Patologia del puerperio - neonatologia

Patologia del puerperio - Fumagalli

Ipoglicemia neonatale

Definizione

Valore di glucosio sierico inferiore alla normalità esistono diversi

à

approcci per definire quale sia la “normalità”.

Esistono diversi approcci per stabilire la soglia per ipoglicemia:

- Epidemiologico (-2SD)

- Clinico (quando compaiono i sintomi)

- Endocrino-metabolico (quando si aHvano i sistemi ormonali di

contro-regolazione)

- Neurofisiologico (quando si hanno alterazioni)

Le prime 12-24h sono cruciale per l’adaOamento alla vita extrauterina.

Il nadir della glicemia è riscontrabile a 1-2h dalla nascita.

Quali sono i neonaS a rischio di ipoglicemia?

NeonaS:

- Prematuri (< 37 seHmane di EG)

- Grandi per età gestazionale LGA superiore al 90° per il peso

à

- Piccoli per l’età gestazionale SGA inferiore al 10° per il peso

à

- Gemelli discordanS il peso di un gemello è inferiore del 10% rispeOo al gemello di peso

à

superiore

Condizioni materne:

- Figli di madre diabeSca, specialmente se scarsamente controllata (in presenza o meno di

neonato grande per l’età gestazionale con, cioè, peso > 90°)

- Terapia farmacologica materna (es: terbutalina, propanololo, ipoglicemizzanS orali)

Patologie neonatali acquisite in soggeH di peso ed età gestazionale adeguata:

- Condizioni di stress perinatale; grave acidosi o sindrome ipossico-ischemica

- MalaHa emoliSca del neonato (MEN Rh o AB0)

- Stress da freddo

- Policitemia (Hct venoso >70%), iperviscosità

- Eritroblastosi fetale

- Infezione

- Distress respiratorio

MalaHe congenite o segni suggesSvi di patologia congenita:

- Sindrome di Beckwith-Wiedemann

- Microfallo o difeH della linea mediana

- Errori congeniS del metabolismo dei carboidraS: 1

deficit glucosio 6-fosfato

o deficit fruOosio 1,6-bifosfato

o glicogenosi Spo 1

o galaOosemia

o

- Errori congeniS del metabolismo degli acidi grassi

- Errori congeniS del metabolismo degli aminoacidi:

malaHa delle urine a sciroppo d’acero

o acidemia propionica e meSlmalonica

o Srosinosi

o

- EndocrinopaSe:

iperinsulinismo (di varia natura)

o deficit ormone della crescita

o resistenza all’ACTH e insufficienza surrenalica

o ipoSroidismo

o deficit di adrenalina

o deficit di glucagone

o aplasia o ipoplasia dell’ipofisi anteriore

o ipoplasia congenita del nervo oHco

o deficit di ormoni ipotalamici

o

Metodiche d’esame

Analisi di laboratorio:

- Su plasma (almeno 0.5 ml di sangue)

- Valori più bassi se il campione non è analizzato subito

Glucometri (ideaS per pazienS con iperglicemia...):

- Trasportabili, risultaS immediaS, volume minimo di sangue (1 gO)

- Su sangue intero (glicemia <10-15% rispeOo al plasma)

- Necessitano controlli di qualità

Emogasanalizzatori:

- Risultato affidabile anche per bassi livelli di glicemia

- Volume minimo di sangue (2-3 gO)

Eventuali sintomi...aspecifici!

I sintomi neurologici includono:

- Apnea

- Ipotonia

- Ipereccitabilità

- Tremori

- Riflesso di Moro accentuato

- Flaccidità

- Agitazione 2

- Letargia

- Pianto “anormale”

- Problemi di alimentazione

- Convulsioni, coma

Sintomi autonomici includono:

- Pallore

- Sudorazione

- Ipotermia

- Tachipnea (sintomi non prevalenS nel neonato)

Slide da 9 a 12 (leggere e schemaSzzare)

Prevenzione

- Implementare linee guida per traOamento ipoglicemia.

