Patologia generale e fondamenti di fisiopatologia - parte 3

PATOLOGIA 24/03/2021

Lezione n. 14

Oggi proseguiremo il nostro discorso partito con il danno e che arriverà fino alla guarigione della ferita o del

danno. Quindi, riassumendo possiamo dire che tutto è iniziato con una noxa, un evento iniziale che ha

causato una lesione, la morte cellulare, danno irreversibile a livello cellulare. Abbiamo quindi una reazione

da parte del tessuto, tessuto che deve essere vascolarizzato e la vascolarizzazione è necessaria affinché si

abbia una corretta attivazione del processo infiammatorio acuto.

Perché accade ciò? Quale è il ruolo dell’infiammazione acuta? Perché è necessario che ci sia una corretta

attivazione del processo infiammatorio acuto?

Eliminare la noxa e soprattutto preparare il tessuto al riparo perché quello che vedremo oggi è che alcuni

mediatori cellulari e umorali dell’infiammazione acuta partecipano anche al riparo delle ferite. Abbiamo poi

visto che qualora il processo infiammatorio acuto non riesca a eliminare la noxa, il processo può virare

verso un altro tipo di processo che si chiama infiammazione cronica.

A cosa porta l’infiammazione cronica? Aumenta il danno d’organo, non più a causa della noxa ma per la

risposta infiammatoria cronica che è mediata da cellule monomorfo nucleate, mononucleate quindi

monocito macrofagi e gli immancabili linfociti.

Adesso vedremo il tema della rigenerazione e del riparo, che sono delle risposte che mette in atto il nostro

organismo o meglio, il

tessuto dove sta

avvenendo o è avvenuto

il danno, che deve

portare al ripristino di

funzioni e struttura

dell’organo leso.

La definizione più

semplice di riparo è

riposta o azione

intrapreso a livello

dell’organo o del

tessuto, volta al

recupero di struttura e

funzione. Badate bene

che sono entrambe le

cose (struttura e

funzione) perché voi

potreste avere un

ripristino della struttura della morfologia senza avere un completo ripristino della funzione, oppure

potreste avere un ripristino della funzione senza ricostruire la morfologia. Se questa è la definizione, è

chiaro che una ricostituzione perfetta di forma e funzione è un evento abbastanza raro nel riparo perché se

non a livello macroscopico, a livello microscopico sono spesso evidenziabili gli esiti di quel danno.

Noi per semplicità utilizzeremo due esempi del riparo del danno:

1. Uno legato al riparo della ferita cutanea perché è esperienza comune e facile da capire e poi anche

perché saranno tipo di lesioni per le quali più frequentemente vi verrà chiesto un consulto.

2. Per l’esempio di riparo di un organo parenchimatoso potremo fare esempi di rene e fegato e così

avrete un’idea di cosa avvenga.

Studiare il riparo delle ferite è facile se avete fatto bene la parte dell’infiammazione acuta e cronica perché i

mediatori spesso si ripetono, hanno target diversi ma spesso stiamo parlando degli stessi mediatori

cellulari, degli stessi mediatoti umorali (?). Oltretutto, ciò che semplifica non di poco la comprensione e lo

studio dell’argomento è il fatto che nonostante ci siano un elevatissimo numero di agenti lesivi, i

meccanismi di riparo che può mettere in atto un organo o un tessuto sono relativamente pochi.

Sostanzialmente noi li possiamo raggruppare in tre gruppi:

a) Rigenerazione che è quel raro caso in cui la guarigione avviene con recupero totale di funzione e

morfologia.

b) Riparo, avviene nella maggior parte dei casi ed è un meccanismo di guarigione molto efficace, che

prevede il recupero della funzione, anche se non arriverà al 100% sarà un recupero estremamente

efficace, e anche un recupero della morfologia che può variare in base all’entità del danno.

La guarigione per riparo come avviene? Avviene in parte per recupero della componente parenchimale

persa, quindi delle cellule tipiche dell’organo, e in parte per deposizione di materiale collagene che deve

colmare la perdita di sostanza che non è possibile rimpiazzare con le cellule parenchimali. Esempio comune

a tutti è una ferita cutanea, la ferita si ripara ma nella sede in cui è avvenuta può restare una cicatrice

visibile. La formazione della cicatrice significa che c’è stata una perdita di sostanza che non è stato possibile

compensare con la proliferazione delle cellule epiteliali dello strato basale ma è stato necessario deporre

un materiale meno pregiato, il collagene, per colmare quella perdita di sostanza e recuperare la continuità

dell’epitelio perché la funzione da recuperare è la continuità, l’integrità della barriera. Altre funzioni

vengono perse e quindi la restitutio ad integrum non è possibile però è il miglior risultato funzionale che si

possa ottenere. Nel caso di una ferita cutanea guarita con una cicatrice abbastanza importante, come nel caso

delle ustioni, secondo voi quali sono le funzioni che non vengono recuperate?

● Sudorazione perché la cicatrice non ha annessi;

● assenza di peli per assenza di bulbi piliferi;

● caratteristiche meccaniche, una cicatrice per quanto matura e ben consolidata sarà sempre un locus

minori resistentia, sarà sempre meno preformante della cute integra perché la cute per mantenere le

sue funzioni non ha bisogno di essere soltanto il tessuto più resistente che esista ma deve anche avere

caratteristiche di elasticità, deve potersi modificare in base alla direzione dei poteri di trazione. Quindi,

se voi avete una vasta cicatrice o una profonda cicatrice e quella porzione di cute viene sottoposta a

trazione, i vettori di forza si distribuiranno sul margine tra cute integra e cicatrice, che potrà lacerarsi

ma parliamo in traumi estremamente importanti.

