Oncologia

ONCOLOGIA

Il paziente che ha una diagnosi oncologica è un paziente difficile in quanto gli

cambiano le prospettive, le relazioni sociali, i rapporti familiari, la diagnosi

oncologica è fortemente destabilizzante, si tratta di pazienti impauriti e che

vogliono risposte, soluzioni.

Il dialogo e l’ascolto sono importantissimi nel processo di cura, la

comunicazione costituisce tempo di cura e ciò è scritto dal 2019 anche nel

Codice deontologico degli infermieri.

L’oncologia è quella branca della medicina dedicata alla diagnosi, alla terapia

ed alla prevenzione delle neoplasie di tipo benigno e maligno.

Una neoplasia è una massa di cellule che cresce in modo incontrollato dovuto

alla perdita dei meccanismi di controllo nei meccanismi di divisione e

accrescimento. Le neoplasie:

- Invadono e distruggono la struttura dell’organo in cui si sviluppano

- Si diffondono nell’organismo formando metastasi in altri organi

- Determinano alterazioni delle funzioni d’organo e generali della persona

- Possono provocare la morte dell’individuo

I tumori si dividono in base al tipo di crescita in:

Benigni: costituiti da cellule che si riproducono in maniera incontrollata

 ma hanno un tasso di divisione e crescita moderatamente aumentato e

non hanno la caratteristica di malignità ovvero quella di diffondersi in

altre parti del corpo in quanto sono prive della capacità di invadere

tessuti adiacenti e di raggiungere il circolo sanguigno (per questo sono

facilmente asportabili chirurgicamente e raramente recidivatili).

Maligni: come nei benigni sono costituiti da cellule che si riproducono in

 maniera incontrollata ma hanno un tasso di crescita nettamente

aumentato, originano in un organo ma tendono a stravolgerne

completamente l’architettura infiltrandosi e dando metastasi

diffondendosi tramite il sistema linfatico o il circolo sanguigno.

In Italia si fanno circa poco più di 1.000 diagnosi al giorno di tumori, negli

uomini i tumori più comuni sono prostata, polmone, colon retto e vescica,

mentre nella donna quello della mammella è il tipo di neoplasia più comune.

I fattori di rischio possono essere:

- Generali possono mettere a rischio lo sviluppo di qualsiasi tipo di



neoplasia, uno dei fattori più importanti è l’età, poi la familiarità

(presenza nello stesso nucleo familiare di una neoplasia), la razza, il

sesso (riguarda soprattutto il fattore ormonale), la distribuzione

geografica, la dieta (abitudini alimentari che predispongono o

proteggono) ed esposizione a fattori ambientali (fumo, inquinamento,

sostanze chimiche).

- Specifici 

Con l’età aumenta il rischio di tumori, negli over 65 il rischio di sviluppare

tumori è 10 volte maggiore rispetto ai più giovani, questo perché c’è più tempo

per sviluppare neoplasie, ma anche l’invecchiamento del sistema immunitario

che non riesce più a sopperire alla crescita di cellule neoplastiche, inoltre si

verifica anche la riduzione delle dimensioni del timo in età adulta che riduce

allo stesso tempo la produzione di linfociti T (gli uomini per fattori ormonali

hanno una riduzione più marcata) che si occupano del controllo delle cellule

neoplastiche nel nostro organismo.

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Conoscendo i fattori di rischio si possono effettuare prevenzioni quali:

- Primaria: eliminando l’esposizione ai cancerogeni (quindi prima che il

soggetto si ammali), principalmente attuando uno stile di vita corretto

come una dieta bilanciata e povera di grassi animali, praticare regolare

esercizio fisico, abolire fumo ed alcool e consumare tanta frutta e verdura

(fattori protettivi). Anche evitare le esposizioni al sole diminuisce

l’incidenza di patologie cutanee oncologiche, come i melanomi, e la

vaccinazione (es. papilloma virus e virus Epatite B).

- Secondaria: effettuare screening e controlli per individuare una patologia

in stato precoce al fine di aumentare le opportunità terapeutiche e

migliorarne la progressione riducendo le complicanze. Questi screening

devono essere facilmente eseguibili ed a basso costo, quindi devono

essere oltre che efficaci anche efficienti.

- Terziaria: si parla di soggetti che hanno avuto già una pregressa

neoplasia ed è legata a controllo delle terapie e della loro corretta

assunzione, nonché alla gestione dei deficit e delle disabilità funzionali

consequenziali ad uno stato patologico o disfunzionale. Con la

prevenzione terziaria inoltre si cerca di reintegrare, ove necessario, il

paziente in famiglia e nella società, quindi si cerca di accompagnare il

paziente nell’uscita dalla malattia e nell’adozione di uno stile di vita

orientato alla gestione della fase post tumorale.

