Patologia clinica - Articolo scientifico chirurgia prostatica

Rietbergen, Geert J.L.H. van Leenders, e il network **Anser Prostate Cancer Network**.

**Affiliazioni principali:**

1. Clinica per la Chirurgia della Prostata Anser Prostate Operation Clinic

2. Dipartimento di Patologia,

3. Dipartimento di Urologia, Ospedale Maasstad

4. Dipartimento di Urologia, Erasmus MC Cancer Institute

5. Dipartimento di Sanità Pubblica, Erasmus University Medical Center Rotterdam

6. Dipartimento di Urologia, Ospedale Franciscus Gasthuis e Vlietland

7. Dipartimento di Patologia, Erasmus MC Cancer Institute, Università di Rotterdam,

Paesi Bassi

**Date:**

- **Sottomissione:** 18 marzo 2023

- **Accettazione:** 16 aprile 2023

**Pubblicazione:** *Histopathology*, Volume 83, pagine 348–356.

[DOI: https://doi.org/10.1111/his.14934](https://doi.org/10.1111/his.14934)

**Abstract:**

La presenza di **invasione perineurale (PNI)** e il **carico tumorale** osservati nelle

biopsie del cancro della prostata sono associati a margini chirurgici positivi nelle aree

posterolaterali durante la prostatectomia radicale. Questo studio sottolinea

l'importanza di questi fattori per pianificare interventi chirurgici mirati al risparmio dei

nervi nei pazienti con cancro alla prostata.

**Obiettivi:**

La prostatectomia radicale (RP) per il trattamento del cancro alla prostata è spesso

complicata da **disfunzione erettile** e **incontinenza urinaria**. Tuttavia, il risparmio

dei fasci nervosi adiacenti alle porzioni posterolaterali della prostata riduce il numero

di complicanze, aumentando però il rischio di margini chirurgici positivi. È quindi

necessaria una selezione preoperatoria degli uomini idonei per una chirurgia di

risparmio nervoso sicura.

L’obiettivo di questo studio era identificare i fattori patologici associati ai **margini

chirurgici positivi posterolaterali** negli uomini sottoposti a prostatectomia radicale

bilaterale con risparmio dei nervi.

((((((((---traduco l’obbiettivo: L'obiettivo di questo studio era identificare i **fattori

patologici** che sono associati ai **margini chirurgici positivi posterolaterali** nei

pazienti che hanno subito una **prostatectomia radicale bilaterale con risparmio dei

nervi**.

1. **Prostatectomia radicale bilaterale con risparmio dei nervi**:

- È un intervento chirurgico per rimuovere la prostata in caso di cancro alla prostata,

in cui si cerca di **preservare i nervi** che si trovano vicino alla prostata (fasci

neurovascolari) per evitare complicanze come la disfunzione erettile e l'incontinenza

urinaria.

- Il termine "bilaterale" significa che l'intervento è effettuato su entrambi i lati della

prostata.

2. **Margini chirurgici positivi posterolaterali**:

- I **margini chirurgici** si riferiscono ai bordi del tessuto che viene rimosso durante

l'operazione. Se il tumore è presente vicino o ai margini del tessuto rimosso, si parla di

"margini positivi".

- **Posterolaterali** si riferisce alla zona della prostata che si trova verso il retro e i

lati, un'area importante per il risparmio nervoso. I margini positivi in queste aree

indicano che il tumore potrebbe non essere stato rimosso completamente,

aumentando il rischio di recidiva.

3. **Fattori patologici**:

- Si tratta di caratteristiche del tumore che possono essere rilevate durante l'esame

istopatologico, come:

- **Grado del tumore** (ad esempio, il punteggio di Gleason).

- **Invasione perineurale (PNI)**, che è quando le cellule tumorali invadono i nervi

circostanti.

- **Estensione extraprostica (EPE)**, che indica se il tumore si è esteso al di fuori

della prostata.

