Patologia clinica: appunti molto dettagliati, organizzati e ricchi di immagini e tabelle

ESAMI PRIMO LIVELLO PER STUDIO DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA

In considerazione della grande varietà di funzioni svolte dal fegato e del fatto che una richiesta di tutti i test disponibili sarebbe onerosa per il paziente e dispersiva per la diagnosi, nella pratica clinica in presenza di una malattia epatica accertata o sospetta si selezionano solo alcune indagini essenziali, indicative delle funzioni epatiche fondamentali; tali indagini (di primo livello, perché non si scelgono ma si fanno tutti e quattro, e sono valori valutati tutte le volte che si sospetta una patologia epatica o quando si sta trattando un paziente con una ematopatia) sono costituite dalla valutazione:

• della bilirubina totale e frazionata;
• degli enzimi sierici indicatori di danno epatocellulare e di colestasi;
• delle proteine sieriche;
• dei fattori della coagulazione.

BILIRUBINA

METABOLISMO DELLA BILIRUBINA

La bilirubina è il prodotto di degradazione dell'eme che avviene a livello dei...

Fagocitimononucleati del sistema reticolo endoteliale. La produzione giornaliera di bilirubina derivain massima parte dal catabolismodell'emoglobina degli eritrociti invecchiati adopera dei fagociti mononucleati del sistemareticolo-endoteliale. Inizialmente è liposolubile (che non si scioglie nel sangue)per cui ha bisogno del trasportatorealbumina (veicola albumina dal reticoloendoteliale al fegato). Il fegato acquisisce labilirubina e la trasforma in sostanzaidrosolubile ad opera di un enzima glucuronil-transferasi (coniugazione della bilirubina conacido glicuronico e corrisponde allabilirubina diretta, quella indiretta è quella nonconiugata). Questa bilirubina viene eliminatainsieme alla bile nell'intestino. Nell'intestino subisce altre tra formazione per cuisi trasforma in urobilinogeno. Questo ha tre diversi destini metabolici:

• eliminato con le feci (conferisce alle feci il colore marrone scuro);
• assorbito perchè viene deviato dal traffico

degli alimenti che vengono sempre assorbiti;

una piccola quota riassorbita salta il filtro epatico, raggiunge il circolo sistemico ed è eliminata con le urine, nelle quali è fisiologicamente presente in tracce (in condizioni fisiologiche, nel sangue si trova solo bilirubina indiretta).

ITTERIÈ la manifestazione clinica di una iperbilirubinemia ed è la colorazione giallastra della sclere e della cute conseguente ad un eccesso di bilirubina. Ci sono molte cause dell'aumento della bilirubinemia e gli esami di laboratorio sono fondamentali per trovare la causa che può essere:

• l'ittero pre-epatico si determina quando la quantità di bilirubina che arriva al fegato eccede la capacità di coniugazione dell'epatocita (anemie emoltiche);
• l'ittero epatico si determina quando l'epatocita manifesta una deficit nella captazione, nella coniugazione o nella secrezione della bilirubina;
• l'ittero post-epatico si determina quando...

Una ostruzione delle vie biliari ostacola il deflusso della bile.

TIPOLOGIE DI ITTERO

ITTERO EMOLITICO

Se aumentata la produzione di globuli rossi verrà prodotta più bilirubina. La bilirubina indiretta è legata all'albumina quindi non viene trovata nelle urine, mentre la bilirubina diretta (urobilinogeno) si trova nelle urine e, in questo caso, ha valori maggiori rispetto al normale.

ITTERO EPATOCELLULARE

Gli epatociti sono danneggiati (epatiti virali) e le manifestazioni cliniche dipendono dalla gravità (con le epatiti fulminanti i sintomi si vedono subito e bisogna effettuare un trapianto). L'epatocita viene danneggiato e ha un disorientamento metabolico (svolge le sue funzioni ma non dirige i suoi metaboliti nella direzione giusta). Nelle urine ipercromiche (caratteristiche di questa tipologia di danno) si trova sia bilirubina diretta che indiretta e le feci sono meno scure.

ITTERO OSTRUTTIVO

Caratterizzato da ostruzione delle vie biliari.

avvengono le reazioni che sono preposti a catalizzare: possono pertanto trovarsi liberi nel citoplasma oppure contenuti in o comunque legati a) organuli (membrana cellulare, nucleo, mitocondri, lisosomi, reticolo endoplasmatico). A seguito di un danno cellulare le membrane possono perdere la loro fisiologica semipermeabilità e liberare all'esterno i propri enzimi, spinti dal gradiente di concentrazione: la presenza di enzimi cellulari in circolo costituisce pertanto un indice di sofferenza o di morte cellulare

ENZIMI: NOMENCLATURA E QUANTIFICAZIONE

Il criterio tradizionalmente impiegato per la nomenclatura degli enzimi è stato quello di aggiungere il suffisso -asi al nome del substrato sul quale l'enzima agisce. Nel 1955 l'International Union of Biochemistry ha nominato una "Enzyme Commission" con il compito di rinominare gli enzimi secondo un criterio basato sul tipo di reazione catalizzata; gli enzimi sono stati così distinti nelle