I tumori si classificano, come già detto in precedenza, in base al

comportamento clinico:

- BENIGNI: le cellule sono caratterizzate da autonomia moltiplicativa ma

hanno caratteristiche morfologiche e funzionali simili a quelle normali,

hanno crescita più lenta rispetto a quelle maligne e rimangono localizzate

nel sito di insorgenza. Vari sintomi apportati da queste possono essere

una compressione agli organi adiacenti o un eccesso di funzione degli

organi (es. iperproduzione ormonale)

- MALIGNI: le cellule hanno autonomia moltiplicativa ma sono atipiche dal

punto di vista morfologico e funzionale, hanno un accrescimento rapido e

tendono ad invadere l’organo in cui nascono. Sono in grado di formare

tumori secondari a distanza dal sito di insorgenza metastasi) e spesso

portano a cachessia neoplastica. Una volta asportata la neoplasia

tendono a recidivare.

I tumori si sviluppano per comparsa di alterazioni nei meccanismi di

regolazione delle cellule, questo accade in quanto l’alterazione è:

- A livello dei sistemi di trasmissione di informazioni tra cellule

- A livello dei meccanismi di controllo interni alla cellula

- A livello dei meccanismi di controllo del sistema immunitario

CANCEROGENESI

Le fasi della trasformazione cellulare sono:

- Fase di iniziazione: le cellule iniziano ad alterarsi in seguito a mutazioni

genetiche che causano alterazioni del DNA e che trasformano la cellula

normale in una cellula neoplastica.

- Fase di promozione: l’alterazione diventa evidente (manifestazione danno

genomico)

2 - Fase di progressione: sai acquisiscono le caratteristiche di malignità in

quanto ulteriori mutazioni conferiscono capacità di invasione e di

metastatizzazione.

Le tre fasi non sono successive e possono avere un periodo di interruzione

indefinibile, io posso avere una fase di iniziazione ad esempio nella vita

neonatale e poi posso avere una fase di progressione nell’età adulta.

I geni interessati nella cancerogenesi sono gli oncogeni e gli oncosoppressori,

questi in condizioni fisiologiche codificano per proteine che partecipano al

normale controllo della proliferazione cellulare in risposta agli stimoli

extracellulari. Gli oncogeni controllano la crescita cellulare stimolando la

cellula a dividersi; questo accade in quanto realizzano la trasmissione dei

segnali proliferativi dalla superficie della cellula al suo nucleo, qui inducono la

duplicazione del patrimonio genetico cellulare, lesioni di questi geni

comportano l’acquisizione di una funzione di duplicazione incontrollata. Gli

oncosoppressori codificano invece per proteine che inibiscono la

proliferazione cellulare, se danneggiati questi vengono inattivati (e perciò

avviene una proliferazione senza inibizione).

Le lesioni dei geni responsabili del cancro solo in rari casi sono ereditarie in

quanto colpiscono le cellule somatiche (e non germinali), perciò causano

malattia solo nell’individuo esposto all’azione mutagena (spesso sono frutto di

mutazioni indotte da cancerogeni chimici). Il cancro è una malattia a lento

sviluppo perché richiede l’accumulo di danni successivi a carico del programma

genetico che controlla la proliferazione cellulare.

SELEZIONE CLONALE

Ad oggi sappiamo che le cellule di un tumore discendono tutte da una singola

cellula progenitrice comune che ha subito una mutazione a carico dei propri

geni. Secondo la teoria della selezione clonale la trasformazione di una

popolazione di cellule da normale a tumorale avviene gradualmente attraverso

l’accumulo progressivo di numerose mutazioni trasmesse dalla cellula madre

alle cellule figlie. Ciascuna di queste lesioni genetiche accresce l’autonomia

proliferativa della cellula che espanderà la propria progenie (il clone) a scapito

delle altre. In parole povere le mutazioni producono cloni capaci di riprodursi in

modo sempre più rapido ed indipendente, la condizione stessa di proliferazione

attiva predispone la cellula a subire lesioni genetiche.

Le cellule non mutano tutte allo stesso modo, una è uguale alla cellula madre

mentre l’altra è venuta male e replica di più replicando cellule ancora peggio e

così via (gatta frettolosa fa figli ciechi), perciò produrranno di più le cellule

mutate, ciò è dovuto principalmente alla lesione di geni predisposti ai

meccanismi di controllo e riparazione delle lesioni del DNA stesso per questo

sommandosi alterazioni su alterazioni nella progenie cellulare i cloni tumorali

saranno sempre più aggressivi.