### **In sintesi**:

Lo studio mirava a capire quali **caratteristiche del tumore**, rilevate tramite biopsie

o altre indagini, sono legate alla presenza di **margini positivi** nelle aree

posterolaterali della prostata dopo un intervento chirurgico di **prostatectomia

radicale con risparmio nervoso**. Questi fattori potrebbero aiutare i medici a prendere

decisioni più informate sulla chirurgia e sul trattamento post-operatorio, riducendo i

rischi di recidiva del tumore. )))))))

**Metodi e risultati:**

Sono stati inclusi pazienti con carcinoma prostatico sottoposti a RP con una

valutazione standardizzata intraoperatoria dei margini chirurgici secondo la tecnica

**NeuroSAFE**. Le biopsie preoperatorie sono state esaminate per i seguenti

parametri:

- **Gruppo di grado (GG)**,

- **Carcinoma cribiforme e/o intraduttale (CR/IDC)**,

- **Invasione perineurale (PNI)**,

- **Lunghezza tumorale cumulativa**,

- **Estensione extraprostica (EPE)**.

Tra i 624 pazienti inclusi:

- 573 (91,8%) hanno ricevuto NeuroSAFE bilateralmente,

- 51 (8,2%) unilateralmente, per un totale di 1197 valutazioni intraoperatorie dei

margini chirurgici posterolaterali.

I risultati delle biopsie specifiche per lato sono stati correlati con gli esiti ipsilaterali di

NeuroSAFE.

**Fattori associati a margini positivi posterolaterali**:

- GG più alto,

- Presenza di CR/IDC,

- PNI,

- EPE,

- Maggiore numero di biopsie positive,

- Lunghezza tumorale cumulativa.

Nella **regressione logistica multivariata bivariata**, la PNI ipsilaterale è risultata un

predittore significativo di margini positivi (**OR = 2,98**, intervallo di confidenza al

95%: 1,62–5,48; **P < 0,001**), così come la percentuale di biopsie positive (**OR =

1,18**, IC al 95%: 1,08–1,29; **P < 0,001**). Al contrario, GG e CR/IDC non erano

predittori significativi.

**Conclusioni:**

La **PNI ipsilaterale** e la **percentuale di biopsie positive** sono predittori

significativi di margini chirurgici positivi posterolaterali durante la RP. La **PNI alla

biopsia** e il **volume tumorale** possono quindi supportare il processo decisionale

clinico nel determinare il livello di chirurgia con risparmio nervoso nei pazienti con

cancro alla prostata.

**Introduzione**

La prostatectomia radicale (RP) è associata a complicanze come la **disfunzione

erettile** (20–90% dei pazienti) e l'**incontinenza urinaria** (3–16% dei pazienti con

carcinoma prostatico). La preservazione dei fasci neurovascolari adiacenti alla prostata

può ridurre tali complicanze, ma è generalmente controindicata nei pazienti con

sospetta **estensione extraprostica (EPE)**.

La sospetta EPE si basa su diversi parametri clinici, come lo **stadio clinico**, la

**risonanza magnetica (MRI)**, i **nomogrammi** e le valutazioni intraoperatorie, ma

la loro accuratezza predittiva è ancora limitata. Questo può portare a due scenari:

- **Risparmio nervoso con margini chirurgici positivi** nei tumori che non sono

confinati all'organo.

- **Rimozione inutile dei fasci nervosi** in tumori localizzati.

Esiste un bisogno clinico significativo di utilizzare parametri più oggettivi per

supportare il processo decisionale relativo al risparmio dei nervi durante la RP. Si sa

poco su quanto i fattori patologici rilevati nelle biopsie preoperatorie possano

contribuire alla valutazione dell'idoneità alla chirurgia con risparmio nervoso. Anche se

numerosi studi hanno identificato fattori associati a margini chirurgici positivi in

generale, come il **punteggio di Gleason**, la loro rilevanza per guidare l'approccio

chirurgico con risparmio dei nervi non è stata ancora approfondita.

