Patologia generale e fondamenti di fisiopatologia - parte 4

quali si mette a rischio la salute della donna e si crea un danno anche al neonato. Con questo abbiamo

terminato la parte riguardante l' infiammazione cronica e il riparo.

Adesso che abbiamo completato la parte riguardante il reparto delle ferite possiamo riprendere un

argomento che abbiamo lasciato in sospeso volutamente per evitare che vi creasse problemi o confusione

nel momento dello studio. Come ricorderete noi abbiamo affrontato il tema dell’ emostasi e abbiamo

parlato di emostasi primaria di emostasi secondaria e abbiamo affrontato nello specifico l’emostasi

secondaria e in particolare i problemi legati ad un deficit di tipo emostatico che portava al rischio di

sanguinamento, abbiamo parlato delle forme ereditarie o acquisite si chiamano emofilia e in particolare

abbiamo parlato dell' emofilia di tipo A legata deficit di attività o di sintesi del fattore ottavo o emofilia B

riguardante deficit di attività o di funzione del fattore nono, poi abbiamo parlato anche dell'opposto quindi

emofilia da una parte rischio di sanguinamento, trombofilia dall'altra rischio di trombosi anche spontanea e

parlando del rischio di trombosi spontanea abbiamo citato la triade di Virchow, quindi questo patologo del

secolo scorso che descrisse i tre fattori principali che possono concorrere a determinare una trombosi in

particolare a livello venoso e abbiamo

parlato di flusso sanguigno quindi un

rallentamento del flusso sanguigno

favorirà la trombosi, un'alterazione del

vaso quindi dell'endotelio e delle sue

funzioni anticoagulanti favorirà lo stesso

la trombosi e infine abbiamo parlato di

alterazione dei fattori della

coagulazione. Questa triade è sempre da

tenere ben presente perché è la perdita

o l'alterazione di ciascuno o di solo uno

di questi fattori mette a rischio il

paziente per trombosi badate non è una

certezza è un rischio ed è un rischio che

però non bisogna correre. Quindi per cui

per evitare questo tipo di questo rischio

per esempio il paziente che ha una

risposta una reazione infiammatoria

sistemica importante e che deve restare a letto immobile farà una profilassi della trombosi venosa

profonda utilizzando eparine o anticoagulanti orali perché questo?

Abbiamo visto che il processo infiammatorio determina una iperattivazione della cascata coagulativa quindi

già un fattore della triade di Virchow risulta alterato il secondo fattore alterato quale sarà? Jlenia dice:

disfunzioni endoteliali. Queste potrebbero esserci conseguenti al processo infiammatorio ma la cosa più

importante è che il soggetto è allettato quindi è immobile e si riduce il flusso venoso di ritorno dagli arti

inferiori quindi all'accelerazione del processo emostatico si associa la stasi quindi se un fattore di rischio

era già importante aggiungerne un secondo vi impone l'introduzione di una profilassi della trombosi venosa

profonda quindi queste cose le abbiamo già viste. oggi che cosa aggiungiamo? oggi parliamo dell' emostasi

primaria è chiaramente più semplice rispetto all’emostasi secondaria ma per esperienza ho visto che gli

studenti spesso confondono i due processi e quindi ho deciso di tenerli ben separati anche a lezione.

Voglio farvi vedere un paio di diapositive giusto per ricordarvi la triade di Virchow che è diciamo la

descrizione di quei tre fattori che maggiormente contribuiscono alla genesi della trombosi venosa

spontanea e ciò che disse appunto questo patologo già nel 1845 come leggete qui che la trombosi venosa

attribuibile presenza di tre eventi:

1) riduzione del flusso di sangue e noi lo traduciamo in stasi

2) alterazione della parete del vaso sanguigno e noi lo traduciamo con disfunzione endoteliale

3) e ipercoagulabilità e quindi noi lo traduciamo con l'accelerazione della velocità di trasformazione del

fibrinogeno in fibrina a prescindere dal fatto che questa ipercoagulabilità sia congenita per alterazione

dei geni che codificano per i fattori della coagulazione oppure acquisita in seguito per esempio a

mediatori dell'infiammazione acuta. Questa

triade descrive appunto i fattori che più

frequentemente sono implicati nella trombosi

venosa profonda.

