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Il tendine del Sovraspinato e le sue lesioni
E quindi sicuramente la porzione inferiore del tendine ha un contatto non tanto con la volta quanto con la porzione omerale, ecco perché ha più sollecitazioni meccaniche. Andiamo a vedere questo tendine del Sovraspinato, con il suo spessore di 1 cm e con la sua porzione inserzionale di 2 cm. Questo tendine abbiamo detto può lesionarsi nella zona articolare, vedete questa mancanza tendinea di due terzi del tendine, questa si chiama "Lesione parziale dal lato articolare" il ventre muscolare è ancora valido e trofico perché il tendine può esprimere la sua forza sulla porzione ossea.
In questo caso invece abbiamo una lesione dal lato bursale, mentre il lato articolare è ancora parzialmente presente.
In questa immagine invece abbiamo una lesione intra-tendinea, la porzione articolare e la porzione bursale sono ancora integre, ma la porzione intramurale è danneggiata. Ancora siamo in presenza di una lesione parziale con buon ventre muscolare.
Ma se il tendine si stacca completamente e quindi abbiamo un'lesione a tutto spessore, le sollecitazioni che arrivano dal ventre che ancora riesce a esprimere una sua forza, perché la Cuffia dei Rotatori ha un'estensione completa di 5 cm, queste tensioni tenderanno con il tempo, se la lesione non è stabile, a aumentare la retrazione tendinea.
Qui vedete che un tendine si è ritirato oltre la glena, che il ventre muscolare non esiste quasi più e che la Testa dell'Omero a questo punto è risalita rispetto all'angolo inferiore della glena. Quindi, quest'azione del Deltoide non è più contrastata dalla Cuffia dei Rotatori.
A questo punto, ci sono delle classificazioni, in base alle classificazioni per esempio di Patte, abbiamo la Classificazione della Retrazione Tendinea. Il chirurgo deve valutare la risonanza, per capire se la lesione è ancora in grado di essere suturata oppure è arrivata a un punto in cui non è
Più possibile farlo. Oppure la Classificazione di Goutallier che ci fa valutare la degenerazione adiposa del ventre muscolare, ovviamente se il ventre muscolare ha una componente maggiore di grasso rispetto che di fibre muscolari, non ha più senso intervenire, perché ormai siamo arrivati tardi. Quindi il chirurgo che ha un paziente giovane, che ha un dolore persistente, refrattario, ha trattamento fisioterapico e farmacologico, che ha bisogno di lavorare e quindi avere una certa forza, in una situazione non di grave danno tissutale, può essere operato con buoni risultati. Al tempo stesso invece, al tempo stesso cioè nel senso deve essere valida anche il trofismo del ventre muscolare, questa linea immaginaria viene tirata per vedere se il ventre ancora la oltrepassa, se invece abbiamo un tendine fortemente retratto e un ventre fortemente atrofico, l'intervento ovviamente non è giustificato e sarebbe un fallimento, ecco perché spesso i
è persistente e continuo, neanche con il farmaco più forte, la morfina o quello che volete voi, il dolore passa e quindi in qualchemodo dobbiamo dare una risposta a questo paziente dal punto di vista del dolore.
Poi ci sono gli aspetti riferiti a che cosa indica il paziente come caratteristiche del problema della Cuffia dei Rotatori.
Intanto indica un dolore durante alcuni movimenti attivi del braccio, specialmente ci avvengono in intrarotazione, per esempio, sfilarsi la maglietta, dove c’è un’elevazione in extrarotazione, quindi c’è un maggior conflitto.
Poi c’è un arco doloroso, a volte il paziente non ha male in salita, ha male in discesa, perché l’azione eccentrica è più intensa dell’azione concentrica, se la tendinite è molto forte, il dolore è sia in concentrica che in eccentrica e questo arco doloroso è tra i 60° e i 120°, punto in cui c’è un maggior conflitto.
contatto con lavolta coraco-acromiale.
Poi c'è un dolore irradiato, che è solo irradiato per il Sovraspinato nella zona deltoidea e per il Bicipite che può arrivare fino al gomito, altri tendini della Cuffia non irradiano.
Poi c'è un dolore notturno specialmente in decubito laterale, in appoggio.
Poi c'è il bisogno a volte di aumentare lo spazio sub-acromiale, il paziente tende a tirarsi il braccio olascialo fuori dal letto, per avere un certo sollievo momentaneo.
Poi c'è la riduzione dei valori di forza, che ovvio, non si manifesta nelle piccole tendiniti, si manifesta quando il tendine ha una lesione a tutto spessore.