Questo avviene perché le cellule venute peggio sono dotate di instabilità

genetica, oltre a replicarsi di più riescono a ripararsi di meno e perciò va

sempre peggio, non si tratta di un accumulo spontanea di una cellula dopo

l’altra bensì ho un meccanismo che mi attiva tutti i processi di ipereplicazione

di cellule di merda.

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Ricordiamo che non è una mutazione che ci porta al tumore ma una serie di

mutazioni; sono individuabili diversi stadi ben distinguibili morfologicamente

ovvero:

- IPERPLASIA: comparsa di cellule con un aumento della capacità

proliferativa (ovvero produco più cellule)

- DISPLASIA: produco cellule con qualche alterazione morfologica

- TUMORE BENIGNO: che cresce velocemente ma relativamente e non

travalica i confini del tessuto di nascita (non infiltra)

- TUMORE MALIGNO: comparsa del cosiddetto “cancro in situ” che

oltrepassa i confini tessutali ma non penetra nei vasi sanguigni. Infine

diventa maligno con piene capacità metastatiche ed invasive.

Man mano che il tumore procede verso stadi di maggiore aggressività si

riscontra un aumento nel numero delle lesioni genetiche.

FATTORI DI CRESCITA (attivazione delle chinasi)

Gli oncogeni producono proteine che fungono da fattori di crescita, si legano a

recettori transmembrana e questo legame determina una reazione a cascata

nella cellula che poi va a finire sui fattori di replicazione del nucleo producendo

duplicazione.

Gli oncosoppressori fanno la stessa cosa ma invece di aumentare i fattori di

replicazione avviene una soppressione di meccanismi di controllo perciò il

risultato è lo stesso ma il meccanismo è diverso.

Oncogeni ed oncosoppressori danno lo stesso effetto ma con meccanismi

diversi, gli oncogeni stimolano il processo di replicazione mentre

l’oncosoppressore disattiva il meccanismo di stop della replicazione.

Le caratteristiche biologiche delle cellule tumorali sono:

- Proliferazione cellulare alterata

- Neoangiogenesi: processo fisiologico di formazione di nuovi vasi, è

indispensabile nei tessuti normali ma anche nel tessuto neoplastico per

duplicarsi ed avere approvvigionamento di nutrienti e scarto di sostanze

di eliminazione. Trovando il target della neoangiogenesi con il tempo è

stato possibile colpire solo questo bersaglio di formazione dei vasi. Il

tumore comunque si autoproduce fattori di crescita dei vasi e se li crea

tutti intorno per potersi espandere e nutrire.

- Riduzione o blocco dell’apoptosi

- Perdita di capacità differenziativa: perdita delle adesioni alla membrana

basale e rilascio di enzimi che degradano la matrice extracellulare (ciò

causa le infiltrazioni). Nel processo di invasione le cellule registrano una

riduzione della differenziazione che porta ad una perdita di proteine di

adesione intercellulari, le cellule si attaccano alla membrana basale

tramite recettori per la membrana e producono enzimi proteolitici che

degradano la membrana basale e consentono la migrazione della cellula

tumorale nel tessuto limitrofo.

- Acquisizione della capacità metastatica: le cellule si staccano e migrano

tramite il torrente ematico, linfatico o nei tessuti limitrofi. Sono numerose

le alterazioni che servono per sviluppare un nuovo tumore da un’altra

parte da parte della cellula tumorale. Nel sangue le cellule tumorali si

mimetizzano e si nascondono dai linfociti all’interno di emboli neoplastici

formati da piastrine che si aggregano intorno. Alla fine per altre cause

4 escono dal torrente nei tessuti e si fermano rimanendo quiescenti per

tempo indefinito, possono li proliferare, essere uccise dai linfociti o non

differenziarsi, questo dipende da vari fattori.

