Neuroriabilitazione II, appunti completi per esame

Trattamento alterazioni della postura

Farmaci non utili nel trattamento dei disturbi assiali, possono addirittura peggiorare la condizione. La chirurgia correttiva è poco soddisfacente, i risultati a lungo termine sono molto incerti anche per le condizioni generali dell'osso.

La BMD media dei pazienti con Parkinson risulta significativamente diversa rispetto ai soggetti sani. La perdita annuale di BMD nei pazienti Parkinson è pari al 3,9%. È fondamentale agire nella BMD per evitare le alterazioni della postura conseguenti.

Trattamento con tossina botulinica: utile appena si verifica il fenomeno. I muscoli principalmente infiltrati sono quelli della parete anteriore: retti dell'addome, obliquo esterno e obliquo interno. Sono presenti dei risultati che mostrano una certa efficacia della tossina botulinica.

I miglioramenti più robusti, a seconda della letteratura, sono stati ottenuti per infiltrazione del muscolo retto dell'addome e del muscolo obliquo.

interno; minori risoltati soprattutto per la camptocormia, ci sono coninfiltrazione dell’ileopsoas

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Unico trattamento riconosciuto efficace nel contrastare le deviazioni assiali; comprende una riabilitazioneglobale personalizzata.

• Esercizi di respirazione e rilassamento
• Mobilizzazione di tutte le articolazioni
• Esercizi in posizione supina, seduta e ortostasi
• Esercizi propriocettivi per la stabilizzazione di tronco e bacino
• Rinforzo della muscolatura ipostenica con particolare attenzione alla catena cinetica posteriore
• Stretching di tutta la muscolatura e in particolare della muscolatura tronco addominale
• Esercizi allo specchio

Controllo posturale e aspetti cognitivi nei pazienti Parkinson

Quando il paziente in dual task, motorio o cognitivo che sia, perde l’aspetto motorio significa che il gestomotorio non è ancora automatizzato e richiede comunque uno sforzo cognitivo. Ovviamente si avranno dei risultati a differenza della riserva cognitiva

del paziente, più questa infatti è maggiore più il dual task sarà effettuato meglio dal paziente "Walkink without talking": spesso ai pazienti affetti di Parkinson, o semplicemente agli anziani, è consigliato di camminare senza parlare in quanto la concentrazione deve essere mirata solo al cammino per evitare il rischio di caduta. In ambiente controllato il dual task viene utilizzato per incrementare la riserva cognitiva ed indurre anche l'automatizzazione dei movimenti; la riabilitazione del cammino non è solo motoria ma è fondamentale anche tenere conto dell'aspetto cognitivo. Siccome il Parkinson è una malattia degenerativa dei neuroni dopaminergici, l'effetto della levodopa nei vari pazienti, può essere differente in quanto agisce più o meno forte in base alla presenza dell'integrità delle vie dopaminergiche. Questa informazione permette anche di capire da quanto il paziente ha la

malattia inquanto spesso nella fase iniziale i neuroni dopaminergici attivi sono molti e hanno la capacità di permettere l'efficacia del farmaco a scaglioni

Wearing off: "rimanere scoperti", nella fase iniziale il paziente prende una pastiglia di levodopa e può rimanere coperto per ore e ore, negli stadi più avanzati della patologia la durata del farmaco è nettamente minore = deterioramento di fine dose

Quando il fenomeno di deterioramento di fine dose diventa evidente, si aumenta l'assunzione della levodopa nel corso della giornata (razionalmente parlando), lasciando quindi minor tempo di off. Ad esempio, se prima il paziente prendeva il farmaco alle 14 e alle 18, in fase di deterioramento di fine dose gli verrà scaglionata la stessa quantità di farmaco alle 10 alle 15 e alle 18.

