Oncologia molecolare

EFFETTI SISTEMICI DEI TUMORI

Sono effetti che il tumore esercita a distanza con liberazione di sostanze come ormoni

o citochine e soprattutto derivano da alterazione che si riscontra nell'organo sede del

tumore stesso. Parliamo di SINDROMI PARANEOPLASTICHE che sono conseguenze

dell'effetto di sostanze prodotte dal tumore stesso a livello sistemico.

Recentemente hanno scoperto che i tumori, carcinoma X producono alcune citochine

in grado di alterare la riprogrammazione o la biosintesi di alcuni elementi figurati del

sangue a livello del midollo osseo. Alcuni tumori producono citochine che nel midollo

osseo sono deputate alla biosintesi o meno di alcune cellule del sistema immunitario.

Capacità di tumore di modificare il suo microambiente e modificare qualcosa anche di

lontano.

Adenoma tumore benigno in particolare adenoma tiroideo da ipertiroidismo ovvero

iper produttività di cellule tiroidee con eccessiva produzione di ormoni tiroidei.

Adenomi surrenalici o adenoma ipofisario ACTH secernente come la sindrome di

Cushing con eccesso di ormoni glucocorticoidi.

Adenoma isole pancreatiche che causa coma ipoglicemico da glucagone.

SINDROMI PARANEOPLASTICHE -> quadri sintomatologici di pazienti affetti da

neoplasie maligne che non possono essere semplicemente dovute alla localizzazione

del tumore, alla formazione di metastasi o all’elaborazione abnorme di ormoni.

Possono essere utili per diagnosi dei tumori, compaiono in circa il 10% dei pazienti

affetti da neoplasia maligna.

Apparati e sistemi biologici implicati nelle sindromi paraneoplastiche:

- Ematopoiesi

- Sistema emostatico

- Termoregolazione

- Apparato cutaneo

- Apparato neuro muscolare

- Apparato osteo articolare

- Equilibrio metabolico

- Sistema immunitario

- Equilibrio idrico salino

- Equilibrio endocrino

Manifestazioni sistemiche come ipercalcemia da osteolisi (mieloma multiplo che da

metastasi al midollo osseo) o da produzione di sostanze ipercalcemizzanti come il

peptide correlato al paratormone PTHRP (carcinoma della mammella e broncogeno),

neuro miopatie con alterazione della funzionalità nervosa, endocrinopatie per

alterazione funzionalità sistema endocrino con eccessiva produzione di corticotrina

(microcitoma sottoclasse di tumore polmonare detto anche carcinoma polmonare a

piccole cellule nel 15%), alterazioni cutanee come acanthosis nigricans a livello

ascellare si formano macchie di colorazione scura dette chiazze grigio - nere per

ipercheratosi e si forma una massa con una specie di lesioni, che non sono vere e

proprie lesioni, a livello cutaneo riscontrata in questi soggetti, alterazioni

cardiovascolari con tromboflebiti e CID, alterazioni ematologiche e febbre (alterazione

conta leucocitaria e stato febbrile in quanto spesso tumori associati a stato

infiammatorio).

Sostanze prodotte da tumori responsabili di manifestazioni cliniche sistemiche:

- Ormoni

- Proteine fetali o enzimi

- Citochine che sono proteine prodotte con la capacità di regolare la funzionalità del

sistema immunitario. Il nostro organismo le produce in modo regolato e in maniera

tempo dipendente, il tumore invece le produce in grandi quantità per alterare la

funzionalità anche dei precursori midollari presenti nel midollo osseo

- Anticorpi reattivi verso self quindi i soggetti con neoplasia sviluppano malattie di tipo

autoimmune

- Fattori sconosciuti presenti in alcuni soggetti con determinato fenotipo ma non si

conosce la causa.

CACHESSIA si presenta in soggetto in stadio avanzato IV e dopo 5 linee di trattamento

in soggetti anziani che non sostengono il trattamento farmacologico. È una sindrome

biologico-clinica con deperimento progressivo dell'intero organismo associati ad

anemia, anoressia, astenia, dimagrimento, fatica e soggetti che si ammalano molto

più frequentemente. Condizione poco positiva per il soggetto.

Cause ovvero patogenesi della cachessia neoplastica:

- Digiuno per anoressia, astenia, alterazione apparato digerente

- Alterazioni del metabolismo energetico, glicosidico, lipidico, proteico

- Malassorbimento per tumori GT

- Mal digestione

- Patologia d'organo per certi organi in cui si sviluppa il tumore come epatocarcinoma

con fegato che perde la funzionalità e a livello sistemico da diverse complicanze e

viene meno la produzione di albumina, proteine di fase acuta, con alterazione del

metabolismo dell’organismo.

Cachessia è un condizione patologica sistemica che si osserva nel corso di alcune

condizioni morbose croniche come AIDS scompenso cardiaco, tubercolosi.

L’elemento che innesca la cachessia è la significativa produzione della citochine TNF

ovvero tumore necrosis factor e produzione sistemica di questo che è il principale

fattore che causa una condizione cachettica nei pazienti anziani con condizione pluri

patologica, non è però detto che abbiano solo neoplasia ma possono presentare anche

altre patologie e a seguito di chemioterapia importante per il soggetto può essere

un’induzione allo stato cachettico e influisce sul dosaggio che va diminuito dal clinico

in quanto vi è troppa produzione di TNF che può portare a shock settico.

DOLORE ONCOLOGICO evidenziabile in 40 - 50% dei pazienti in stadio precoce o al

momento della diagnosi, 70% dolore in stadio avanzato e quasi tutti pazienti terminali

hanno dolore.