1. Classi:
   • ossidoreduttasi
   • transferasi
   • idrolasi
   • liasi
   • isomerasi
   • ligasi
2. INDICATORI DI DANNO EPATOCELLULARE: AMINOTRANSFERASI

Le aminotransferasi o transaminasi sono enzimi che catalizzano il trasporto di un gruppo amminico da un amminoacido a un chetoacido:

• la aspartato aminotransferasi (AST) o transaminasi glutamico-ossalaceticasierica (SGOT)
• la alanina aminotransferasi (ALT) o transaminasi glutamico-piruvicosierica (SGPT)
3. INDICATORI DI COLESTASI: FOSTAFASI ALCALINA (ALP)

La fosfatasi alcalina (ALP) appartiene alla classe delle idrolasi, enzimi che rimuovono gruppi fosfato da proteine e da altre molecole. È principalmente legata alla membrana citoplasmatica e negli epatociti si localizza maggiormente sulla parete canalicolare, dove facilita il trasporto dei sali biliari. In caso di ostruzione delle vie biliari il danno colestatico induce la sintesi di ALP da parte degli epatociti: contemporaneamente l'azione dei sali biliari causa il distacco di frammenti di

membrana dalle cellule dei canalicoli biliari con conseguente rilascio dell'enzima ad esse legato; le ostruzioni delle vie biliari extraepatiche determinano incrementi di ALP maggiori rispetto a quelle intraepatiche e i valori di ALP risultano tanto più elevati quanto più l'ostruzione è completa. Altri enzimi sierici indicatori di colestasi sono le γ-glutammiltransferasi (y-GT).

PROTEINE DEL SANGUE

Le proteine del sangue costituiscono una piccola frazione di tutte le proteine dell'organismo; ciò nonostante, esse sono estremamente importanti sia per il patologo sia per il clinico giacchè le loro variazioni quantitative e qualitative possono fornire indicazioni molto utili ai fini diagnostici. Nel plasma umano sono presenti più di 100 proteine diverse, sintetizzate in massima parte dal fegato e, per una quota minore, dalle plasmacellule, dai macrofagi e dalle cellule dellaparete intestinale; per motivi esclusivamente tecnici, le

Le proteine del sangue vengono solitamente valutate dal siero.

ELETTROFORESI DELLE PROTEINE SIERICHE

L'insieme eterogeneo delle proteine sieriche può essere risolto nelle sue diverse componenti utilizzando la tecnica elettroforetica. L'elettroforesi consente di separare su un idoneo supporto solido (gel di agarosio o acetato di cellulosa) le proteine sieriche in base alla loro carica ed al loro peso molecolare; dalla scansione densitometrica delle frazioni separate si ottiene un tracciato (profilo) in cui le singole bande sono rappresentate da picchi di diversa altezza e larghezza, la cui area è proporzionale al contenuto proteico delle rispettive frazioni.

FRAZIONI DELLE PROTEINE SIERICHE

Dalla separazione elettroforetica delle proteine sieriche si ottengono 5 frazioni principali che corrispondono, partendo dal polo anodico (carico positivamente) fino ad arrivare a quello catodico (carico negativamente), a:

• albumina (3,2 - 5,6 g/dL; 52 - 68%)
• 1-globuline (0,1 - 0,4 g/dL; ...

2,4 - 5,3%)α- 2-globuline (0,4 - 1,2 g/dL; 6,6 - 13,5%)α- -globuline (0,6 - 1,3 g/dL; 8,5 - 14,5%)β- -globuline sono anticorpi (0,5 - 1,6 g/dL; 10,7 - 21%)γ

Il rapporto albumina/globuline normalmente varia da 1,2 a 1,7.

In un paziente con un’insufficienza epatica riduzione proteine prodotte dal fegato(albumina, 1-globuline, 2-globuline) e aumentano le -globuline.α α γ

PROTEINE SIERICHE COME INDICI DI FUNZIONALITÀ EPATICA

La maggior parte delle proteine sieriche è sintetizzata dal fegato; nel corso dimalattie epatiche di lunga durata si verifica una diminuzione della concentrazionedelle proteine plasmatiche totali e, in particolare, della albumina, cherappresenta la principale proteina plasmatica prodotta dal fegato. Le -globulineγsono invece prodotte da linfociti e plasmacellule contenute principalmente negliorgani emolinfopoietici e diffusamente presenti nello stroma di quasi tutti itessuti; nelle malattie epatiche

In croniche si assiste ad un aumento delle y-globuline che si associa ad una diminuzione della albumina: si osserva pertanto una inversione del rapporto albumina globuline (normalmente tra 1,2 e 1,7) che scende frequentemente sotto all'unità, arrivando anche a valori di 0,5.

FATTORI DELLA COAGULAZIONE

Il fegato sintetizza la maggior parte dei fattori che intervengono nel processo di coagulazione del sangue; stati di grave insufficienza epatica determinano pertanto una ridotta produzione dei fattori della coagulazione e, conseguentemente, un allungamento del tempo di protrombina (PT) o tempo di Quick (test che valuta l'efficacia della via estrinseca e comune della coagulazione) e del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) (test che valuta l'