Il tremore nel Parkinson è molto caratteristico ma non sempre presente, in particolare è presente nel 60% dei pazienti; quando è

presente è uno dei primi segni che compare e permette di fare la diagnosi. La formatremorigena è la forma con prognosi migliore della patologia. Fondamentale ricordare che si tratta di tremorecinetico e non tremore essenziale, presente invece anche nel capo e quando il soggetto è a riposo. Il tremorenel Parkinson si osserva nei movimenti volontari, si accentua con l'alterazione dell'umore o il dual task esoprattutto non si ha MAI nel capo (in stadi molto avanzati si può osservare tremore nel mento)

Parentesi su tempi dello stroke e analisi della posturografia

Acuta: immediatamente segue l'evento, il paziente ha dei sintomi e dei segni ad esordio improvviso che lo conducono al pronto soccorso andrà poi nella stroke unit nella quale rimarrà per qualche giorno. Le terapie farmacologiche affidate sono abbastanza urgenti per stabilizzare la situazione. In media la fase acuta dura 7 giorni.

Fase sub-acuta: quando la situazione

è possibile valutare la stabilità del paziente e monitorare i suoi progressi nel corso della riabilitazione. Inoltre, le pedane posturografiche consentono di valutare la distribuzione del peso corporeo e l'equilibrio durante il movimento. Durante la permanenza in clinica neuroriabilitativa, il paziente sarà sottoposto a un programma di riabilitazione personalizzato, mirato a massimizzare il recupero in base all'entità del danno neurologico. Questo programma si concentra principalmente sul rimodellamento plastico del sistema nervoso centrale e sulla prevenzione del danno muscolare causato dall'ipomobilità. La fase subacuta, che dura circa 3 mesi, è particolarmente importante per ottenere il massimo recupero. Tuttavia, è importante sottolineare che alcuni segni rimarranno permanenti. Le pedane posturografiche sono strumenti fondamentali per valutare i parametri della postura e per evidenziare le capacità di recupero dell'equilibrio nei diversi soggetti. Queste pedane possono essere statiche o dinamiche, consentendo al paziente di eseguire cambi di baricentro o di seguire specifiche indicazioni fornite dall'operatore per promuovere un comportamento attivo durante la valutazione. In conclusione, la clinica neuroriabilitativa e l'utilizzo delle pedane posturografiche sono strumenti essenziali per la riabilitazione del paziente con danno neurologico, mirando a massimizzare il recupero e migliorare l'equilibrio e la postura.

La dinamica si studiano principalmente i riflessi posturali; si danno ad esempio delle spinte per vedere come il paziente reagisce per determinare anche il livello di lesione nervosa. Se si posizionano degli elettrodi di superficie e si determinano delle contrazioni muscolari particolari, si possono studiare in maniera specifica i riflessi e i loro tempi di attivazione. Si può spostare anche la pedana all'indietro, che comporterà uno spostamento del paziente in avanti. In questo caso, ad esempio, è fondamentale valutare l'attivazione in ordine corretto dei muscoli. In un soggetto sano il gastrocnemio è il primo ad attivarsi per evitare la caduta, successivamente si avrà l'attivazione di tutta la catena anteriore; i muscoli spastici invece presentano delle attivazioni riflesse ritardate tanto che il soggetto patologico attiverà prima la catena cinetica anteriore piuttosto che quella posteriore con la contrazione del

gastrocnemioSINDROME DEL PRIMO MOTONEURONE E DEL SECONDO MOTONEURONENel paziente con sindrome del motoneurone superiore (primo motoneurone nel SNC) c'è un'esagerazionedei riflessi da stiramento a riposo che viene chiamato appunto spasticità. Quando i muscoli del soggetto nonsono a riposo ma il paziente si trova in stato di allerta ad esempio in postura eretta, i riflessi da stiramentosono ritardati e di conseguenza il paziente rischia di cadereIl soggetto sano, a differenza, ha un riflesso debole o assente in condizione di riposo e molto veloce e efficacein situazione dinamica.Il primo motoneurone, per dar luogo alla sindrome del motoneurone superiore, può essere leso sia nelpirenoforo che nella corteccia. Si tratta di una cellula molto lunga che arriva anche al midollo spinale quindile lesioni successive possono essere differenti e molteplici (anche senza includere una lesione diretta dellacorteccia). Quindi la sindrome del motoneurone superiore

