Patologia clinica (Scienze patologiche) - Infermieristica

PT

Il test si esegue aggiungendo al plasma-citrato del paziente:

• tromboplastina tessutale di origine umana o animale (estratta da polmone, cervello o

placenta) oppure ricombinante

• ioni calcio sotto forma di cloruro di calcio (CaCl2 ) e cronometrando il tempo necessario

alla formazione del coagulo di fibrina; in questo caso non è necessario aggiungere sostituti

piastrinici in quanto già presenti nella componente fosfolipidica della tromboplastina.

I valori (tra 11 e 13 secondi) vengono comunemente espressi, come descritto per il test

precedente, come rapporto (PT ratio) tra il tempo di coagulazione del plasma in esame e

quello di un campione di plasma di controllo.

aPTT è anomalo: emofilia

L’emofilia è una malattia emorragica congenita dovuta al deficit quantitativo o qualitativo del

fattore VIII o del fattore IX; entrambe le forme sono recessive e legate al cromosoma X,

pertanto la malattia si manifesta quasi esclusivamente nei maschi.

Questi pazienti vengono trattati somministrando i fattori della coagulazione richiesti.

Un trauma cranico, seppur di lieve entità, in un paziente emofilico richiede sempre un

accesso ad un Pronto Soccorso.

PT anomalo

Va valutata un'insufficienza epatica relativa ai fattori della coagulazione e deve essere

osservato nei pazienti con coumadin, relativo alla vitamina K.

I valori di INR considerati ottimali per garantire la migliore efficacia della terapia

anticoagulante con inibitori della vitamina K vanno da 2 a 4 in funzione delle diverse

condizioni patologiche da trattare (il normale INR è 1).

Questi pazienti sarebbero strettamente legati a questo esame di laboratorio ma dopo un

iniziale periodo di sperimentazione, si è consolidata nella pratica clinica l’utilizzo di una

nuova classe di farmaci, denominati NAO e DOAC (anticoagulanti orali).

Agendo su un singolo fattore della coagulazione questi farmaci hanno una prevedibilità

maggiore e, a differenza della tradizionale TAO (terapia anticoagulante orale) con inibitori

della vitamina K, possono essere somministrati a dosi fisse e non necessitano di alcun

monitoraggio di laboratorio. Anche se non in tutti casi può essere sostituito il coumadin.

esami di primo livello per lo studio della funzionalità epatica

Dal punto di vista metabolico il fegato rappresenta certamente il più importante organo

viscerale dell’organismo: il fegato interviene infatti nella regolazione del metabolismo della

maggior parte delle sostanze organiche, oltre a svolgere funzioni di deposito, di

detossificazione e di escrezione. Il fegato è l’organo che riceve, percentualmente, la

maggiore quantità di sangue.

Sono stati selezionati 4 indicatori di primo livello della funzionalità epatica, cioè valutati

ogni volta che c’è un sospetto o un problema presente e sulla base dei quali si prepara un

secondo livello con esami mirati (per es. radiografia).

- bilirubina totale e frazionata

- enzimi sierici indicatori di danno cellulare

- proteine sieriche

- fattori della coagulazione

Bilirubina

La bilirubina è il prodotto di degradazione dell’eme e deriva in massima parte dal

catabolismo dell’emoglobina degli eritrociti invecchiati ad opera dei fagociti mononucleati

del sistema reticolo-endoteliale (SRE). Essa è una sostanza liposolubile quindi viene

trasportata dall’albumina verso il fegato dove avviene una trasformazione che la rende

idrosolubile e può essere quindi eliminata nelle vie biliari giungendo all’intestino.

All’interno di esso viene degradata ad urobilinogeno. La quota maggiore è ossidata a

stercobilina ed eliminata con le feci, alle quali conferisce il caratteristico colore bruno (feci

chiare senza urobilinogeno sono dette acoliche). Una parte viene riassorbita a livello

intestinale e ritorna al fegato (non è utile a nuove funzioni, il circolo è lo stesso, è

nuovamente eliminata), un’altra salta il filtro epatico ed è eliminata con le urine (nelle quali

può essere presente in tracce). Leggendo un referto si

leggono bilirubina totale,

diretta (coniugata con

acido glucuronico) e

indiretta (non coniugata),

in base alla trattazione in

laboratorio.

ittero

Il fenomeno saliente di un disturbo del metabolismo della bilirubina è l’ittero: con tale termine

si intende la colorazione giallastra della sclere e della cute conseguente ad un eccesso di

bilirubina; perché un ittero cominci a farsi apprezzare clinicamente occorre che la

bilirubinemia raggiunga valori di 2 – 2,5 mg/dl.

Non è sinonimo di disfunzionalità epatica. Sulla base del meccanismo patogenetico che lo

ha prodotto, l’ittero viene classificato in pre-epatico (perché il danno avviene prima

dell’intervento del fegato), epatico e post-epatico:

- l’ittero pre-epatico si determina quando ci sono troppi globuli rossi che vengono

metabolizzati (anemie emolitiche, aumenta solo la bilirubina indiretta)

- l’ittero epatico si determina quando l’epatocita manifesta una deficit nella captazione,

nella coniugazione o nella secrezione della bilirubina (epatite virale)

- l’ittero post-epatico si determina quando una ostruzione (l’ostruzione può anche essere

parziale) delle vie biliari ostacola il deflusso della bile. Vi è come nell’epatite un aumento sia

di bilirubina diretta sia di indiretta, per distinguerle a livello laboratoriale guardiamo gli

enzimi, che per la loro preziosità normalmente non dovrebbero essere presenti nel sangue

periferico ma nelle cellule solitamente (alcuni sono presenti come i fatti della coagulazione).

