereo o wheezing all’auscultazione, aumento fase espiratoria, tosse

secca, segni di rinite, congiuntivite e sinusite, segni di infezione respiratoria acuta, alitosi da

rinite cronica, sinusite e respirazione orale, eczema, dermatite atopica, polipi nasali,

aumento diametro AP del torace per air trapping.

La diagnosi viene effettuata con spirometria e bisogna anche verificare che la

broncocostrizione sia reversibile. Per considerare la necessità di terapia farmacologica

osserviamo la combinazione dei vari sintomi. Per valutare la severità si utilizza il PRAM

score, nell’asma comune il bambino difficilmente ha bisogno di steroidi orali ad esempio,

mentre nell’asma severo possono dover essere utilizzati ogni settimana. In caso di asma

non severo non si rende necessaria una terapia cronica, utilizzano solo l’inalatore

all’occorrenza, mentre la situazione può essere molto diversa in altri casi e a seconda della

gravità si aggiungono più farmaci