● L’aspetto, l’estetica. Una cosa che purtroppo vi dimentica ma non dovete. Una delle funzioni della

cute riportata in tutti i testi dalla medicina interna alla medicina legale, è la funzione estetica, se

c’è una grossa cicatrice in una zona del corpo che viene considerata di pregio estetico ovviamente

quella cicatrice comporterà una percezione di ridotta salute nel soggetto che la possiede. Una

vasta cicatrice sul collo, sulle braccia o sulle gambe o viso, oltre alle altre funzioni che avete

descritto, comporterà anche una riduzione dell’efficienza estetica. A questo magari non ci pensate

perché, giustamente, all’inizio si pensa alle cose più importanti che riguardano più la salute,

caratteriste meccaniche, difesa come barriere che è anche meno efficace, aggiungerei anche la

mancanza di melanina quindi soggetta a danno da radiazioni e poi finisce sempre in un angolino la

funzione estetica. Bisogna mettere al primo posto la salute fisica del soggetto ma non basta perché

non abbiamo davanti un manichino nelle sale per le esercitazioni ma soggetti che sono più

complessi. È altrettanto possibile che mentre lavori venga una persona a chiedervi un consiglio per

lenire il fastidio di una cicatrice in fasi di retrazione ma altrettanto possibile che venga qualcuno

disperato che vorrebbe ridurre il più possibile l’esito antiestetico di una ferita in fase di guarigione.

Questi soggetti vanno trattati con lo stesso impegno perché, fortunatamente, ci sono dei presidi

medici che possono favorire la guarigione della ferita con il minor esito possibile e quindi poi si

appassionerà la farmacista a questo argomento. Ci sono dei corsi indirizzati a farmacisti con

ricercatori del campo, addirittura in passato c’è stato un master sul corretto utilizzo dei presidi per

la medicazione ed il mantenimento delle ferite, quindi se un o si appassiona c’è tanto da

approfondire. Adesso, l’importante è che non vi dimentichiate che esiste anche questo problema.

● Mancanza di melanina

Quindi qui avete un esempio dove avete una guarigione da ferita per riparo con un non completo recupero

né della funzione né della morfologia ma è una guarigione sufficientemente efficiente e buona. Badate

questo, soprattutto per la morfologia, vale anche per le ferite più piccole perché adesso io vi ho fatto

l’esempio più estremo, una cicatrice da caustico, da ustione (chiaramente cicatrici spesso ipertrofiche) ma

anche la cicatrice da graffio di gatto lascia una cicatrice che si vede bene d’estate quando vi abbronzate,

spesso è una cicatrice lineare infatti sembra fatta da un bisturi per la precisione con cui ci ha sezionato la

cute il felino in questione. Questa non ci crea non nessun pregiudizio funzionale ma se noi la osserviamo

con microscopio, vedremo una alterazione delle papille termiche, una modificazione dell’organizzazione

della cute che sono esito di quel trauma; noi diremo guarito perfettamente ma per la patologia generale

noi diremo che è guarito con esito.

Passiamo ad un organo interno, parliamo del fegato. Cosa ci insegnò lo sfortunato Prometeo? Utilizzò se

stesso come esperimento vivente ci dimostrò che il fegato è in grado di rigenerare. Io resto ancora stupito

di questa intuizione perché evidentemente qualcosa la devono aver osservata prima di raccontare questa

storia mitologica. Comunque, è vero il fegato rigenera e comunemente si dice così ma è un termine

utilizzato in maniera impropria. Quello che noi chiamiamo comunemente rigenerazione è in realtà è un

riparo o una iperplasia compensatoria.

Cosa è una iperplasia? È l’aumento del numero di cellule di un organo in seguito ad uno stimolo che ne

richiede l’aumento della funzione. E come si traduce questo? Che al povero Prometeo ricresceva il fegato e

noi immaginiamo che se il volatile gli dilaniava il lobo sinistro, ricresceva il lobo sinistro ma nella realtà dei

fatti non succede così. Se noi chirurgicamente, come succede in alcune patologie del fegato o come

succede durante una resezione, asportiamo il lobo sinistro del fegato, il fegato rigenera e nell’arco di poche

settimane ricostituisce la massa iniziale ma non perché è ricresciuto il lobo sinistro ma solo perché il destro

è aumentato di dimensioni fino a ricostituire da solo l’intera massa epatica. La funzione del fegato è

perfetta, nessun test riuscirà a mettere in evidenza una differenza di performance del fegato riparato

rispetto a quello originale ma se noi facciamo una laparoscopia o asportiamo quel fegato, vediamo

chiaramente che morfologicamente manca del lobo sinistro. La vera rigenerazione non è quella del fegato

ma quella della lucertola alla quale ricresce la coda, non ricresce il tessuto ma ricresce una struttura

costituita da più tessuti, o anche la salamandra, infatti se questa perde una zampa non diventano più grandi

le altre tre zampe ma ricrescerà la zampa mancante. Io penso che voi possiate utilizzare il termine

rigenerazione anche per organi come il fegato perché ormai è la terminologia più diffusa ma l’importante è

che voi conosciate il significato di quello