Otorinolaringoiatria - 2 lezione

-SPECCHIETTO RINOFARINGEO

-ABBASSALINGUA

-SPIRITIERA

-ASPIRATORE

-PINZE A BAIONETTA

Quindi, la rinoscopia posteriore è indiretta, perché abbiamo bisogno di una visione

indiretta con uno specchietto, lo specchietto rinofaringeo.

Per quanto riguarda il CAVO ORALE e l'OROFARINGE:

-FONTE LUMINOSA

-ABBASSALINGUA (lingua ben poggiata all'interno; possiamo utilizzare solo un

abbassalingua, oppure due, per spostare la lingua, o divaricare le guance, e fare ciò

che ci consenta di visualizzare meglio).

-ASPIRATORE

-PINZA A BAIONETTA

In questa immagine, vediamo un abbassalingua metallico, non

monouso.

STRUTTURE IPOFARINGO-LARINGEE, sono quelle più difficili da visualizzare e come

facciamo, in questo 1° livello?

-FONTE LUMINOSA (una delle 4)

-SPECCHIETTO LARINGEO (lo introduciamo nel cavo orale, diciamo al paziente di tirar

fuori la lingua, sempre con la luce portiamo posteriormente lo specchietto e lo

rivolgiamo verso il basso, affinché possiamo vedere, indirettamente, le strutture in

basso, ossia quelle ipofaringo-laringee.

In questo caso, stiamo facendo una LARINGOSCOPIA INDIRETTA.

Però, per fare sia la laringoscopia indiretta, che laringoscopia, devo pensare che io

respiro e il respiro caldo appanna gli specchi, quindi devo riscaldare sempre lo

specchio: scaldarlo, senza renderlo incandescente. E come lo riscaldo? Si utilizza o una

spiritiera, cioè una bacinella piccola con lo spirito ed uno stoppino che viene acceso.

La fiamma in genere non annerisce, riscalda solamente; naturalmente con addebita

distanza e con i dovuti tempi. Oppure, ci sono delle strutture serventi che hanno una

specie di phon interno e che riscalda lo specchio. Il sistema è dotato di un bottone,

che, una volta pigiato, consente la fuoriuscita di aria calda: avvicino lo specchio, lo

riscaldo e lo uso. Quindi, per l'uso di questi specchietti ho bisogno di riscaldare,

altrimenti si appannano subito e non vedo più niente.

-ARIA CALDA (per il discorso appena fatto)

-GARZE (per tirar fuori la lingua)

-ABBASSALINGUA (se serve)

-SPIRITIERA

-ASPIRATORE (non fa parte della quotidianità in questo caso, perché per aspirare le

strutture ipofaringee servono aspiratori particolari)

-PINZA A BAIONETTA

Cosa ci manca da vedere endoscopicamente?

LE STRUTTURE DELL'ORECCHIO: cosa vediamo nell'orecchio? Il PADIGLIONE, un

punto buio, cioè il cosiddetto MEATO ACUSTICO ESTERNO: attraverso una specie di

porta, attraverso la quale andiamo nel CONDOTTO UDITIVO ESTERNO. Il condotto

uditivo esterno finisce, viene chiuso, da una struttura particolare, che si chiama

MEMBRANA TIMPANICA. In questa ottica noi non vediamo nulla e cosa dobbiamo fare?

Anche qui dobbiamo utilizzare qualcosa di preciso:

-FONTE LUMINOSA

-SPECCHIO DI ZIEGLER

-SPECULUM AURICOLARE, una specie di imbutino che viene inserito nell’orecchio, con

il compito di convogliare i raggi luminosi e focalizzarsi nel condotto e sulla membrana.

Per fare questo, in genere come manovra, stiriamo in alto e indietro il padiglione

auricolare, perché il condotto molte volte (non sempre) non è rettilineo; è osteo

cartilagineo e tirandolo in questo modo lo rendiamo un po' più rettilineo. Se ho messo

bene lo specchio, la luce entra perfettamente nel canale e questo buio diventa

perfettamente illuminato.