- NeonaS sani: favorire skin-to-skin e prima poppata entro 30’ dalla nascita (mantenimento

temperatura corporea e quindi prevenzione ipoglicemia secondaria a ipotermia).

- NeonaS a rischio: favorire allaOamento fin quando sicuro.

- Colostro favorisce inizio e mantenimento ormoni contro-regolatori al contrario del laOe

formula.

- Ricerca sintomi ipoglicemia nei neonaS a rischio.

Quella traOata fino ad ora è un Spo di ipoglicemia transitoria che è legata proprio alla transizione feto

neonatale che può essere aggravata da faOori di rischio. Questa condizione tende a risolversi nella

prima seHmana di vita dove viene supportato il neonato a mantenere stabili i valori. Dopo questa

seHmana, la regolazione ormonale del neonato diventa sufficiente per garanSre una glicemia

normale.

In una piccola percentuale l’ipoglicemia può conSnuare significa che non è legata ad una fase di

à

adaOamento, ma a una patologia che deve essere diagnosScata.

Quando approfondire

Le categorie di neonaS che richiedono un approfondimento diagnosSco per dirimere possibili cause

ormonali o metaboliche sono:

- NeonaS sani a termine con ipoglicemia sintomaSca o grave.

- Convulsioni ipoglicemiche o alterazione dello stato di coscienza.

- Ipoglicemia persistente (> 48-72 ore) o ricorrente.

- Ipoglicemia necessitante di un apporto di glucosio > 10 mg/kg/min.

- Ipoglicemia in neonaS con difeH della linea mediana, micropene, onfalocele, temperatura

corporea instabile.

L’obieHvo è non indurre delle lesioni cerebrali perché, se l’ipoglicemia dura un periodo

sufficientemente lungo ed è parScolarmente grave quello che determina è un insulto cerebrale. In

condizioni di normo-glicemia il cervello usa come risorsa energeSca il 95% di glucosio del corpo. 3

Metabolismo fisiologico a livello cerebrale

Il glucosio è la principale risorsa energeSca per il cervello (95%

dell’energia deriva dal glucosio), il cervello in un neonato consuma

circa il 30% del glucosio metabolizzato dal fegato.

AspeH biochimici dell’ipoglicemia

La prima conseguenza a livello cerebrale dell’ipoglicemia è l’aumento del flusso cerebrale (a meno

che non sia compromessa l’autoregolazione vascolare cerebrale). In secondo luogo, inizia la

produzione di energia da fonS alternaSve al glucosio (laOato, corpi chetonici, aa).

Quando l’ipoglicemia è severa o sintomaSca in soggeH a basso rischio, deve invece essere sempre

sospeOata una causa metabolica od endocrinologica.

Le categorie di neonaS che richiedono un approfondimento diagnosSco per dirimere possibili cause

ormonali o metaboliche sono:

- NeonaS sani a termine con ipoglicemia sintomaSca o severa.

- Convulsioni ipoglicemiche o alterazione dello stato di coscienza.

- Ipoglicemia persistente (> 48-72 ore) o ricorrente.

- Ipoglicemia necessitante di un rate di glucosio > 10 mg/kg/min.

- Ipoglicemia in neonaS con difeH della linea mediana, micropene, esonfalo, temperatura

corporea instabile.

- Storia familiare posiSva per SIDS, sindrome di Reye o ritardo psicomotorio.

Tra le cause più comuni di ipoglicemia persistente, nel quadro delle malaHe endocrine e metaboliche,

il primo posto è occupato dall’iperinsulinismo (transitorio o persistente), seguito dall’ipopituitarismo

congenito e dai difeH dell’ossidazione degli acidi grassi.

Equilibrio acido-base

L’equilibrio acido-base è un processo deputato alla regolazione della concentrazione idrogenionica

[H+] dell’organismo aOraverso l’azione combinata del polmone e del rene. 4

L’equilibrio acido base permeOe la sopravvivenza del nostro organismo, infaH, quando il corpo esce

dall’omeostasi vuol dire che la sopravvivenza è a rischio e quindi l’organismo stesso meOe in aOo dei

sistemi di compenso, se la situazione peggiora è necessario un intervento esterno.

