Patologia clinica

EMOSTASI

Mecanismi che permettono al sangue di mantenersi fluido ed evitare, allo stesso tempo, la perdita di sangue da discontinuità vasali. Esiste quindi un equilibrio fra attività anticoagulante e sistema pro-coagulante, altrimenti trombosi o emorragie.

Emostasi primaria – coinvolge le piastrine (PLT) – frammenti cellulari, contenenti granuli che favoriscono aggregazione ed enzimi proteolitici.

1. Nella adesione, aderiscono al vaso in corrispondenza della lesione e non al vaso integro perché normalmente sono respinte dall'endotelio (perché sia endotelio che superficie delle piastrine possiedono carica negativa e quindi si respingono), i recettori della piastrina non riconoscono nessun bersaglio in caso di mancata lesione mentre l'endotelio leso ha perso la sua carica negativa. C'è in realtà un ponte tra piastrina e subendotelio che media l'adesione, si tratta del Fattore di Von Willebrand che si lega alla parete.

modifica la sua conformazione e a questo punto è in grado di essere agganciato da una piastrina che quindi aderirà all'endotelio, in particolare il FvW realizza legami con particolari glicoproteine espresse sulla superficie di piastrine funzionalmente attive. Il Fattore di von Willebrand è un grosso polimero costituito da unità monomeriche molto grosse che pesano 275 kD, queste sono in grado di legarsi tra loro con ponti disolfuro dando origine a polimeri molto pesanti (solo i grandi polimeri sono funzionanti dal punto di vista dell'adesività), sono polimeri con il 15% di componente glicosidica. Il FvW è anche il carrier di uno dei fondamentali fattori della coagulazione, il fattore VIII, è sintetizzato in abbondanza dal fegato e dall'endotelio, se viaggiasse da solo nel sangue la sua emivita sarebbe brevissima (8'), legando il Fattore von Willebrand riesce ad avere un'emivita di qualche ora (circa 8h).

2. Le

piastrine dopo l'adesione si attivano, cioè il contatto della piastrina con strutture endoteliali e subendoteliali permette l'attivazione. Le piastrine, quindi, modificano il citoscheletro causando cambio di forma e espongono nuove glicoproteine di superficie (tra queste le più importanti sono GPIIb e GPIIIa).

Le piastrine attivate si costituiscono il primo trombo piastrinico. L'attivazione comporta anche la secrezione di fattori che attivano la coagulazione presenti all'interno dei granuli piastrinici. I fattori presenti nei granuli attivano sequenzialmente una serie di proteine che acquisiscono man mano attività enzimatica. Una di queste è la protrombina che, una volta attivata, diventa trombina, capace di agire sul fibrinogeno formando il coagulo di fibrina e di agire in maniera retroattiva attivando ulteriormente le piastrine e favorendone l'aggregazione laddove sono adese. L'aggregazione avviene grazie al fatto che hanno

Espongo le glicoproteine di superficie in grado di arrangiare la loro conformazione in modo da poter legare la molecola di fibrinogeno. Il fibrinogeno è una molecola allungata con un asse di simmetria posto al centro e che presenta 3 rigonfiamenti, uno centrale e 2 terminali. La GPIIb-IIIa lega la molecola del fibrinogeno in corrispondenza di uno dei domains terminali, l'altro domain terminale rimane libero per legare un altro complesso GP presente sulla piastrina immediatamente adiacente. Il fibrinogeno, quindi, funge da ponte tra due piastrine.

QUI INTEGRARE CON SLIDE

Patologie quantitative PLT

Valutazione di conta PLT e MPV in sangue periferico e studio megacariociti in sangue midollare

Piastrinopenia/trombocitopenia:

1. Ridotta produzione
• Disordini congeniti (Es. Wiskott-Aldrich)
• Da occupazione midollare tumorale
• Da aplasia midollare (es. farmaci, chemioterapia)
• Da trombocitopoiesi inefficace (es. sindromi mielodisplastiche)
2. Distruzione: causa più frequente
1. +