Speculum auricolare

-ASPIRATORE

-PINZA A BAIONETTA o PINZA COCCODRILLO

-SPIRITIERA

[In questa immagine vediamo un condotto uditivo esterno e la membrana timpanica.

Dietro alla membrana ci sono tutte le strutture dell'orecchio.]

A questo punto, questo è il nostro carrello servente con:

-aspiratore

-garze sterili e non sterili

-guanti sterili e non sterili

-soluzione fisiologica, acqua ossigenata

-anestetico locale spray (se ci pensate, se introduco uno specchietto a livello del

faringe, il soggetto ha il riflesso del vomito, quindi devo fare un po' di anestesia locale)

-abbassalingua monouso

-spiritiera

-ferri sterili

-arcelle o bacinelle reniformi: perché sono reniformi? Perché il lato concavo si adatta al

collo! La nostra specialità è notoriamente sporca, ci sono secrezioni, essudati,

sanguinamenti e tutto questo deve convogliare su qualcosa, perciò abbiamo bisogno

delle bacinelle, che devono adattarsi al collo del paziente.

-mascherina

-cestelli con materiale sterile

-specchietto (laringeo o rinofaringeo)

-fonte luminosa (specchio di Storz, o Ziegler, o Clar, o fotoforo)

-betadine

-pinze a baionetta

Dopodiché, abbiamo 2 movenze che possono essere sempre presenti: PRENDERE

qualcosa ed ASPIRARE qualcosa.

Dall'orecchio possiamo avere: otorree e otorragie.

Dal naso possiamo avere: rinorree ed epistassi, o corpi estranei.

Dal cavo orale possiamo avere: secrezioni e ororragie, oppure corpi estranei.

In tutte queste evenienze, abbiamo bisogno di prendere qualcosa o di aspirare qualche

cosa. Quindi sono fondamentali: l'ASPIRAZIONE (e quindi necessitiamo dell'aspiratore)

e la PRESA (per cui, necessitiamo di pinze).

In otorino laringoiatria, la pinza fondamentale è la famosissima PINZA A BAIONETTA,

così chiamata per la sua forma a baionetta.

Non è una pinza retta.

Perché a baionetta? Perché se la pinza fosse retta, avremmo le nostre mani davanti

alla visuale e non riusciremmo a vedere il punto di azione. Per questo, la stragrande

maggioranza dei ferri ambulatoriali, in otorino laringoiatria, sono FUORI ASSE, cioè

hanno la presa fuori asse.

Le pinze sono incartate sterilmente e singolarmente, oppure a coppia, perché molte

volte, quando bisogna maneggiare qualcosa con le pinze, ne servono due.

Questo è un aspiratore metallico, che si attacca al tubo; qui c'è una piastrina, a cosa

serve secondo voi? Questa è una specie di valvola; in questa immagine non si vede

bene, ma c'è un foro che collega la piastrina al lume dell'aspiratore: se io metto il

pollice, attivo l'aspiratore, in quanto chiudo il circuito; appena tolgo il pollice, non

aspiro più. Gli aspiratori metallici sono definiti "rigidi", sono tutti angolati (sempre per

il discorso del fuori asse). Nella tecnica base si entra senza aspirare, si chiude il

sistema e retraendo l'aspiratore, si aspira.

Questa è un'altra pinza fondamentale. La presa è

sempre fuori asse; è una pinza piccolina, in cui la

parte inferiore è ferma e la parte superiore si apre

come la bocca di un coccodrillo. Guardate com'è

fine e sottile. Questa è la famosa PINZA

COCCODRILLO. Molte volte si utilizza in campo

otologico, perché è piccola e sottile e deve poter

entrare all'interno dello speculum e dentro al meato

acustico esterno, per fare delle manovre e delle

prese. In questo caso, la pinza a baionetta sarebbe troppo grossa.

Quindi, ricordate che il principio è questo: VEDO- PRENDO- ASPIRO.

Andiamo ad un livello successivo.