è dovuta a una lesione diretta delle vie motorie discendenti (dirette che collegano la corteccia con le corna anteriori del midollo o indirette con una stazione intermedia tra corteccia e corna anteriori midollari) Vie dirette: hanno un ruolo diretto nel controllo volontario, sono coinvolte principalmente nei movimenti fini distali Vie parapiramidali: sono le vie indirette, presentano una stazione intercalare tra corteccia e corna midollari a livello del tronco dell'encefalo. Si tratta della via cortico-vestibolo-spinale, cortico-rubro-spinale, cortico-ponto-spinale, cortico-cerebello-spinale e cortico-reticolo-spinale. La via indiretta è principalmente coinvolta nel controllo posturale Malattie che possono portare alla sindrome del motoneurone superiore: - Ictus: è la causa più frequente e causa sindrome del motoneurone superiore a seconda delle strutture interessate. Ad esempio, la lesione del lobo frontale si manifesta con emianopsia e disturbisuperiore• Malattia di Parkinson: la sindrome del motoneurone superiore è presente solo in alcunicasi, principalmente nelle fasi avanzate della malattia• Malattia di Alzheimer: la sindrome del motoneurone superiore può essere presente inalcuni casi, ma non è una caratteristica principale della malattia• Malattia di Huntington: la sindrome del motoneurone superiore è presente solo inalcuni casi, principalmente nelle fasi avanzate della malattia• Malattia di Charcot-Marie-Tooth: la sindrome del motoneurone superiore non èpresente in questa malattia, che colpisce principalmente i nervi periferici• Malattia di Lou Gehrig: è un altro nome per la SLA, quindi la sindrome del motoneuronesuperiore è sempre presente in questa malattiasuperiore• PCI: paralisi cerebrale infantile, causa tipica infantile. Dovuta ad una serie di malattie perinatali, connatali e post-natali; spesso a seguito di parto complesse ma possono essere anche di cause metaboliche o altre cause Fino ad ora si è parlato principalmente delle reazioni del paziente a feedback volte principalmente a mantenere l'equilibrio e permettere il controllo posturale nella statica o nella dinamica. Le pedane posturografiche permettono anche di studiare i meccanismi a feedforward, i meccanismi anticipatori che il soggetto mette in atto prima di compiere un movimento. Se ad esempio si richiede al paziente di effettuare un pull con gli arti superiori e tirare a sé un oggetto, attraverso la via discente anticipatoria, si osserverà prima l'attivazione degli arti inferiori piuttosto di quelli superiori coinvolti nel movimento vero e proprio. Nella sindrome del motoneurone superiore anche i meccanismi anticipatori sono lesionati.i motoneuroni che colpiscono il sistema nervoso e influenzano la capacità di controllare i movimenti muscolari. Questi problemi possono manifestarsi in diverse parti del corpo, come la schiena, il collo, le spalle e le gambe. Nella sindrome del motoneurone superiore, i problemi posturali sono spesso causati da una debolezza muscolare e da una ridotta capacità di coordinare i movimenti. Questa condizione può portare a una postura curva o inclinata, con la schiena piegata in avanti o lateralmente. Nella sindrome del motoneurone inferiore, i problemi posturali sono spesso causati da una perdita di controllo muscolare e da una ridotta capacità di sostenere il peso del corpo. Questa condizione può portare a una postura instabile o traballante, con difficoltà nel mantenere l'equilibrio e nel camminare. È importante affrontare i problemi posturali in entrambe le sindromi del motoneurone, al fine di prevenire ulteriori complicazioni e migliorare la qualità della vita. Ci sono diverse strategie che possono essere utilizzate, come esercizi di stretching e rafforzamento muscolare, terapia fisica e l'uso di ausili per la mobilità. In conclusione, i problemi posturali sono comuni sia nella sindrome del motoneurone superiore che in quella del motoneurone inferiore. È fondamentale prendersene cura e adottare le giuste misure per migliorare la postura e la mobilità.