Il pH deve essere intorno a 7.35-7.45, verso il basso è acidosi, verso l’alto è alcalosi.

Per quanto riguarda il neonato è fondamentale che il campione venga preso sia dall’arteria che dalla

vena funicolare (importante l’arteria).

L’anidride carbonica è fonte di acidità nel sangue, l’altro sistema che regola il pH è il rene che elimina

H+ (acidi) e recupera bicarbonato (HCO3-) che è basico sistema tampone, azione combinata tra

à

polmone e rene.

Regolazione respiratoria

- Interviene rapidamente, da minuS a poche ore e questo incide sul sangue in maniera

repenSna

- Normalmente tuOa la CO2 prodoOa viene eliminata aOraverso i polmoni e quindi la

concentrazione plasmaSca di CO2 viene mantenuta costante grazie alle variazioni dell’aHvità

respiratoria

Regolazione renale

Per mantenere l’equilibrio acido-base i reni devono eliminare con le urini gli ioni H+ in quanStà

equivalente a quella prodoOa e impedire la perdita con le urine di HCO3- riassorbendolo quasi

totalmente.

La funzione renale è un meccanismo di compenso che ci meOe giorni a funzionare.

I meccanismi della fisiologia tubulare sono

complessi, avvengono nel tubulo prossimale à

per ogni ione H+ secreto nel lume viene

riassorbito uno ione HCO3- e viene riassorbito e

passa nel sangue.

Viene eliminato uno ione H+ che si lega a HCO3-

che viene riassorbito. Nell’altra parte si forma

uno ione HCO3- che viene riassorbito nel sangue.

Valori emogas

Il pH cambia dalla nascita rispeOo ai mesi successivi di vita nel neonato l’organismo si sta adaOando

à

alla vita extrauterina, quindi ci sono una serie di organi che non sono ancora maturi (come il rene e il

tubulo renale) che non sono al pieno delle loro funzioni nel regolare l’eliminazione degli ioni H+ e il

riassorbimento dei HCO3- Il risultato è che il pH alla nascita e nei primi giorni è un po’ più acido e

à

poi dopo il primo mese di vita si normalizza a rimane così in tuOe le fasi della vita.

Nel neonato a termine:

- Il pH è considerato normale (7.35-7.45), alla nascita il pH è più acido (7.28-7.36)

< 7.35 è acidosi

o 7.45 è alcalosi

o 5

Il neonato prematuro tende all’acidosi (perché non è in grado di

riassorbire i bicarbonaS):

- La pCO2: viene considerato un valore normale tra i 35-45 mmHg

- HCO3-: 20-21 mmol/L nelle prime epoche di vita il livello di

bicarbonato è più basso, anche questo dipende dall’incapacità

del rene di assorbire correOamente il potassio. Nei primi

momenS della vita extrauterina abbiamo complessivamente un

pH più tendente all’acido a causa di una ridoOa concentrazione

di bicarbonato. Il range di normalità è 23-24mmol/l

- BE: -2 +2 quanStà di mol che mi manca per equilibrare il PH, che si basa sul la concentrazione

del bicarbonato.

- Potassio 3.5-5.5 mEQ/L

à

- Sodio 135-145 mEQ/L

à

- Cloro variabilità maggiore, influenzato dal sodio

à

- LaOato minore di 2

à

- HCt normale fino a 63

à

- Hb superiore a 18

à

- Hbf 34-38%

à

Alterazioni dell’equilibrio acido-base

Nella leOura dell’emogas si parte dal pH che deve stare

tra 7.35 e 7.45, quando si è soOo a 7.35 si è in acidosi

quando è superiore a 7.45 si è in alcalosi.

Dobbiamo domandarci se siano respiratorie o

metaboliche se l’acidosi è respiratorio guardo la Pco2

à

se è metabolica guardo i laOaS.

