Patologia esofago

Tale classificazione considera variabili qualitative e variabili quantitative. Le prime non sono graduabili e

sono rappresentate dalla presenza di granulomi, eosinofili e depositi di materiale esogeno. Le seconde,

invece, vengono graduate (grading della severità istologica) con un punteggio da 0 (normale) a 3 (severo) e

sono esemplificate da:

▪ 3

La colonizzazione da parte di H. Pylori ;

▪ La ricchezza dell’infiltrato mononucleato (infiltrato flogistico cronico);

▪ La ricchezza dell’infiltrato granulocitario neutrofilo (attività);

▪ 4

L’entità dell’atrofia ghiandolare ;

▪ La presenza di metaplasia intestinale (o enteroide), la quale può essere completa o incompleta.

La metaplasia intestinale completa (o di tipo I o del piccolo intestino) è caratterizzata dalla

formazione di cellule caliciformi assorbenti (corrispondenti agli enterociti), dotate di microvilli che

formano un “orletto a spazzola” sulla superficie luminale, e di cellule di Paneth, che appaiono

intensamente eosinofile. Inoltre, si riscontra la produzione di sialomucine (basiche).

La metaplasia intestinale incompleta (o di tipo II o del grosso intestino) è caratterizzata dalla

1. L’H. Pylori possiede un particolare tropismo per l’epitelio gastrico e per aree di metaplasia gastrica al di fuori dello

stomaco. La sua presenza determina l’insorgenza di un’importante risposta infiammatoria e immunitaria, che si

interrompe solo dopo l’eradicazione del batterio.

Anche se l’infezione può rimanere asintomatica per tutta la vita, in tutti gli individui infetti è presente una gastrite

istologicamente documentabile, che inizialmente coinvolge l’antro e, in seguito, si estende prossimalmente in

direzione del corpo.

Circa un quinto dei pazienti sviluppa, prima dei 50 anni, un’ulcera duodenale; più tardivamente, l’infezione può

associarsi a ulcera gastrica e in rari casi (1-3%), soprattutto quando la gastrite ha una localizzazione multifocale (corpo

e antro), può evolvere in adenocarcinoma gastrico o in linfoma gastrico (Mucosa Associated Lymphoid Tissue, MALT).

2. La classificazione di Sydney-Houston prevede un campionamento in 5 punti, ovvero: due punti a livello della

mucosa ossintica di corpo e fondo; due punti a livello della mucosa antrale; un punto (il più importante) a livello del

cosiddetto anulus (zona di passaggio dalla mucosa ossintica a quella antrale, in cui vi è la presenza di una mucosa

intermedia caratterizzata da cripte più alte di quelle antrali, ma più basse di quelle ossintiche), il quale costituisce la

sede di insorgenza di un numero considerevole di carcinomi gastrici.

Ciascun punto dovrebbe essere biopticato mediante tre prelievi, per un totale di 15 prelievi bioptici.

3. La colorazione di Giemsa consente di evidenziare in blu l’H.P. a livello della superficie epiteliale; ancor più utile è

l’impregnazione argentica di Warthin-Starry.

4. Una qualsiasi forma di gastrite, alla lunga, può portare ad atrofia. 5

formazione di cellule caliciformi e dalla persistenza di cellule colonnari gastriche di tipo foveolare .

Inoltre, si riscontra la produzione mucine neutre o di solfomucine (acide).

La metaplasia enteroide incompleta, essendo meno differenziata, procede più facilmente verso la

displasia ed è associata ad un maggiore rischio di carcinoma gastrico di tipo intestinale.

- La gastrite cronica da H.P. possiede le seguenti caratteristiche:

o Localizzazione primariamente nell’antro;

o Infiltrato flogistico ricco di neutrofili e plasmacellule sotto-epiteliali;

o Prominente iperplasia linfoide, con presenza di follicoli linfoidi all’interno della mucosa;

o Normale o diminuita produzione di gastrina;

o Presenza di anticorpi anti-H.P. nel siero;

o Possibile formazione di ascessi criptici (come nelle IBD) e/o di erosioni;

o Rischio aumentato di circa sei volte di insorgenza di un adenocarcinoma gastrico non cardiale o di

un linfoma a cellule B (MALT);

o Associazione con basso livello socio-economico e povertà.

- La gastrite cronica atrofica autoimmune possiede le seguenti caratteristiche:

• Localizzazione primariamente nel corpo e nel fondo. La mucosa ossintica va così incontro ad atrofia

(metaplasia pseudo-pilorica, in quanto finisce per somigliare alla mucosa antrale);

• Infiltrato flogistico ricco di linfociti e macrofagi;

• Presenza di anticorpi anti-cellule parietali nel siero;

• Ipocloridria, causata dalla distruzione delle cellule parietali, a cui conseguono iper-gastrinemia e

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iperplasia neuro-endocrina (con rischio di insorgenza di un tumore neuro-endocrino, o NET) ;

• Possibile presenza di metaplasia intestinale completa;

• Sviluppo di anemia perniciosa, dovuta da una mancata produzione di fattore intrinseco che porta

alla carenza di vitamina B ;

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• Rischio aumentato di insorgenza di un adenocarcinoma gastrico;

• Possibile associazione con altre malattie autoimmuni, come la tiroidite di Hashimoto, il morbo di

Graves e il diabete mellito.

5. La metaplasia enteroide incompleta può essere ben evidenziata mediante una colorazione Alcian-PAS; in

particolare, l’Alcian colora le mucine intestinali in blu (rendendo evidenti le cellule caliciformi), mentre il PAS colora le

mucine gastriche in rosso.