Poi c'è la presenza di scrosci articolari, perché se questo cuscinetto tendineo non c'è più e non c'è più neanche il Sottospinato, la testa sale e il paziente quando muove il braccio ha una componente maggiore di risalita e avverte dei crepitii.
c’è l’attenuazione del dolore dormendo in decubito supino con il braccio sopra il capo, perché in questa posizione accorcia il tendine infiammato, come il paziente che guarda un film e ha il “segno del cinema”, il segno del cinema è rivolto a quei pazienti che hanno un dolore tendineo al ginocchio o di condropatia femoro-rotulea che in posizione di ginocchio flesso hanno una tensione-compressione, hanno una tensione al tendine, quindi devono distendere la gamba per accorciare il tendine, anche il paziente con patologia di Cuffia del Sovraspinato deve accorciare il tendine per stare un pochino meglio. Quindi vedete che alcune cose si ricollegano a situazioni si altre parti del corpo. Poi c’è l’attenuazione del dolore nel dormire in posizione semiseduta, perché per effetto della gravità c’è un’azione di trazione verso il basso. Quindi vedete quanti segni clinici ci riconducono a una sofferenza.della Cuffia dei Rotatori. Quindi non è un test che ci fa la diagnosi, ma un percorso completo, fatto da un'anamnesi, quindi da un ascolto del paziente, fatto da un'osservazione, fatta da una batteria di test ben condotti perché poi c'è l'errore nel fare il test, poi si dà la colpa al test quando la colpa dell'alterato test non attendibile è di chi lo esegue, non tutte le tecniche manuali fatte da persone diverse ottengono lo stesso risultato e non tutti i test fatti da persone diverse danno lo stesso segno clinico, ecco che uno dice "Il test non è attendibile", no, il test è attendibile forse l'hai fatto male tu. Quindi, che cosa possiamo vedere che non è un qualcosa d'immaginario, possiamo vedere un'atrofia della Fossa Sovraspinata e Sottospinata, per importante lesione massiva della Cuffia dei Rotatori. A volte il Trapezio ricopre l'aspetto visivo del Sovraspinato, ma
non può nascondere ovviamente il Sottospinato. Il paziente che ha una lesione postero-superiore non è in grado di extraruotare il braccio, questo avviene maggiormente se aumenta il peso, con il braccio anteposto il braccio ha una maggiore gravità, quindi tende a cadere verso la superficie del terreno. A questo punto il paziente compensa durante la richiesta di spinta in extra con la flessione dorsale del polso e con l’abduzione del braccio, per aiutarsi con gli estensori del polso e con il Deltoide, ma da qui capiamo che ovviamente ha una difficoltà dei rotatori esterni e quindi questo test dei rotatori esterni non ci può ingannare, perché i rotatori esterni difficilmente sono compensati come il Deltoide fa con il Sovraspinato, qui c’hai solo quelli che ti ruotano all’esterno, quindi è facile capire quando c’è un deficit dei rotatori esterni. A questo punto possiamo osservare una Testa dell’Omero piùpronunciata anteriormente per una lesione del Sottoscapolare, dove la testa scivola, quindi sporge in avanti ed è diverso rispetto alla spalla controlaterale e questo lo possiamo vedere molto bene. Dopodiché possiamo vedere un aumento, un versamento, perché se c'è una lesione importante della Cuffia ci può essere un'artropatia degenerativa, quindi come si gonfia il ginocchio, si gonfia la spalla e anche qui, anche un cieco, a occhi chiusi appoggiando le mani sulla spalla può notare la differenza tra la destra e la sinistra, non ci vuole un impegno importante. Dopodiché, in alcuni casi clinici possiamo vedere di profilo, la presenza della fossa sottospinata, che dall'altra parte invece è riempita dal suo muscolo. Ma se questa persona lo giriamo di schiena, vediamo ancora meglio la presenza della fossa rispetto alla controlaterale, questo ovviamente è un segno chiaro di lesione postero-superiore. A volte i pazienticon lesione della Cuffia dei Rotatori effettuano dei movimenti ovviamente per cercare di muovere il braccio compensando, e quindi possono avere un'infiammazione a livello acromion-claveare o un'artrosi o un versamento a livello acromion-claveare. Quest'articolazione, ovviamente, si deve muovere in un secondo tempo del movimento, anticipa il movimento per cercare di venire incontro a una difficoltà di movimento, ma ovviamente negli anni ci rimette e quindi può andare incontro anche lei a un problema, con una persona che ha un problema all'anca grave, zoppicando magari e non potendo più ruotare, magari compromette il ginocchio o compromette l'anca controlaterale. A questo punto, arriviamo alla situazione estrema, quando una Cuffia si rompe completamente e c'è una grave artropatia, il liquido sinoviale prodotto nella cavità articolare, può per effetto dell'usura, effettuata meccanicamente dalla testa chestriscia sotto l'articolazione acromion-claveare, affiorare superiormente, questo qualcuno lo chiama "Effetto Geyser", questa non è una cisti, è liquido sinoviale che affiora dalla cavità gleno-omerale per una grave artropatia.
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