Patologia generale e terminologia medica

LE MALATTIE DEL SANGUE, DEI LINFONODI, DELLA COAGULAZIONE E

IMMUNOEMATOLOGIA

Il sangue è un tessuto composto da cellule e frammenti di cellule sospesi in un mezzo fluido, il plasma,

che rappresenta circa il 55% del volume ematico. Oltre alla parte corpuscolata sono presenti nel

plasma diverse proteine, che svolgono importanti funzioni nell’organismo. Le malattie del sistema

emopoietico riguardano soprattutto gli elementi figurati del sangue: eritrociti, leucociti e piastrine,

sia coinvolti isolatamente che in associazione tra loro. Tra le alterazioni di più frequente riscontro vi

è l’anemia, che può essere causata da alterazioni della produzione, maturazione o distruzione degli

eritrociti o da perdite emorragiche. Più raro è l’aumento degli elementi della serie rossa spesso dovuto

a espansione clonale dei precursori eritroidi, ma anche a cause secondarie legate a iperproduzione di

eritropoietina. Le malattie che coinvolgono i leucociti sono anch’esse molto frequenti e sono spesso

di origine neoplastica.

Cenni morfofunzionali

L’emopoiesi è un processo altamente regolato che inizia nel sacco vitellino fetale e nei tessuti

mesenchimali a partire dalle prime 3-4 settimane di gestazione; avviene poi nel fegato e nella milza

e infine unicamente nel midollo osseo.

Quando la richiesta emopoietica eccede le capacità midollari di produrre eritrociti o quando lo stroma

midollare viene rimpiazzato da tessuto connettivo, l’emopoiesi ricomincia in localizzazioni utilizzate

in precedenza solo durante lo sviluppo embrionale. Questa viene definita emopoiesi extramidollare

ed è frequentemente associata a epatosplenomegalia. Alcune gravi anemie impongono una marcata

iperattività al midollo osseo in termini di produzione eritrocitaria.

Allo stato di equilibrio, l’emopoiesi è un processo altamente regolato che produce 400 miliardi o più

di cellule ematiche al giorno. Il processo parte da un pool di cellule staminali pluripotenti, presenti a

livello midollare, capaci di rigenerazione che vanno incontro ad una progressiva differenziazione in

elementi che perdono progressivamente la capacità mitotica a favore di una sempre più spiccata

differenziazione. Molto schematicamente, il processo può essere ulteriormente suddiviso in

formazione di cellule staminali linfoidi e di cellule staminali mieloidi che andranno incontro ad

ulteriore differenziazione in cellule staminali committed, destinate cioè a produrre eritrociti, leucociti

o piastrine. I fattori che dirigono la moltiplicazione e la differenziazione delle cellule staminali sono

molteplici: ormoni, diversi fattori di crescita emopoietici e un insieme di interleuchine.

Eritrociti ed emopoiesi

Gli eritrociti maturi sono cellule anucleate a forma di disco biconcavo con un’area depressa centrale,

hanno un diametro medio di circa 8 um e uno spessore medio di 2 um. Sono cellule estremamente

deformabili, il che permette loro di attraversare la microcircolazione senza danni.

Eritropoiesi significa produzione di globuli rossi e si verifica in isolotti al di fuori dei sinusoidi del

midollo osseo; è un processo quantitativamente molto importante per l’organismo dato che ogni

giorno deve venire sostituita una quantità di eritrociti pari a circa della massa circolante. I globuli

rossi, infatti, hanno una vita media limitata a 100-120 giorni. Gli eritrociti devono penetrare nei

sinusoidi del midollo osseo tramite piccole fenestrature presenti nella membrana basale tra le cellule

endoteliali. L’eritropoietina viene sintetizzata e secreta principalmente dal rene, mentre solo una

piccola quantità è prodotta dagli epatociti. L’EP ha un’emivita in circolo di 6-9 ore ed agisce legandosi

ai recettori delle cellule progenitrici mieloidi commi-ted della serie che maturano in CFU-E, quindi

in proeritroblasti e infine in normoblasti, reticolociti ed eritrociti maturi. La stimolazione con EP

determina nel giro di 1-2 settimane un aumento della produzione degli eritrociti di 4-5 volte, ma solo

a condizione di un’adeguata disponibilità di nutrienti e in particolare di ferro.

Principali tecniche diagnostiche dell’apparato in esame

Esame emocromocitometrico

L’esame emocromocitometrico fornisce informazioni circa il numero di cellule presenti nel sangue,

la quantità di emoglobina e l’ematocrito, e permette di calcolare gli indici eritrocitari. La preparazione

di uno striscio di sangue periferico permette inoltre di valutare eventuali anomalie morfologiche dei

globuli rossi.

Emoglobina ed ematocrito

La concentrazione dell’emoglobina, 13-18 g/dL uomo adulto; 11-16 g/dL donna adulta, dipende

soprattutto dal numero degli eritrociti. L’ematocrito, 42-52% maschio adulto; 37-48% femmina

adulta, rappresenta il volume occupato dagli eritrociti rispetto a quello del sangue intero; si calcola

come rapporto tra sangue intero e volume della massa eritrocitaria espresso in percentuale. Le

variabili che alterano gli intervalli di riferimento per l’Hb e l’Hct sono l’età, il sesso, il luogo di

residenza, uso di tabacco e lo stato gravidico. La produzione di Hb nel normoblasto dipende dalla

sintesi di protoporfirina nei mitocondri, dalla disponibilità di eritropoietina e di materiali di partenza

come ferro, vitamina B , acido folico e aminoacidi.