Nella metastatizzazione il 99,99% delle cellule muoiono prima di uscire

dal torrente ematico (vengono uccise dai linfociti NK, per danni fisici

subiti dalla pressione sanguigna, etc…), altre riescono a stravasare

(grazie alla formazione di emboli neoplastici) alla fine dei vasi terminali e

dove le cellule bloccano ed innescano il processo di extra vasazione

tramite il rilascio di molecole che creano nella parete capillare un varco

da cui poter passare per colonizzare il nuovo organo. La capacità di

migrare da un posto ad un altro dipende da tumore a tumore, vari tumori

preferiscono delle zone di attecchimento per le metastasi, il primo fattore

preferenziale riguarda: la sede anatomica (preferiscono migrare vicini

innanzitutto, ad esempio se un tumore colpisce l’intestino, il cui sangue

refluo è drenato per via portale, è chiaro che la sede della metastasi

primaria sarà al fegato. Se invece, il tumore è in una sede drenata dalla

vena cava, la metastasi primaria sarà principalmente nei polmoni con

Vena cava cuore arteria polmonare ), tipo di neoplasia (le neoplasie

 

alla mammella ed alla prostata, ad esempio, provocano spesso metastasi

ossee in quanto esiste una stretta correlazione tra questi organi ed il

sistema venoso di Batson che connette le vene pelviche e toraciche ai

plessi venosi vertebrali interni) o la presenza di recettori specifici (alcuni

predispongono la cellula a fermarsi in un territorio preciso).

Un paziente si rivolge ad un oncologo perché presenta sintomi o segni clinici

evidenti che ci fanno sospettare un tumore, es. un RGE gestito con

gastroprotettore per un po’ di tempo in cura dal medico di famiglia, questo

dopo un mese e mezzo di continuo da l’indicazione della visita specialistica dal

gastroenterologo che mi prescrive un esame diagnostico da cui vedo la

neoplasia.

I sintomi più frequenti che ritroviamo con una neoplasia sono:

- Dolore: localizzato nel punto della neoplasia o generalizzato in neoplasie

avanzate.

- Perdita di peso: cachessia (rapporto tra assorbimento e catabolismo

alterato in cui i pazienti mangiano ma perdono peso)

- Febbricola

- Sintomi riferibili alla sede di insorgenza: es. tosse, dispnea, emottisi (app.

respiratorio), sanguinamenti tratto intestinale (app. digestivo)

Si effettua poi l’anamnesi completa (remota e prossima) al paziente ma in base

al nostro sospetto viene fatta più mirata su alcuni aspetti, in particolare si fa

attenzione al reperimento del maggior numero di informazioni possibili sulla

storia e sullo stile di vita, fattori predisponenti indagando la familiarità per

neoplasie, esposizioni ambientali (compresa l’anamnesi di tabagismo),

patologie pregresse o presenti (es. malattie autoimmuni, pregressi trattamenti

immunosoppressivi, infezioni da Epatite B o C, HIV, alterazioni da pap test o

infezioni da papilloma virus umano) ed alimentazione a cui segue l’anamnesi

farmacologica.

Nell’esame obiettivo si cercano ad esempio le stazioni linfonodali in base

sempre al sospetto, ma soprattutto si fa attenzione a polmoni, mammella,

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addome, testicoli, prostata, retto e vagina. Si controllano gli esami eseguiti in

precedenza dal paziente e si da infine una condizione generale al paziente

perché queste molto spesso condizionano le scelte terapeutiche (funge

soprattutto da parametro oggettivo di confronto).

Il performance status è lo stato di validità generale di un paziente, in pratica

corrisponde ad una valutazione delle condizioni generali, il più utilizzato è la

scala di Karnofsky che va a valutare la perdita delle normali attività, serviva

prima per identificare e valutare subito quanto il paziente potesse sopportare la

chemioterapia, il punteggio va da 0 a 100 dove 100 corrisponde a salute e 0

corrisponde a morte.

Un’altra scala più specifica è la scala ECOG che rispecchia la capacità del

paziente di venire da noi (“un paziente quanto può recarsi a fare la chemio?”).

Dopo il sospetto generato dai sintomi e dagli esami clinico o strumentali è

sempre necessaria una conferma, ed il completamento diagnostico si basa su:

- Diagnostica per immagini

- Esami bioptici

- biomarcatori

La diagnostica per immagini più utilizzata è la classica Rx (quasi in disuso

ormai), l’ecografia (utilizzata per distratti dove ci vedo meglio come tiroide,

mammella e cuore, la uso per discriminare masse da contenuto liquido da

quelle a contenuto solido, è raro comunque farci diagnosi e si utilizza

soprattutto per fare le biopsie eco guidate. La difficoltà sta nella preparazione

del paziente e nel fatto che è un esame operatore dipendente) la TC con MdC

(si usa sempre ma principalmente per stadiare in quanto ha un’ottima capacità

di definire i tessuti, i limiti comunque sono dati dagli artefatti e dalla necessita

di stare fermi e la controindicazione è la somministra