La mancanza di studi esaustivi in questo ambito è dovuta alla **eterogeneità** del

livello di risparmio nervoso adottato nelle chirurgia, che spesso non viene registrato o

comunicato ai patologi in modo standardizzato. Questa variabilità riguarda sia il

**lato** (nessuno, uno o entrambi) sia l'**estensione** (nessuno, parziale o completo)

della preservazione nervosa.

Con l'utilizzo di **sezioni congelate intraoperatorie standardizzate (IFS)**, secondo la

tecnica **NeuroSAFE**, i margini chirurgici della prostata adiacenti ai fasci

neurovascolari vengono valutati durante l'intervento. Nella RP bilaterale con risparmio

nervoso, il tessuto prostatico adiacente ai fasci neurovascolari viene rimosso e

sottoposto a valutazione patologica intraoperatoria.

- Se il tumore si estende nel margine chirurgico, viene eseguita una **resezione

secondaria** del fascio neurovascolare ipsilaterale.

- Se il tumore non raggiunge il margine chirurgico, il fascio neurovascolare ipsilaterale

viene lasciato intatto.

L'applicazione della procedura NeuroSAFE comporta un significativo aumento nella

**preservazione dei fasci nervosi** senza influenzare negativamente lo stato dei

margini chirurgici o i tassi di recidiva biochimica.

**Ipotesi:**

Una valutazione oggettiva e quantitativa delle caratteristiche tumorali rilevate alla

biopsia può supportare il processo decisionale clinico riguardo al risparmio nervoso

durante la RP. In una vasta coorte di pazienti con carcinoma prostatico che hanno

subito una RP con risparmio nervoso standardizzato secondo la tecnica NeuroSAFE,

sono state valutate le caratteristiche patologiche delle biopsie preoperatorie.

L'obiettivo dello studio era identificare i fattori patologici associati a **margini

chirurgici posterolaterali positivi**, al fine di ottimizzare la selezione dei pazienti per la

chirurgia con risparmio nervoso.

**Pazienti e metodi**

**Popolazione dello studio**

Dall’inizio di settembre 2018, otto centri medici nei Paesi Bassi collaborano nell'ambito

dell'**Anser Prostate Network**. I pazienti con carcinoma prostatico candidati a RP

sono inviati alla **Anser Prostate Operation Clinic**, mentre la diagnosi, le immagini e

le decisioni terapeutiche multidisciplinari vengono effettuate nei centri di riferimento.

In questo studio sono stati inclusi uomini sottoposti a RP con NeuroSAFE presso la

clinica Anser Prostate tra **settembre 2018 e aprile 2020**, operati da un team di

quattro chirurghi urologi esperti. La tecnica NeuroSAFE è stata omessa

unilateralmente o bilateralmente in caso di:

- **Estensione extraprostica clinicamente stabilita**,

- **Aderenze fibrotiche** causate, ad esempio, da interventi chirurgici precedenti.

Sono stati esclusi pazienti:

- Senza NeuroSAFE (uni- o bilaterale).

- Senza campioni di biopsie disponibili per la revisione.

Lo studio è stato approvato dal **Comitato Etico Medico** (METC-2019-0352) e i

partecipanti hanno fornito consenso informato. I dati sono disponibili solo dopo

l'approvazione del progetto da parte del Comitato di Ricerca Anser per motivi di

privacy ed etica.

FIGURE

**Figura 1. Panoramica schematica dei livelli di prostatectomia radicale con risparmio

nervoso.**

- **(A)** Livelli di chirurgia con risparmio nervoso nei lati posterolaterali della prostata:

- Nella **chirurgia con risparmio completo dei nervi** (*verde*), il piano di dissezione

è immediatamente adiacente alla prostata, lasciando il fascio neurovascolare intatto.

- Nella **chirurgia senza risparmio dei nervi