Immunomediata –a. Auto o alloanticorpi diretti contro antigeni di superficie delle PLT- ITP oppure daantiHPa1 o neonatalib. Anticorpi diretti contro diversi antigeni adsorbiti dalle PLTc. Legate a farmaci alterano Ag PLT oppure legano le PLT come apteni (=àfarmaco+PLT = molecola bersaglio per SI), oppure PLT e farmaco formano IC cheattivano il complemento. (1) Tipo I = transitoria e modesta,Piastrinopenia da EPARINA àspontaneamente regredibile oppure (2) Tipo II= severa e possibilmente associataa trombi2. Non immunomediata – TTP (porpora trombotica trombocitopenica)3. Da sequestro splenico4. (spuria)à causate da: (1) EDTA, che, con il sequestro di Ca, scopre epitopi chePsudopiastrinopeniasi legano con anticorpi e PLT agglutinano, (2) da agglutinine temperatura dipendenti, (3) da satellitosipiastrinica – PLT aderiscono a neutrofiliPiastrinosi/trombocitosi:1. Infiammazione (possibile fino a 1milione/ul)2. Neoplasia – trombocitemia essenziale

(aumento PLT, ma meno funzionali)Patologie funzionali a carico delle PLT- Qualitative

Scarsa adesività Adeplat S – test che valuta la differenza di PLT in due campioni EDTA, uno già prelevato utilizzando uno specifico tubicino con microsfere a cui le PLT dovrebbero aderire.

Scarsa capacità di aggregazione delle PLT: campione di plasma in citrato ricco in PLT (PRT)

TEST AGGROMETRIA

centrifugato con particolare protocollo (> tempo e

In questo test si valutano: (1) VELOCITÀ AGGREGAZIONE, (2) MASSIMA AGGREGAZIONE, (3) TEMPO DI LATENZA TRA AGGIUNTA AGGREGANTE E INIZIO DEFLESSIONE CURVA.

VALUTAZIONE FATTORE Von Willebrand

Test

ELISA• Attività del cofattore ristocetinico con PLT stabilizzate, plasma e ristocetina,• Capacità di legame al collagene (con piastre coated con collagene)• Analisi dei multimeri – SDS-agarosio e immunoblotting• Aggregazione PLT in risposta a ristocetina- Valutazione complessiva della funzionalità piastrinicaTempo di sanguinamentoo PFA = Platelet Function Assay. Screening funzionalità piastrinica, più sensibile del tempo di coagulazione. Utile nei casi di lieve malattia di Von Willebrand e per valutare azione dell’aspirina. Valuta capacità delle PLT di aderire e ostruire una membrana dell’apparecchio.PATOLOGIE A CARICO DI PIASTRINE è- patologia “piastrinica” più frequente, difetto di adesione perMALATTIA DI Von Willebrandalterazione del FvW sintetizzato da endotelio. Esistono 3 tipi: Tipo I (++, difetto modesto) e III (+grave, sono difetti quantitativi, mentre il tipo II è

quantitativo.à- stessa sintomatologia con diminuita quantità di FvW ad alto pesoPseudo-Von Willebrandmolecolare e diminuzione PLT. Difetto sulla glicoproteina Ib/IX/V delle PLT, che vengono rimosse dalcircolo. à- PLT numero normale, ma non aggregano. Falliscono tutti i test conTromboastenia di Glanzmannagenti aggreganti tranne ristocetina.à- FANS, Ticlopidina,Farmaci- Sindromi mieloproliferative acute e croniche- diminuita funzionalità PLTUremia –- determinata da anti-vWF che ne diminuisce attività o promuove laMalattia di vW acquisita –clearance da circolo.Emostasi secondaria – attivazione cascata coagulativaCascata coagulativa = attivazione di insieme di fattori fino all’attivazione della TROMBINA.I fattori della coagulazione sono proenzimi circolanti come precursori, tutti prodotti dal fegato (tranne FVIII). Ifattori si attivano grazie ad un cofattore e se il legame proenzima-cofattore su superficie fosfolipidica

èefficace. Gli enzimi della cascata coagulativa sono SERIN-PROTEASI, a cui sono legate delle parti di acido carbossilico, che gli conferisce capacità ligande (processo Vit-K dipendente).

Attivazione cascata coagulativa:

• Via estrinseca – necessita di fattori tissutali
• Via intrinseca – sistema di contatto

Fattori regolatori della cascata coagulativa:

• ATIII = antitrombina agisce sul IIa (trombina attivata) e sul fattore Xa, inattivandoli e rendendoliàindisponibili
• Proteina C e S agiscono sui cofattori della via instrinsecaà
• TFPI agisce sul FVIIà

La fattore tissutale = tromboplastina tissutale FVII FVIIa, in presenza di Ca++ VIA ESTRINSECA à à à à attivare direttamente i fattori della via finale comune FX + FVIII FXa + FV protrombina (FII)à à à à trombina (FIIa) fibrinogeno fibrina solubile. La fibrina solubile non forma direttamente il coagulo, ma loà àrealizza polimerizzando.