È fondamentale avere un campione arterioso perché

rifleOe esaOamente gli scambi respiratori (si preleva l’arteria radiale generalmente), in un neonato si

può posizionare il catetere arterioso dall’arteria funicolare. Il prelievo capillare è più simile a quello

arterioso e per renderlo più simile possibile si deve fare in modo che la zona da prelevare sia ben

perfusa. 6

Meccanismi di compenso delle alterazioni dell’equilibrio acido-base:

Acidosi metabolica

1. Aumentata produzione di acidi (acidosi laHca, errori congeniS del metabolismo, scarsa

perfusione dell’organismo)

2. RidoOa escrezione renale di H+ (per patologie renali come l’acidosi tubolare renale e l’IRC)

3. Perdita di bicarbonaS (diarrea, gastroenteriS, acidosi tubolare prossimale)

4. Il pazienta compenserà ipervenSlando (aumento della frequenza respiratoria), l’obieHvo è

cercare di eliminare più CO2 possibile (con questo meccanismo i laOaS rimarranno alS ma

abbassando la CO2 il pH risalirà e l’organismo si compensa, anche se la situazione non è risolta)

Il quadro clinico del paziente presenterà dunque tachipnea e tachicardia che evolve a uno stato

soporoso fino a una riduzione della contraHlità miocardica che può portare a shock.

La terapia è eziologica (liquidi, dieta) con aggiunta di somministrazione di bicarbonato di sodio si

à

deve curare la causa che porta all’acidosi.

Un bambino quando nasce ha un’acidosi prevalentemente metabolica, in un paio d’ore deve tornare

normale (parametri adulto).

Con un quadro di acidosi metabolica i laOaS sono aumentaS e il bicarbonato è basso in generale

à

per valutare un’acidosi guardo la pCO2, se è elevata è respiratoria; come seconda cosa guardo il

bicarbonato (HCO3-), se è basso è un’acidosi metabolica. Non sono per forza presenS entrambe.

Acidosi respiratoria 7

Causata da tuOe le condizioni patologiche che causano ipovenSlazione con aumento della CO2 a

livello emaSco per incapacità polmonare ad eliminarla.

Aumento della CO2 compenso renale mediante escrezione renale di H+ e riassorbimento di

à

bicarbonaS il pH torna nel range di normalità, si avranno i bicarbonaS alS e la pCO2 alta, non si è

à

risolto il problema ma l’organismo torna nel range di normalità, il rene ci meOe giorni a fare questo

lavoro e non è quindi immediato.

Nel neonato troviamo questa condizione nella sindrome da distress respiratorio (neonato non ha

surfactante e i polmoni sono iposviluppaS).

Alcalosi metabolica

Eccesso di basi assoluto o secondario alla perdita di ioni H+ da parte dell’organismo (vomito,

aspirazione gastrica ripetuta che porta a rimozione dei succhi gastrici, eccessiva somministrazione di

bicarbonaS, ipopotassiemia)

Compenso polmonare con ridoOo sSmolo alla venSlazione diminuzione della PO2 e aumento della

à

PCO2.

Il quadro clinico del paziente presenta respiro lento e superficiale fino a tetania e coma.

La terapia è specifica a seconda dell’eziologia.

Alcalosi respiratoria

Aumentata venSlazione alveolare con conseguente riduzione della PCO2 ed aumento del pH; la causa

più frequente è l’ipervenSlazione iatrogena durante la venSlazione meccanica.

Avviene una compensazione renale con rilascio di H+ ed escrezione renale di bicarbonaS per

aumentare l’acidità del sangue.

Quando il paziente ipervenSla sviene perché arriva poco flusso al cervello; infaH, la co2 è il più

importante regolatore del flusso emaSco cerebrale; quindi, se è bassa arriva poco sangue al cervello

se invece ce n’è troppa i vasi si dilatano e ne arriva troppo (quando si respira in un saccheOo,

conSnuando a respirare la stessa aria, arriva più co2 e non si sviene).

Con questo quadro clinico il paziente sarà rallentato perché ipovenSlando arriva anche poco ossigeno.