La trombosi venosa profonda che è quel processo che porta alla formazione di un trombo sia per

aggregazione piastrinica sia per formazione di una maglia, una rete di fibrina che interessa le vene profonde

degli arti inferiori e questo trombo si localizza a valle delle valvole che evitano il reflusso del sangue verso il

basso. Come avevamo già detto parlando dell’embolia, porzioni di questo trombo si possono staccare e

causare embolizzazione.

Quindi abbiamo visto l' emostasi in particolare i disturbi dell’emostasi secondaria e oggi vediamo quelli

dell' emostasi primaria e come per l’emostasi secondaria partiamo dalle manifestazioni cliniche per poi

andare a vedere come mai si determinano queste manifestazioni, quali sono i meccanismi patogenetici.

L’emostasi primaria è sicuramente più semplice da capire rispetto all’ emostasi secondaria ma è altrettanto

importante, non solo ci sono dei diversi punti di contatto che potrebbero portarvi a confondere i due

processi quindi quando li studierete separateli bene, mi raccomando, ve lo dico perché per esperienza

perché spesso gli studenti si confondono. Come dicevamo noi iniziamo dalle manifestazioni cliniche anche

perché maggiormente cattura solitamente l'attenzione e ovviamente i difetti dell'emostasi primaria

saranno sanguinamenti cutanei mucosi così come nell’emostasi secondaria. Però qui il sanguinamento

tipico ha delle caratteristiche diverse, infatti tipico dell’alterazione dell’ emostasi primaria è l’epistassi

quindi il sanguinamento nasale così come anche il sanguinamento gengivale. Per queste due manifestazioni

però emorragiche bisogna subito chiarire che devono avvenire in assenza di un traumatismo efficace. Se

voi soffrite di una a rinite cronica, una rinite allergica o avete in corso una rinite virale, non potete tirare in

ballo l’epistassi, se avete il muco leggermente striato di sangue, non è questo l’epistassi è un

sanguinamento profuso che può richiedere intervento medico e deve avvenire senza una causa apparente

di tipo traumatico, infettivo e senza alterazioni della vascolarizzazione della mucosa, infatti soprattutto nel

soggetto allergico nelle riniti croniche si possono creare delle dilatazioni dei piccoli vasi della mucosa

nasale, sono delle varicosità come se fossero le varici degli arti inferiori però nella mucosa, nello spessore

della mucosa nasale. Queste varicosità possono infiammarsi, possono rompersi e dare un sanguinamento

copioso, profuso ma lì non è colpa delle piastrine tutt'al più se uno ha un problema emostatico quel

sanguinamento sarà difficilmente controllabile durerà di più ma l'alterazione dell' emostasi non è la causa

primitiva, stessa cosa per il sanguinamento gengivale. Il sanguinamento gengivale traumatico quindi

durante lo spazzolamento dei denti e delle gengive non è un problema causato da un deficit dell' emostasi

primaria. La causa più importante del sanguinamento gengivale è la paradontite, un’infiammazione

gengivale che solitamente parte dalle tasche gengivali, che sono quei recessi, quegli spazi normalmente

virtuali ma che possono essere scollati dalla presenza di placca e tartaro, quegli spazi che si trovano tra il

dente e la superficie dentale della gengiva. Se queste tasche si infiammano per presenza di residui

alimentari o di placca e tartaro, si attiva

un processo infiammatorio acuto che

porterà a vasodilatazione aumento di

permeabilità quindi quella gengiva e iper

vascolarizzata e più facilmente potrà

quindi sanguinare per un trauma di

piccola entità come quello causato dallo

spazzolamento. Quindi attenzione il

sanguinamento gengivale deve essere

spontaneo o per traumi inefficaci.

Tipicamente il soggetto può riferire

spaventato: ah guardi stavo mangiando una fetta biscottata a un certo punto mi son trovato la bocca piena

di sangue, quello è un sanguinamento per trauma inefficace e ovviamente è frequente nei difetti

dell'emostasi primaria. Poi abbiamo molto diciamo indicative, come difetto dell’emostasi primaria le

petecchie quindi piccole emorragie capillari, qui le vedete nella figura A questa è una caviglia, un piede

vedete è tempestata la cute di queste piccole macchioline rosse. Perchè le petecchie sono così diciamo

caratteristiche del difetto dell' emostasi primaria? perché sono piccolissime emorragie tipiche del normale

micro traumatismo capillare che solitamente viene subito bloccato dall’ attivazione di piastrine e in questo

caso invece non si ha questo effetto, però non si ha lo spandimento emorragico tipico dell’emostasi

secondaria perché l’emostasi secondaria può comunque intervenire a limitare il sanguinamento e infatti

anche l'altra manifestazione l' ecchimosi in presenza di una alterazione dell'emostasi primaria è un

sanguinamento sempre di entità più limitato, di dimensioni più limitate, rispetto a quello che si osserva nei

difetti dell’emostasi secondaria.

