Ortopedia

LE FRATTURE

Con il termine frattura si indica l’interruzione della continuità di un osso che si veri ca quando una

sollecitazione meccanica ne supera i limiti di deformabilità.

Due variabili entrano in gioco nella determinazione di una frattura:

- l’entità della forza lesiva

- La resistenza dell’osso

La maggior parte delle fratture derivano dall’applicazione instantanea di una forza abbastanza

potente da lesionare un osso strutturalmente normale. Tuttavia ciò non si veri ca in due tipi di

fratture:

- le fratture patologiche: si osservano in regioni scheletriche indebolite da una preesistente

patologia e possono essere causate da sollecitazioni di lieve entità del tutto innocue per un

osso normale. Le condizioni tipicamente responsabili sono le lesioni osteolitiche di natura

neoplastica e piu raramente malattie con spiccata fragilità scheletrica come l’osteogenesi

imperfecta. Le fratture su base osteoporotiche non sono classi cate come patologiche.

- Fratture da stress o da durata: da sollecitazioni di bassa intensità ripetute nel tempo. Si

osservano per lo piu nell’arto inferiore, in distretti sottoposti ad elevati carichi di lavoro

(soprattutto negli atleti).

La diagnosi di queste fratture puo essere di cile per la sintomatologia sfumata e scarsa evidenza

radiogra ca.

Classi cazione:

Le fratture possono essere classi cate in base al:

- meccanismo patogenetico

- Localizzazione

- Caratteristiche anatomo-patologiche

Patogenesi:

- Fratture x trauma diretto: quando l’osso si frattura nel punto di applicazione della forza lesiva.

(Fratture da urto, da schiacciamento, penetranti)

- Fratture x trauma indiretto: quando la forza lesiva agisce a distanza dal focolaio di frattura.

(Fratture per essione, per torsione, per compressione, per trazione, per azione combinata).

Anche la violenza dell’evento traumatico è correlata alla patogenesi. Possiamo avere fratture a

bassa energia (caduta accidentale) e frattura ad alta energia (incidente stradale).

Localizzazione:

Nelle ossa lunghe, in base al livello di lesione, le fratture possono essere:

- dia sarie (al terzo prossimale, medio o distale)

- Meta sarie (prossimali o distali)

- Epi sarie (prossimali o distali)

- Se estese a piu livelli si distinguono in fratture metaepi sarie e metadia sarie.

- In alcuni casi il livello di lesione è identi cato da reperi anatomici: fratture sottotrocanteriche di

femore o sovracondiloidee di omero e femore…

Se la rima di frattura si estende alla super cie articolare cartilaginea di un segmento scheletrico, la

frattura è de nita articolare. Nel trattamento di queste lesioni il ripristino di un piano cartilagineo

normale è auspicabile per prevenire patologie secondarie (artrosi post-traumatica).

Classi cazione delle fratture

In rapporto all’integrità del mantello cutaneo si possono distinguere:

• Fratture chiuse: La cute non presenta interruzioni della sua continuità.

• Fratture esposte: in questo caso si ha un’interruzione dell’integrità del mantello cutaneo. In

lesione tegumentaria

questi casi la frattura è ad alta energia con che può danneggiare

muscoli, tendini, nervi e vasi. Il focolaio di frattura comunica con l’ambiente esterno tramite una

rischio di infezioni

ferita più o meno ampia. Si può avere il per l’esposizione dell’osso ai

patogeni esterni

In rapporto al numero di rotture si distinguono:

Frattura monofocale

• —> rottura dell’osso in un punto

• Frattura bifocale —> rottura dell’osso in due punti 1

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In base alla zona di frattura:

• Fratture extra-articolari —> non passa attraverso i condili e quindi non attraverso

l’articolazione. A basso rischio di necrosi e ad alto rischio di consolidazione

• Fratture intra-articolari —> passano attraverso i condili e quindi attraverso l’articolazione.

In rapporto all’entità del danno scheletrico si hanno:

Fratture incomplete,

• si distinguono:

- Fratture a legno verde: nei bambini, si ha la deformazione di un frammento senza

un’interruzione completa

- Infrazione: rotture incomplete, si ha una crepa

- Infossamenti: tipici di una vertebra, dà deformazione per schiacciamento

In rapporto all’eventuale spostamento dei monconi o frammenti:

Frattura composta

• —> i frammenti rimangono nella loro sede

Frattura scomposta

• —> i frammenti si spostano dalla loro sede

Processi riparativi dell’osso:

Una lesione traumatica che interrompe la continuità di un tessuto o di un organo innesca un

processo di riparazione che conduce alla formazione di una cicatrice. Quando il processo di

riparazione non va a buon ne, tra i frammenti di frattura si interpone del tessuto connettivo

cicatriziale, situazione patologica conosciuta come pseudoartrosi.