BE (eccesso di basi)

- Deficit (-) o eccesso (+) di basi, deve andare da -2 a +2

- Il calcolo delle basi non Sene conto della CO2

ABE (BE) (actual base excess) rappresentano la quanStà di acido o base forte necessaria per

à

riportare il pH a 7.4

SBE (standard base excess) Simile all'ABE ma il riferimento è il liquido extracellulare

à

Casi clinici guardare slide e appunS (p 31-34).

Ipocalcemia

Il Calcio gioca un ruolo fondamentale in molS processi fisiologici quali la trasmissione del segnale

aOraverso le membrane, la secrezione e l’azione di ormoni, la coagulazione, la contrazione muscolare

8

(una carenza potrebbe portare ad alterazioni della contrazione del miocardio e quindi ad aritmie), la

trasmissione dell’impulso nervoso.

È inoltre responsabile della stabilità struOurale dello scheletro, dove è contenuto circa il 99% del calcio

totale corporeo.

Il calcio è presente nel siero in due modalità principali:

1. Legato alle proteine circa il 50% del totale; per l’80% legato all’albumina e per il 20% a

à

globuline. L’acidosi causa una diminuzione del legame del calcio con l’albumina (quindi il calcio

libero aumenta) per compeSzione degli ioni idrogeno sui siS di legame dell’albumina per il

calcio (l’albumina slega il calcio per andare a legare gli ioni idrogeno); l’inverso per l’alcalosi.

2. Calcio ionizzato frazione metabolicamente aHva del calcio (calcio libero) e susceHbile di

à

regolazione, l’emogasanalizzatore misura questa frazione

3. Piccola quanStà di calcio non ionizzato presente come complessi con fosfaS e citrato.

Controllo endocrino della calcemia

- Paratormone ipercalcemizzante

à

- Calcitonina ipocalcemizzante

à

- Vitamina D3 nella regolazione del calcio

àfondamentale

- Altri glucocorScoidi, Sroxina, estrogeni, androgeni, ormone della crescita

à

Ipocalcemia neonatale

Vi è un trasporto aHvo di calcio e fosforo dalla placenta verso il feto con un gradiente 1:1.4 (contro

gradiente) così il feto ha una condizione di relaSva ipercalcemia rispeOo alla mamma.

Nel terzo trimestre, i livelli plasmaSci fetali di calcio e fosforo sono più elevaS dei livelli materni,

configurando un quadro di “fisiologica ipercalcemia fetale”.

I livelli fetali di PTH è basso mentre quello di calcitonina è relaSvamente alto. Il trasporto di calcio

aOraverso la placenta si interrompe bruscamente con la nascita. Nei naS a termine la calcemia si

riduce da circa 11 mg/dL, nel sangue da funicolo, a 6 mg/dL nel sangue del bambino in 24- 48 ore. La

stabilizzazione dei livelli di calcio si verifica con l’adaOamento postnatale dell’omeostasi minerale

(ormonale) e con l’assunzione di calcio con la dieta.

La concentrazione di calcio rimane relaSvamente bassa per i primi 2-4 giorni (data la condizione in

utero sono più aHvi gli ormoni ipocalcemizzanS), per tornare ai livelli dell’adulto nella seconda

seHmana di vita inoltre, il neonato non prende il calcio dal laOe materno e quindi aggiungendo la

à

presenza di ormoni ipocalcemizzanS è evidente che tenderà a scendere nei primi giorni fino a che

non si aHvano gli ormoni contro regolatori, il paratormone aumenterà il calcio (il rischio è di

un’ipocalcemia tardiva perché il calcio si abbassa ulteriormente senza rialzarsi).

La natura vuole che il feto sia in una condizione di ipercalcemia rispeOo alla mamma affinché possa

svilupparsi correOamente.

Definizione:

- Il calcio totale sierico:

< 8 mg/dL nel neonato a termine

o 9

< 7 mg/dL nel neonato pretermine

o

- Il calcio ionizzato sierico:

< 4 mg/dL nel neonato a termine

o < 3,5 mg/dL nel neonato pretermine

o

Ipocalcemia precoce nei primi due giorni di vita

à

Ipocalcemia tardiva dopo i primi due giorni, spesso dopo la prima seHmana

à

FaOori di rischio:

- Apporto inappropriat