2° LIVELLO. A questo punto abbiamo le nostre bellissime fibre ottiche. Tutte le fibre

ottiche hanno un OCULARE; una parte RIGIDA o una parte FLESSIBILE (cioè il canale

percorso dalle fibre ottiche); un attacco per la loro fonte luminosa. Abbiamo una fonte

luminosa specifica: luce fredda, luce Xenon. E tutte le fibre ottiche possono essere o

rigide o flessibili.

A questo oculare possiamo o accostare la nostra vista, oppure attacchiamo una

telecamera, trasmettendo le immagini dove vogliamo.

Partiamo dalle fibre ottiche FLESSIBILI. Queste si introducono dal NASO, da cui si può

arrivare quasi dappertutto.

Questa è una sezione sagittale mediana del nostro cranio, anzi, del massiccio facciale,

per essere precisi.

Vediamo il seno frontale, poi il seno sfenoidale e qui cosa c'è? Questa specie di tasca

vuota: è la sella turcica.

Col nostro fibroscopio, attraverso la narice, entriamo nella fossa nasale, in cui ci sono i

turbinati (anteriore, medio e superiore); qui sopra ci sono le fibre del nervo, della zona

uditiva e come potete vedere, il cervello è molto vicino.

Quindi, entriamo nelle fosse nasali e superiamo l'orifizio tubarico. Cos'è questa

struttura muscolare mucosa? Il palato molle. Qui dove siamo? Nel rinofaringe, poi

nell'orofaringe e più giù si vede l'ipofaringe (o laringofaringe).

Questa cos'è? Si tratta di una struttura un po' irregolare: le vegetazioni adenoidee.

[Queste cose le stiamo vedendo un po' insieme, almeno all'esame non mi venite a dire

che l'adenoide è un linfonodo].

Questa è la lingua, queste sono mascella e mandibola…

Quindi, con la nostra fibra ottica entriamo ed esploriamo e guardiamo. Tenete conto

che le fibre ottiche possono muovere la punta, tant'è che a volte sono 90° in basso,

120° in alto, cioè hanno due escursioni assiali in un'asse e col braccio possiamo

ruotarla, per cui abbiamo una bella visione.

Questa è la visione di una fibroscopia per via endonasale: al fibroscopio è attaccata

una fonte luminosa; abbiamo la nostra fibra ottica attaccata ad una telecamera e il

segnale è proiettato in un monitor e vediamo attraverso il monitor. La fibra ottica ha

una sua luce, è lunga una trentina di cm, dipende dalle fibre ottiche, ma in genere la

lunghezza è quella necessaria per arrivare in laringe e all'inizio della trachea. Ha un

diametro di 3,3-3,4 mm; ci sono quelle pediatriche con un diametro di 2,7 mm o

addirittura inferiori. E' ovvio che meno fibra ottica c'è, peggio si vede, però si entra

dappertutto.

Questa, invece, è una fibra ottica RIGIDA. Stiamo vedendo attraverso l'oculare; è una

fibra rigida trans-orale, perché è abbastanza grossa, infatti ha più o meno 1cm di

diametro. Ha un'ottima visione ed ha un angolo di visione di 90°. Tutte le fibre ottiche

rigide non hanno una punta che si muove e che può guardare in varie direzioni, ma

hanno una specie di apertura angolare e quindi abbiamo la 0°, che guarda solo

davanti; la 30°, che guarda un po' più in alto; 90°, ad angolo retto; 120° che arriva a

guardare quasi indietro. Ogni fibra ha i suoi angoli di visione e in funzione di quello che

mi serve, decido quale usare. Per esempio, quelle trans-orali, sono o 90° o 70°. Però

guardate la peculiarità: se io guardo verso l'alto, faccio una rinoscopia posteriore; se

guardo verso il basso, vedo l'ipofaringe e la laringe (laringoscopia indiretta).

Visione di una endoscopia a fibra ottica FLESSIBILE, in un ragazzino. Si entra dal naso

e si va giù.

Questa è una fibra ottica rigida trans-orale serve per LARINGOSCOPIA e

RINOSCOPIA.

Qui ve