6. La gastrina prodotta dalle cellule G stimola la produzione di istamina da parte delle cellule enterocromaffini (ECL) e,

inoltre, ha un effetto trofico sulle stesse ECL. L’eccessiva secrezione di gastrina pertanto determina una forte

proliferazione delle ECL, che si traduce in una iperplasia neuro-endocrina. Quest’ultima, in particolare, è definita

come la presenza lungo il bordo ghiandolare di 5+ ECL consecutive o di noduli di ECL che non superino i 150 µm di

dimensione massima (tra 150-500 µm si tratta, infatti, di una lesione neuro-endocrina pre-neoplastica, mentre > 500

µm indica un vero e proprio NET).

7. I NET, dal punto di vista immunoistochimico, presentano una positività sia per marcatori epiteliali, come le

citocheratine (CK), sia per marcatori neuro-endocrini, come la cromogranina A e la sinaptofisina.

- La gastrite cronica atrofica multifocale è la più frequente forma di gastrite atrofica e una delle cause più

comuni dell’uso cronico di PPI. È una patologia tipica dell’anziano, si localizza inizialmente a livello

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angolare-antrale , per poi coinvolgere successivamente il corpo e il fondo, e si può associare alla presenza

di metaplasia enteroide completa o incompleta.

- La gastrite cronica da irritazione chimica (o gastrite reattiva) è causata soprattutto da FANS o da reflusso

biliare cronico.

Questa gastropatia è caratterizzata da flogosi minima o assente, iperplasia e tortuosità foveolare, con

perdita di mucina citoplasmatica, e iperplasia della muscolaris mucosae, con irraggiamento di fascetti

muscolari nella lamina propria.

- La gastrite cronica da omeprazolo (PPI) è caratterizzata da cellule parietali che sporgono nel lume

ghiandolare (aspetto “hobnail”) e dotate di citoplasma chiarificato e globalmente di un aspetto simil-

apocrino.

- La gastrite cronica linfocitica rappresenta, in realtà, più un pattern di infiammazione che una forma di

gastrite eziopatogeneticamente univoca, in quanto si può associare a malattie autoimmuni (morbo celiaco,

sarcoidosi, ecc.), all’infezione da H.P. o all’assunzione di farmaci.

Dal punto di vista istologico, si osserva la presenza di linfociti sia nell’epitelio che nella lamina propria.

- La gastrite cronica collagena è caratterizzata dall’ispessimento e dall’irregolarità della membrana basale, a

causa della formazione di bande di collagene (ben visibili con la colorazione tricromica di Masson) che

inglobano capillari, leucociti e fibroblasti.

- La gastrite cronica da terapia radiante è causata dall’irradiazione terapeutica per un’altra neoplasia

(frequentemente addominale, ad es. epatica) ed è caratterizzata da necrosi superficiale, ialinizzazione della

lamina propria, alterazioni epiteliali reattive simil-ischemiche e trombosi vascolare.

- La gastrite cronica da etanolo è caratterizzata da un danno superficiale (punto di contatto diretto con

l’etanolo) della mucosa, in primis a carico della componente foveolare.

È possibile osservare la scomparsa dell’epitelio di superficie e la presenza di edema e congestione

vascolare, con scarso infiltrato infiammatorio.

- La gastrite cronica non-infettiva granulomatosa è secondaria principalmente a morbo di Crohn od a

sarcoidosi. In entrambi i casi, si possono riscontrare (≈ 40% dei casi) la presenza di granulomi giganto-

cellulari nella parete gastrica (nel caso della sarcoidosi sono più tondi e definiti).

- La gastrite cronica eosinofila è idiopatica (50% dei casi) oppure può riscontrarsi nell’ambito di un quadro

sistemico di natura allergica.

- Le gastriti croniche virali sono caratterizzate, dal punto di vista anatomo-patologico, dalla presenza di

quadri morfologici diagnostici. Un esempio è la gastrite da CMV, in cui si può osservare un ingrandimento

nucleare delle cellule stromali, endoteliali e/o epiteliali.

Gastropatie ipertrofiche

- La malattia di Ménétrier, o gastropatia ipertrofica a pliche giganti, è una condizione iper-proliferativa

dello stomaco, causata da un’alterata regolazione del recettore della tirosin-chinasi.

Questa patologia è caratterizzata da iperplasia foveolare massiva (forte espansione delle cellule muco-

8. La proliferazione della mucosa, nel tentativo di rigenerare, può determinare la formazione di polipi iperplastici,

caratterizzati da un abnorme spessore della componente foveolare.

secernenti), perdita delle cripte ossintiche, scarso infiltrato infiammatorio, acloridria, perdita di proteine

attraverso la barriera gastrica (che risulta alterata) e conseguente ipoproteinemia.

L’ispessimento delle pliche del corpo e del fondo gastrico può raggiungere anche qualche centimetro di

spessore e assumere un aspetto simil-polipoide con ulcerazioni superficiali.

La malattia di Ménétrier espone ad un aumentato rischio di carcinoma gastrico.

- La sindrome di Zollinger-Ellison è caratterizzata da una triade costituita da ipersecrezione acida gastrica,

ulcerazioni multiple e tumore delle cellule non-β localizzate nel pancreas o in altri distretti.

La caratteristica più rilevante è il raddoppio dello spessore della mucosa ossintica, dovuto a un aumento

fino a cinque volte nel numero di cellule parietali.

La lesione responsabile di questo quadro è un gastrinoma, ossia un tumore secernente gastrica solitamente

localizzato nel tenue o nel pancreas.

Ulcera peptica

L’ulcera peptica è una lesione della mucosa caratterizzata da