Con il termine callo osseo è indicato l’insieme di tessuti presenti nel focolaio di frattura e nello

spazio circostante durante le varie fasi del processo riparativo.

Diagnosi clinica

certezza

1. Segni di di frattura:

• Deviazione preternaturale

• Mobilità preternaturale

• Crepitio possibilità

2. Segni di di frattura:

• Dolore

• Tumefazione

• Impotenza funzionale

• Deformità

• Lesioni cutanee

• Atteggiamento

Diagnosi strumentale

Per la diagnosi strumentale si ricorre a:

Radiogra a standard:

• permette di diagnosticare il 90% delle fratture

In caso di sospetto per dolore, presenza di lamelle o gradino, si ricorre a:

TAC

• RMN

• Scintigra a

• —> introduzione in vena di isotopi radioattivi (tecnezio), le cellule in attività catturano

l’isotopo e poi si legge quante cellule hanno assorbito l’isotopo.

Complicazioni generali

Le complicanze generali di una frattura, che possono essere precoci o tardive, sono:

• Shock —> può portare alla morte del pz, può essere emorragico, neurogeno

• Embolia adiposa —> in ossa dia sarie grosse le fratture determinano l’uscita di grasso

midollare, in caso di lacerazione di vene il grasso può entrare nel torrente venoso, arrivare al

cuore, per poi essere spostato nei polmoni provocando l’embolia grassosa, che porta a

sofferenza respiratoria e anche a morte (tipica dei giovani politraumatici), il grasso può arrivare

anche al cervello. I segni di embolia adiposa sono: pz che va in dispnea, lucido ma molto

agitato. 2

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• Tromboembolia —> formazione di trombi che si formano nelle vene, salgono e vanno a

chiudere un grosso tronco polmonare, provocando la morte del pz. Molte avvengono per

ipomobilità e allettamento, anche in assenza di fratture.

• Cistopieliti —> ascensione dell’infezione da cistite dovuta a cateteri

• Broncopolmoniti —> polmoniti da stasi

• Scompenso diabetico e/o cardiocircolatorio —> pz poco diabetici immobilizzati possono avere

scompensi diabetici

Piaghe da decubito

• —> piaghe dovute a immobilizzazione

Decadimento psico- sico

•

Complicazioni locali

Le complicazioni locali si differenziano in:

Complicanze immediate,

• tra cui:

- Esposizione di frattura

- Associazione frattura-lussazione

- Lesioni viscerali

- Lesioni vascolari, può essere emorragica o sistemica

- Lesioni nervose

Complicanze precoci,

• tra cui:

- Sindrome compartimentale: in diversi parti del corpo si hanno zone delimitate da pareti che

es: loggia tibiale anteriore.

possono essere modi cabili ma non estensibili Aumentando la

pressione all’interno di queste logge, la pressione che sale ad un certo punto supera la pressione

di ritorno delle vene e si ha quindi il blocco del usso venoso con congestione della loggia. La

congestione venosa porta a stravaso di liquido e ulteriore aumento della pressione

Compartimentale. Conseguenza: la pressione sale e arriva a bloccare anche le arterie. In questo

modo non arriva più sangue al piede con gravissime lesioni. Segno caratteristico di sindrome

comportamentale: molto dolore che tutto d’un colpo migliora, dovuto a deafferenzazione nervosa

in quanto i nervi non trasmettono neanche più le afferenze dolori che

- Necrosi di parti molli: a seguito del danno contusivo/abrasivo/da stiramento i tessuti molli vanno

in necrosi e muoiono

- Infezione del focolaio di frattura

Complicanze tardive,

• tra cui:

- Disturbi della consolidazione: fratture che dopo tempo non si consolidano.

- Necrosi asettica: se con la frattura si interrompono i vasi che vascolarizzano l’osso si possono

avere delle necrosi dell’osso

- Vizi di consolidazione: frattura consolidata ma nel modo sbagliato

- Artrosi post-traumatica

- Rigidità articolari: rigidità del movimento

SINDROME COMPARTIMENTALE

Entità clinica caratterizzata dalla so erenza ischemica dei tessuti contenuti in alcuni

compartimenti anatomici a pareti inestensibili per e etti di un elevazione della pressione tessutale

al loro interno. Tale fenomeno puo essere causato da un aumento del contenuto (emorragia,

edema, in ammazione..) o da una compressione esterna (bendaggi stretti).