Vediamo adesso dal punto di vista laboratoristico che cosa possiamo fare, come possiamo esplorare la

funzione emostatica primaria. Ve lo faccio proponendo di questa diapositiva che solitamente propongo

anche quando si fa la parte dell'infiammazione acuta. Per quanto riguarda lo studio laboratoristico

dell’emostasi primaria la fase vasale, quella della vasocostrizione transitoria, la scartiamo perché non esiste

nessuna possibilità di analisi laboratoristica invece la fase piastrinica la possiamo studiare, possiamo

studiare l'alterazione della funzione perché un problema di tipo emorragico può essere dato o da una

ridotta funzione delle piastrine o da un ridotto numero di piastrine e la prima cosa che dobbiamo esplorare

l'alterata funzione e questo lo possiamo fare o mediante un test di aggregazione piastrinica o mediante il

tempo di sanguinamento. Il test del tempo di sanguinamento qui lo cito ma ve lo potete anche dimenticare

perché non è più in uso e soprattutto sicuramente non è un test che si può fare nelle farmacie. Il test di

aggregazione piastrinica invece è molto più semplice, prevede un piccolo prelievo di sangue con

separazione dei piastrine che vengono fatte aggregare aggiungendo diverse sostanze che attivano

l'aggregazione piastrinica attraverso le diverse vie di aggregazione che potranno essere ad esempio la via

mediata dall’ADP, dalla trombina per esempio dal trombossano etc. Perchè è importante che voi sappiate

che il difetto dell’emostasi può essere da alterazione della funzione? perché è la causa, l'alterazione della

funzione più importante, più frequente di scarsa efficienza dell' emostasi primaria. E qual'è la causa

principale di difetto dell' emostasi primaria per alterata funzione piastrinica ? Allora stiamo parlando delle

alterazione della funzione tra cui le piastrinopatie rientrano diciamo in questa categoria e le piastrinopatie

possono essere congenite o acquisite. Di quali stiamo parlando? Stiamo parlando delle piastrinopatie da

uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, vi ricordate in che modo alterano la funzione delle piastrine

gli antinfiammatori non steroidei e anche ovviamente quelli steroidei ma soprattutto i non steroidei?

Mediante inibizione della via biosintetica delle prostaglandine trombossani e il trombossano A2 è un

mediatore dell'aggregazione piastrinica quindi quando un soggetto viene da voi e vi dice: dottore o

dottoressa guardi e da qualche giorno che mi stanno comparendo queste macchie nelle mani e voi vedete

che dall'aspetto sono delle piccole ecchimosi, la prima domanda che dovete fare prima ancora di dare

consiglio è quella, che farmaci sta assumendo.

Dopo che vi avrà detto quali farmaci sta

assumendo fate voi delle domande specifiche

perché alcuni farmaci non vengono considerati

tali dal paziente, ci sono anziani che fanno uso

e abuso per esempio di aspirina e se voi

chiedete quali farmaci sta prendendo vi diranno

una sfilza di farmaci antipertensivi, per il

Parkinson insomma altre mille cose e magari

non vi citano l'aspirina e la prendono tutti i

giorni perché hanno sentito alla televisione che

fa bene oppure perché una volta me l'aveva

prescritta il medico non mi aveva detto se

dovevo interromperla eccetera eccetera.

Quindi mi raccomando esplorate bene la

situazione perché se volete fare una cosa

veloce potete semplicemente se riconoscete

che è una manifestazione ecchimotica potreste

dire, vada dal suo medico e ve ne liberate, ma

da soddisfazione fare così la vostra

professione? cercate di raccogliere tutte le informazioni possibile che possano aiutarvi a indirizzare meglio

il paziente e a dargli un suggerimento, a ridurre la sua ansia oppure a dirgli di fare un consulto rapido.

Quindi ricordate il quadro al paziente un paziente un comunque una persona si rivolge a voi chiedendovi un

consiglio per una manifestazione emorragica le domande importanti sono sempre quelle, che farmaci

prende, interrogarlo sui singoli farmaci soprattutto antinfiammatori e chiedere se è la prima volta che si

presenta il problema o se già in passato aveva manifestato alterazioni di questo tipo.