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Anemie

Anemia significa una diminuzione della concentrazione di Hb o dell’Hct ed è presente anche una

riduzione del numero di eritrociti circolanti. È un segno di una malattia piuttosto che una diagnosi

specifica. In generale un’Hb <13,5 g/dL in un uomo adulto o < 12,5 g/dL in una donna adulta viene

considerata anemia.

Nell’anemia la saturazione di O dell’Hb e la pressione parziale dell’ossigeno nel sangue arterioso

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sono normali, poiché gli scambi di ossigeno nei polmoni sono normali; tuttavia, il contenuto di

ossigeno è minore a causa della riduzione della concentrazione dell’Hb. La situazione anemica,

definita sulla base dell’ematocrito e della concentrazione di emoglobina, non sempre si traduce in una

riduzione del trasporto eritrocitario di ossigeno ai tessuti e quindi nella sintomatologia dell’anemia.

Classificazione delle anemie

La classificazione delle anemie si basa sull’MCV o sulla causa patogenetica. La prima classificazione

suddivide le anemie in normocitiche, microcitiche e macrocitiche. Alcune delle anemie microcitiche,

in particolare l’anemia da carenza di ferro e l’anemia delle malattie croniche, possono anche essere

di tipo normocitico. La perdita di sangue globalmente è la più comune causa di anemia normocitica.

Le anemie emolitiche sono suddivise sulla base del fatto che il difetto è di tipo intrinseco o di tipo

estrinseco. Nei difetti intrinseci sono spesso presenti cellule con alterazioni morfologiche specifiche.

Anemie microcitiche e ipocromiche

La sintesi dell’emoglobina richiede un adeguato apporto di ferro, normali vie metaboliche implicate

nella sintesi del gruppo eme e la presenza di catene globiniche quali e quantitavamente normali.

Qualsiasi alterazione di uno di questi tre parametri causa una ridotta sintesi di Hb e anemia

ipocromica, spesso microcitica. Le anemie ipocromiche consistono nell’anemia da carenza di ferro,

nell’anemia da malattie croniche, nell’anemia sideroblastica e nella talassemia.

Anemie da carenza di ferro

Il ferro è un oligoelemento essenziale per l’organismo, ma può causare notevoli danni quando si

accumula in eccesso. Il suo bilancio metabolico, quindi, viene attentamente controllato

dall’organismo che si trova in delicato equilibrio tra la necessità di accumulare sufficienti quantità di

ferro per garantire un’adeguata eritropoiesi e quella di non accumularne quantità pericolose. Il

meccanismo di controllo delle quantità di Fe nell’organismo consiste nel limitarne l’assorbimento. In

condizioni normali l’assorbimento di ferro è pari a circa il 10% del ferro presente nel cibo, ne viene

quindi assorbito circa 1 mg/die e ciò si verifica a livello del duodeno e della porzione prossimale del

digiuno. L’assorbimento del ferro aumenta quando diminuisce il contenuto totale di ferro corporeo,

ma anche quando l’attività eritropoietica aumenta. In un uomo adulto la quantità di ferro necessaria

per mantenere il bilancio in equilibrio è di circa 1 mg, nella donna nel periodo fertile di circa 1,4 mg.

La maggior richiesta di ferro, spesso superiore alle quantità assorbibili dalla dieta, spiega perché nella

donna le riserve di ferro sono più modeste di quelle maschili e il bilancio del ferro è più

frequentemente compromesso. Il ferro è assorbibile solo nella forma ferrosa, per cui la forma ferrica

deve venire ridotta da una ferro-riduttasi presente nell’orletto a spazzola della cellula intestinale.

Un’adeguata acidità del succo gastrico è quindi necessaria perché questi processi procedano

normalmente e il ferro si renda disponibile per la riduzione e l’assorbimento.

Il ferro ferroso presente nelle cellule intestinali viene in parte legato alla ferritina e in parte esportato

attraverso la membrana basolaterale degli enterociti dalla ferroportina, un trasportatore

transmembrana di ferro presente anche nei macrofagi e in altre cellule. Il ferro ferroso viene quindi

riossidato da una ferro-ossidasi localizzata a livello della membrana a ferro ferrico prima di legarsi

alla transferrina per essere trasportato in circolo.

Il ferro viene eliminato dall’organismo unicamente tramite la perdita di cellule contenenti ferro. Il

ferro perso tramite queste vie è circa 1 mg al giorno. Nella donna, però, a causa delle perdite mestruali,

che possono essere particolarmente abbondanti, e dell’aumentato fabbisogno di ferro nel periodo

gravidico, il bilancio del ferro è in equilibrio molto instabile, tanto che le riserve di ferro sono minori

e in circa un terzo dei soggetti addirittura assenti. Questo spiega perché le anemie da carenza di ferro

sono molto più frequenti nel sesso femminile. Nella diagnosi e nella valutazione delle anemie

ipocromiche è importante considerare il ferro circolante. La concentrazione di ferro circolante

corrisponde alla quantità di ferro che circola legata alla transferrina. La quantità totale di transferrina

viene valutata nel plasma in modo indiretto valutando la TIBC. Le anemie da carenza di ferro si

verificano quando la velocità di perdita o di utilizzazione del ferro supera la velocità di assimilazione

dello stesso.

Il progressivo sviluppo di un’anemia sideropenica si evolve nelle seguenti fasi: inizialmente si

verifica una progressiva deplezione delle riserve di Fe; segue una fase di eritropoiesi in carenza di Fe

in cui le riserve midollari di ferro sono esaurite, co