La sindrome di Volkmann è la sindrome compartimentale che colpisce la loggia anteriore

dell’avambraccio.

La diagnosi di sindrome compartimentale: è di cile e deve essere tempestiva. Il sospetto deve

nascere in tutti i casi di tumefazione, dolore sproporzionato e tensione cutanea, soprattutto se

associato a iperestesie nel territorio di distribuzione dei nervi.

Trattamento: decompressione, rimuovendo eventuali compressioni esterne o eseguendo in

urgenza una fasciotomia. 3

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PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLE FRATTURE

Le fratture vengono trattate con:

Immobilizzazione provvisoria:

1. con valve gessate, bendaggi, ferule

Riduzione:

2. in caso di fratture scomposte, può essere estemporanea, in trazione progressiva o

“a cielo aperto” (chirurgicamente)

3. Stabilizzazione, può essere:

Incruenta:

• non chirurgica ma con apparecchi gessati, stecche, bendaggi e tutori

Chirurgica:

• si realizza tramite osteosintesi

Sostituzione del frammento danneggiato:

• si eseguono sostituzioni tramite protesi

Riabilitazione:

4. deve essere il più precoce possibile

Apparecchi gessati: attorno al frammento fratturato si gira del cotone di Germania che protegge le

prominenze osee. Al di sopra si mettono bende arricchite di polvere di gesso che immerse

nell’acqua caricano acqua. La struttura poi si solidi ca

Osteosintesi

Si avvale di mezzi di sintesi vari: li e tiranti metallici, placche, chiodi endomidollari

L’osteosintesi si divide in:

• Osteosintesi interna —> si pongono viti e placche appoggiare sulla super cie ossea al di sotto

dei tegumenti

• Fissazione esterna —> si usano corpi di ssazione collegati a li che passano attraverso il

segmento osseo, l’apparato si trova però al di fuori del tegumento

• Sintesi endomidollare —> si utilizzano diverse tipologie di chiodi che percorrono le cavità

midollari riducendo le fratture

Disturbi della consolidazione:

L’obiettivo del trattamento di ogni frattura è la guarigione dei frammenti ossei in una posizione tale

da garantire una completa ripresa funzionale in assenza di dolore. I disturbi di consolidazione

sono complicanze del processo riparativo che quasi sempre si associano a un risultato clinico

sfavorevole.

Ritardo di consolidazione e pseudorartrosi:

Il tempo necessario per ottenere la consolidazione di una frattura varia in rapporto alla sede e al

tipo di lesione, all’età del paziente e alla metodica di tratta- mento. Sulla base dell’esperienza

clinica e tenendo conto dei fattori sopracitati, è possibile prevedere per ogni singola frattura, in un

certo gruppo di età e dopo uno speci co trattamento, un tempo indicativo necessario per la

consolidazione. È opportuno sottolineare che questo periodo è approssimativo e che anche il

giudizio sulla consolidazione di una frattura si presta a una certa discrezionalità. La

consolidazione dovrebbe comportare una strutturazione del callo osseo, valutata in termini di

estensione e mineralizzazione sui radiogrammi, su ciente a sopportare le normali sollecitazioni

funzionali del segmento osseo interessato. Da una de nizione di questo tipo ne consegue che per

considerare guarita una frattura degli arti inferiori è necessario un grado di strutturazione e di

resistenza meccanica del callo osseo molto maggiore rispetto a una frattura dell’arto superiore,

dove le sollecitazioni meccaniche sull’osso sono di minore entità. Una volta trascorso il tempo di

guarigione presunto per una speci ca frattura, l’assenza di elementi com- provanti la riparazione

della lesione con gura il cosiddetto ritardo di consolidazione. In questa situazione è possibile che,

seppure in un tempo più lungo, si giunga in ne alla consolidazione, talvolta attuando provvedi-

menti terapeutici incruenti (sollecitazioni funzionali controllate, terapie siche) per raggiungere lo

scopo. I fattori locali che sembrano avere un ruolo determinante nell’inibire il processo di

consolidazione sono:

- l’ampia diastasi dei frammenti di frattura il movimento tra i frammenti

- l’interposizione di tessuti molli

- la lesione estesa del periostio

- l’infezione del focolaio

Se il processo di guarigione della frattura è compromesso in modo completo e irreversibile, si ha

pseudoartrosi,

la de nita non solo dal fattore temporale, ma anche da aspetti morfologici. Dal

punto di vista anatomo-patologico la pseudoartrosi si caratterizza per l’interposizione di tessuto

broso e bro-cartilagineo tra i frammenti di frattura: questo tessuto può andare incontro a

degenerazione brinoide e dare origine a una pseudocavità articolare tra i frammenti. 4

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LE FRATTURE DA FRAGILITA/FRAGILITA OSSEA

fragilità ossee

Per si intende la tendenza a rompersi facilmente.

La frattura da fragilità avviene per un trauma non efficiente, quindi rientra nel concetto di frattura

patologica.

Sono fratture risultanti da una caduta dalla propria altezza

Alcune fragilità sono rare, possono essere per:

Malattia delle ossa di vetro

• Malattia di Paget

• Rachitismo

• —> de cit di vitamina B

La forma più frequente di fragilità ossea è l’osteoporosi

OSTEOPOROSI

L’osteoporosi è una malattia sistemica caratterizzata da un aumento della fragilità scheletrica e

del rischio di fratture, conseguenti a una patologica riduzione della massa ossea normalmente

postmenopausale

mineralizzata. L’osteoporosi è quella con la più alta incidenza ( no al 30%

delle donne dopo la menopausa).

In condizioni siologiche la massa ossea aumenta per tutto il periodo della crescita, rimane

costante nel periodo della maturità e tende a ridursi con la vecchiaia. L’instaurarsi di una

condizione di osteoporosi dipende perciò da due fattori:

- la massa ossea caratteristica dell’individuo alla maturità, geneticamente determinata

- la velocità con cui si veri ca la perdita di massa ossea nell’età avanzata.

Dopo la maturità scheletrica, in entrambi i sessi, ma più precocemente nella donna, si assiste a

una graduale perdita della massa ossea determinata da uno squilibrio del turnover tissutale, per

cui il riassorbimento prevale sulla neoformazione.

Due tipiche sedi osteoporotiche sono le vertebre e il femore.

Può essere:

Primitiva

• —> normale, si ha con il passare degli anni e l’invecchiamento, si hanno:

- Osteoporosi senile: si ha nell’uomo con l’invecchiamento e l’abbassamento degli ormoni

- Osteoporosi femminile post-menopausale —> è quella più nota, dovuta ad un calo negli

ormoni femminili

- Osteoporosi idiopatiche: causa sconosciuta

Secondaria

• —> l’insorgenza è dovuta ad una causa precisa, si hanno:

- Osteoporosi giovanile

- Osteoporosi indotte da farmaci, da chemioterapia

- Osteoporosi dovute a scarsa attività sica, mancanza di assunzione di Ca e vitamina D, a

malattie reumatiche, a fumo di sigaretta, ad alcol

Le cause di osteoporosi:

- Menopausa

- Senilità

- Endocrinopatie (malattia di cushing, diabete..)

- Alcolismo

- Osteogenesi imperfecta

Osteoporosi femminile post-menopausale

Le cause principali di questo tipo di osteoporosi sono:

• Cause genetiche —> sindrome di Marphan

• Stati ipogonadici —> amenorrea delle atlete

• Malattie endocrine e metaboliche

• Secondarie a farmaci

• Miscellanee —> inattività sica, mancanza di calcio, celiachia, abuso di alcool e di tabacco

A 90 anni l’osso corticale perde il 15% della resistenza meccanica ma l’osso spugnoso perde

fratture nell’osso

invece il 55% di resistenza meccanica, motivo per cui generalmente le

osteoporotico avvengono più facilmente nella porzione spugnosa.

es: a livello del femore la frattura si avrà principalmente nella porzione trocanterica rispetto che

nella dia si. 5

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Le dia si delle ossa lunghe, in soggetti giovani, hanno una corticale spessa e un canale midollare

stretto, con l’avanzare dell’età il canale midollare si ampli ca e la corticale si riduce e si assottiglia

Negli anziani si ha inoltre: involuzione grassa, perdita di massa muscolare.

Il compito del ft è quindi quello di proporre esercizi adeguati, anche per gli arti superiori

Fratture dell’anziano

Le fratture nell’anziano s