Essi inoltre sono specifici e quindi utili a livello diagnostico per capire dove si trova il danno.

enzimi: nomenclatura e quantificazione

Il criterio tradizionalmente impiegato per la nomenclatura degli enzimi è stato quello di

aggiungere il suffisso -asi al nome del substrato sul quale l’enzima agisce. Una

classificazione più sistematica e moderna è invece basata sul tipo di reazione catalizzata.

Va peraltro ricordato che nella pratica clinica la denominazione degli enzimi non si attiene

sempre a questa classificazione, risultando talvolta inesatta o quanto meno poco rigorosa.

- Le aminotransferasi o transaminasi sono enzimi che catalizzano il trasporto di un gruppo

amminico da un amminoacido a un chetoacido

- La fosfatasi alcalina (ALP), in caso di ostruzione delle vie biliari il danno colestatico induce

la sintesi di ALP da parte degli epatociti.

- La gamma-glutammiltransferasi (gamma-GT) è suscettibile di induzione da parte di farmaci

(quali fenitoina e fenobarbital) e di alcol.

proteine del sangue

Ci possono essere valutazioni sulla presenza di proteine (dosaggio) o riguardo

l’elettroforesi, dove si muovono in base alla carica e alla velocità ottenendo diversi gruppi di

proteine. Dalla separazione elettroforetica delle

proteine sieriche si ottengono 5 frazioni

principali che corrispondono, partendo dal polo

anodico (carico positivamente) fino ad arrivare

a quello catodico (carico negativamente), a:

• albumina (3,2 - 5,6 g/dL; 52 - 68%)

• alfa1 globuline (0,1 - 0,4 g/dL; 2,4 – 5,3%)

• alfa2 globuline (0,4 - 1,2 g/dL; 6,6 – 13,5%)

• beta globuline (0,6 - 1,3 g/dL; 8,5 – 14,5%)

• gamma globuline (0,5 - 1,6 g/dL; 10,7 – 21%)

In un paziente epatopatico sono più elevate le gamma-globuline rispetto alle altre. C’è

allungamento del tempo di protrombina (PT) o tempo di Quick (test che valuta l’efficacia

della via estrinseca e comune della coagulazione) e del tempo di tromboplastina parziale

attivata (aPTT) (test che valuta l’efficacia della via intrinseca e comune della coagulazione).

esame delle urine

Come l’emocromo è a basso costo e riconosciuto a livello internazionale, almeno nell’esame

standard, e ha un ampio spettro diagnostico, infatti fornisce informazioni utili per la

diagnosi non solo delle malattie renali e delle vie urinarie, ma anche di malattie sistemiche e

metaboliche non renali.

L’esame si compone di tre elementi principali:

- esame delle caratteristiche fisiche

- esame delle caratteristiche chimiche

- esame microscopico del sedimento urinario

raccomandazioni per una corretta raccolta e conservazione del campione

• raccogliere l’urina della prima minzione della mattina, quando le urine sono più

concentrate, oppure a distanza di almeno 4 ore dall’ultima minzione mantenendo il paziente

in condizioni di riposo

• fare precedere la raccolta da una accurata igiene delle mani e dei genitali non utilizzando

saponi antisettici, per evitarne l’azione battericida

• eliminare il primo mitto (che può risultare contaminato da secrezioni uretrali o dalla flora

microbica residente nell'uretra anteriore) e raccogliere il mitto intermedio in un apposito

contenitore sterile a bocca larga con tappo a vite, facendo attenzione a non toccare il bordo

interno con i genitali o con le mani; raccogliere almeno 15 - 30 ml di urina

• nelle donne fertili, raccogliere le urine in giorni distanti dal periodo mestruale (per evitare

contaminazioni)

• nei lattanti o nei bambini più piccoli utilizzare sacchetti di raccolta con adesivi sterili da

applicare direttamente nella zona genito-urinaria

• eseguire l’esame nel più breve tempo possibile: se si prevede di analizzare il campione

oltre le 2 ore occorre conservarlo a 4 – 8 °C per poi portarlo a temperatura ambiente prima

dell’analisi

caratteristiche fisiche:

parametri refertati dal laboratorio:

- colore (non sulla base di esso si fanno diagnosi, ma è una conferma dell’esame chimico)

- aspetto (schiuma, nemmeno sulla base di essa si fa diagnosi)

- peso specifico, in condizioni normali il peso specifico dell’urina varia tra 1,014 e 1,026, se

è ridotto si parla di ipostenuria, se è molto ridotto di isostenuria

parametri non refertati dal laboratorio:

- volume, si valuta a letto del paziente, tramite raccoglitori di urine. Se vi è una diminuzione

del volume urinario c’è oliguria, se la funzionalità è assente c’è anuria, se invece è

eccessiva c’è poliuria.

- odore (anche in questo caso rimane più importante l’analisi dell’esame chimico)

caratteristiche chimiche:

- Il pH dell’urina varia fisiologicamente tra 4,5 a 8; normalmente è comunque intorno a 6

dunque debolmente acido.

- Il glucosio non è presente nelle urine, se non in tracce: esso infatti, pur passando il filtro

glomerulare a causa delle piccole dimensioni della molecola, viene poi completamente

riassorbito dal tubulo contorto prossimale con meccanismo di trasporto attivo (glicosuria si

associa a poliuria e sono indicative a