Detto questo una volta esplorata la funzione delle piastrine non resta che esplorare l'altro aspetto, il

numero delle piastrine perché anche una riduzione del numero delle piastrine si associa ovviamente con un

disturbo di tipo emorragico e il numero delle piastrine normalmente variano dai 120.000 alle 400.000 su

microlitro e questo lo dovete conoscere e lo faremo bene facendo la fisiopatologia del sangue. Lo dovete

conoscere bene perché molte farmacie tra i servizi sanitari, offrono anche la lettura dell' emocromo e e la

lettura dell’emocromo o esame emocromocitometrico è un esame automatico che determina il numero

delle piastrine, il numero dei globuli Rossi, il numero dei globuli bianchi e il contenuto di emoglobina quindi

dovete conoscere gli intervalli di riferimento. Se la conta piastrinica dovesse risultare alterata, la conta

automatica prima la si dovrà ripetere e confermare, se confermata bisogna inviare il paziente dal medico

che prescriverà una visita ematologica nel corso della quale le piastrine verranno contate al microscopio

per escludere possibili errori della conta automatica.

DOMANDA di Ilenia: per quale motivo quando si dona il sangue dopo 12-14 min dicono che non verranno

più contate le piastrine. Allora le piastrine durante una donazione del sangue possono avere un diverso

destino possono venire eliminate perché ciò che viene recuperato sono soltanto i globuli Rossi che

vengono lavati e concentrati sino ad ottenere una pappa di globuli Rossi che può essere infusa nel ricevente

oppure le piastrine possono venire separate e conservate in modo specifico se il soggetto è un donatore di

piastrine. Per quanto riguarda il dosaggio delle piastrine a cui fa a riferimento Ilenia, le piastrine non

vengono dosate sulla donazione, ma vengono dosate sul prelievo iniziale che si fa prima della donazione nel

quale si determina numero dei globuli Rossi, concentrazione di emoglobina, di globuli bianchi e di piastrine

perché se i parametri non rientrano nel range di normalità il donatore viene scartato. Dopo 12-14 min

dall'inizio della donazione la conta delle piastrine diventa inattendibile, inattendibile perché si può andare

incontro a fenomeni di pseudo aggregazioni in vitro che modificano la conta piastrinica. Questa alterazione

può avvenire anche quando le piastrine vengono valutate nell' esame mocromocitometrico ed è una

frequente causa di pseudo piastrinopenia come vedete indicato al punto uno qui della diapositiva. Una

riduzione significativa delle piastrine, quindi sotto le 100.000 in assenza di una manifestazione emorragica

può essere causato una pseudo piastrinopenia quindi è una pseudo aggregazione delle piastrine che

avviene solo in vitro ed è favorita dall' anticoagulante che c'è nelle provette che è lo stesso che c'è nelle

sacche che vengono riempite col sangue del donatore quindi pseudo piastrinopenia da EDTA. Però il

risultato della conta piastrinica in presenza invece di una emorragia può essere apparentemente

confondente perché potete trovare anche una conta piastrinica normale o aumentata. Se la conta

piastrinica è aumentata allora bisogna, tornare al punto precedenti non è una piastrinopenia la causa del

sanguinamento ma una piastrinopatia. Vorrei soffermarmi un attimo sulla

piastrinopenia da EDTA perché in realtà

non è una piastrinopenia vera è una

pseudopiastrinopenia ed è indotta dall’

EDTA quindi può avvenire soltanto dentro

la provetta. Perchè lo trattiamo? perché è

frequente e interessa l'1% della

popolazione generale quindi vi capiterà

prima o poi qualcuno che verrà da voi a

chiedervi consiglio perché ha fatto

l'emocromo in farmacia ed è risultato

diverso rispetto a quello che ha fatto in un

laboratorio d'analisi e vi chiederà per quale

motivo è differente e la causa può essere il

differente anticoagulante se utilizzate

come anticoagulante il citrato di sodio e

non l’EDTA questo fenomeno non avviene

neanche in vitro.

Ma se invece si dovesse trattare di una piastrinopenia quindi non una pseudopiastrinopenia quand'è che

dobbiamo allarmarci perché il range di riferimento normale per le piastrine è abbastanza ampio da 120.000

a 420.000 su microlitro di sangue e se uno ha 100.