Sintomo più importante con dolore continuo nella zona in cui non si ha contusione o

lesione, un dolore strano che presuppone presenza del tumore ed è il sintomo

attualmente più importante. Poi si ha fatica, gonfiore ... questo dolore nella % del 60 -

90% dei pazienti oncologici è un dolore causato da tumore stesso e in % minore un

dolore in pazienti oncologici associato a cancro, nel 20% dei casi è causato dal

trattamento e nel 10% dei casi non è causato dalla neoplasia.

Durata del dolore nel 6% per pazienti ha dolore continuo per più di 12 mesi oppure per

il 50% degli intervistati prova dolore almeno una volta al giorno.

Dolore di tipo nocicettivo o neuropatico. In cui dolore nocicettivo percepito

perifericamente e trasmesso a SNC, mentre quello neuropatico NON associato

strettamente a tumore stesso

con segnali errati inviati da alcune fibre nervose. Queste 2 tipologie di dolore

difficilmente sono separate in quanto la maggior parte circa 40% ha dolore misto

mentre nel 50% si ha dolore nocicettivo puro.

Dolore oncologico è conseguenza del tumore stesso nella grande maggioranza dei casi

oppure nel restante 30% la conseguenza del trattamento anti neoplastico acuto quindi

il dolore che poi passa che può essere cronico con dolore continuo in base condizione

del paziente.

Sindromi dolorose dovute a cancro dove si ha infiltrazione tumorale in ossa ed

articolazioni quindi un dolore osseo diffuso oppure localizzato in zone con focolaio

metastatico. Oppure si può avere infiltrazione tumorale dei visceri con dolore in

diverse sedi causate da neoplasia primaria ma anche da focolai metastatici. Infine

sindromi dolorose in seguito ad a infiltrazione tumorale dei tessuti molli della cute,

muscoli, mucose o tessuto retro

peritoneale.

Sindromi dolorose dovute ai trattamenti chemioterapici, ormoni, immunoterapia. A

livello di mascelle, addome, a livello osseo, in seguito ad uso di immunoterapia si

hanno mialgie, artralgie, malattie secondarie auto immuni, dolori a livello della sede in

cui si effettua il trapianto di midollo osseo con dolore al tessuto osseo.

In seguito al trattamento radioterapico si possono avere manifestazioni dolorose a

seconda della regione irradiata. Come enteriti ad esempio.

STRATEGIA TERAPEUTICA per controllare il dolore per rendere anche più gestibile il

paziente altrimenti il clinico non riesce a somministrare la terapia.

Controllare dolore in base a:

- Dolore lieve con aspirina, paracetamolo, nurofen

- Dolore lieve moderato con oppioidi minori come codeina in presenza di non oppioidi

sopra spiegati

- Dolore moderato e severo oppioidi maggiori come morfina, metadone per ridurre i

dolori a livello del paziente in modo da consentire al paziente di effettuare il

trattamento farmacologico o radioterapico in base al tumore e alle caratteristiche

molecolari del tumore stesso

Terapia dei tumori

Quando parliamo di terapie abbiamo diverse opzioni: intervento chirurgico,

radioterapia, immunoterapia, chemioterapia standard e la target terapy, l’ultima

novità è il potenziamento dell’approccio immunoterapico, possiamo attivare il sistema

immunitario in modo specifico. Per alcuni tumori liquidi si usa la CAR-T.

Questi approcci non si usano in maniera indiscriminata sul paziente, la prima cosa da

sapere è la condizione del paziente, in che stadio si trova il tumore: lo stadio 4 è

caratterizzato da M1, indipendentemente da tutti gli altri paramenti, in presenza di

metastasi. Lo stadio 2 è tumore piccolo che comincia a diffondersi ai linfonodi

ascellari. Lo stadio 3 ha tumore più grande diffuso ai linfonodi ascellari e diffuso alla

parte toracica o alla cute sovrastante.

Gli approcci terapeutici vanno usati con logica, fino allo stadio 3 c’è la chirurgia che è

un approccio meno innovativo, si svolgeva anche tanti anni fa. Nello stadio 1 e 2 la

chirurgia porta a guarigione. Nel caso dello stadio 3 la chirurgia può portare alla

guarigione o aumenta la sopravvivenza del paziente, c’è anche una chemioterapia

primaria prima. Nel caso dello stadio 4 la chirurgia si può fare ma non è risolutiva, non

ci sono strumenti per risolvere in maniera sicura lo stadio 4, si fa quindi

chemioterapia, radioterapia chirurgica, si può fare chirurgia ma di tipo palliativo.

Terapia chirurgica

• La chirurgia è stata la prima forma efficace di trattamento dei tumori ed ancora oggi

costituisce la più frequente modalità terapeutica usata.

• E’ definita come terapia locale nel senso che non è in grado di eradicare la

malattia/massa neoplastica oltre i confini del campo operatorio.

•Attualmente si usa una chirurgia di tipo conservativo con lo scopo di preservare gli

organi senza alterare il risultato finale, grazie all’associazione con altri trattamenti

quali la radioterapia e la chemioterapia. Elimino la massa neoplastica preservando la

struttura e l’anatomia dell’organo sano.

Applicazioni in campo oncologico

• Chirurgia preventiva: utilizzata in alcune patologie che possono sfociare

nell’insorgenza di neoplasie maligne. Quando vogliamo eliminare esempio un polipo

intestinale, è un tumore benigno, un adenoma quindi in presenza di questo la cosa più

semplice è rimozione chirurgica con intervento da day ospital, qualche ora di

intervento con problema risolto, non si parla ancora di problema oncologico.

L’adenoma può estinguersi e può svilupparsi