Appunti Neuroriabilitazione del SNP

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO RIABILITATIVO PER IL MIGLIORAMENTO DELL’EQUILIBRIO (DIZZINESS MULTISENSORIALE)

Strategie riabilitative per il miglioramento della stabilità posturale:

TRAINING STAZIONE ERETTA STATICA:

• Stare in piedi su pavimento con i piedi a una distanza comoda (piedi all’altezza delle spalle).

• Il paziente esegue l’esercizio ad occhi aperti e chiusi.

• Diminuisco la base d’appoggio: avvicino i piedi → chiedo l’esercizio ad occhi aperti o chiusi.

• In stazione eretta su una superficie destabilizzante: tappetino, cuscino, piano inclinato, gradino.

• Esecuzione di esercizi in semi-tandem (un piede davanti all’altro ma leggermente staccati), in tandem (un piede

davanti all’altro), monopodalica (la gamba staccata viene posta avanti come se si stesse facendo un gradino), con

dual task (contare, recitare…), vado sulle punte e sui talloni → posso effettuare gli esercizi ad occhi aperti o chiusi.

! Fa più fatica quando la gamba debole è posteriore → in tandem o qualsiasi posizione di asimmetria la gamba che tiene

più peso è quella che sta più indietro.

TRAINING STAZIONE ERETTA DINAMICA:

• Paziente ad occhi aperti e chiusi in esercizio di mantenimento della stazione eretta con movimento degli arti superiori,

lancio della palla e movimento del capo.

• Spinte per passi compensatori, marcia sul posto con braccia tese avanti, cammino in tandem, cammino con dual task.

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! Siccome le afferenze sensitive della pianta dei piedi sono una cosa che viene allenata le scarpe vanno tolte in qualsiasi

valutazione dell’equilibrio se possibile.

La riabilitazione dell’equilibrio tradizionalmente svolta deve diventare un’abitudine anche al domicilio. È nota una maggiore

efficacia della riabilitazione dell’equilibrio quando si utilizzano protocolli supervisionati dal fisioterapista rispetto a quelli

autogestiti a domicilio. Il protocollo più corretto prevede una prima parte di riabilitazione presso strutture qualificate dove

vengono eseguiti esercizi strumentali e non, con il controllo del fisioterapista e l’addestramento agli esercizi domiciliari, per

poi passare alla autogestione a casa degli esercizi imparati e a controlli scadenzati per valutare la persistenza dei risultati

ottenuti.

Ci sono nuovi trattamenti dei disordini dell’equilibrio:

TRAINING SU PEDANA MOBILE:

Durante lo spostamento del corpo imposto da un'improvvisa traslazione di una piattaforma di supporto, le reazioni di

correzione dell'equilibrio sono innescate dagli input sensoriali che forniscono informazioni sulla natura del disturbo

dell'equilibrio. D'altra parte, se la traslazione della piattaforma viene ripetuta continuamente e in modo prevedibile per

produrre un pattern sinusoidale di spostamento antero-posteriore, il SNC anticipa l'effetto meccanico della perturbazione.

Il movimento continuo della pedana impedisce ai pazienti di usare la superficie di appoggio come un riferimento stabile per

controllare l’equilibrio:

• Ad occhi aperti li forza ad usare l’ingresso visivo e vestibolare.

• Ad occhi chiusi viene utilizzato prevalentemente l’ingresso vestibolare.

! I pazienti con neuropatia periferica dimostrano di essere capaci ad anticipare le perturbazioni dell’equilibrio. La pedana

mobile può allenare gli aggiustamenti posturali anticipatori (APA).

Rispetto agli esercizi la pedana presenta i seguenti vantaggi:

• Permette un trattamento più standardizzato.

• Viene effettuata in sicurezza col paziente imbragato.

• Non suscita effetti indesiderati (nausea, capogiro).

• È indicata anche nei pazienti anziani che hanno difficoltà nell’eseguire gli esercizi per età, dolore e limitazione

funzionale del rachide cervicale o lombare a causa dell’artrosi o del sovrappeso.

REALTÀ VIRTUALE:

La NASA usa la realtà virtuale dal 2005, per allenare il sistema vestibolare a ridurre la sensazione di malessere, incrementare

la funzionalità in situazioni disorientanti e favorire il recupero al ritorno gravitario sulla terra. L’utilizzo della realtà virtuale è

stimolante ed allenante → nei pazienti con vertigini si ottengono riduzioni delle sensazioni vertiginose usando programmi di

realtà virtuale.

! Si è visto che perché la realtà virtuale sia efficiente bisogna sottoporre il paziente ad almeno 300 minuti totali di allenamento

con realtà virtuale.

Conseguenze:

• Riduzione dei sintomi vertiginosi, valutati con il questionario Dizziness Handicap Inventory (DHI).

• Impatto di disabilità percepita sulla qualità della vita passa da moderato a medio.

• Relazione tra durata dell’esposizione alla realtà virtuale e grandezza dell’effetto benefico: sono necessari almeno 150

minuti (in 3 mesi) di utilizzo per un outcome positivo.

• Pare essere uno strumento piacevole e sicuro per il paziente.

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RIABILITAZIONE VESTIBOLARE

La guarigione, con restitutio ad integrum, non è sempre raggiungibile poiché dipende soprattutto dalla natura della lesione.

L’insieme dei meccanismi deputato alla normalizzazione delle funzioni statiche e dinamiche alterate da un deficit vestibolare,

è globalmente definito come compenso vestibolare. Il compenso si ottiene attraverso modalità che prendono il nome di:

• RECUPERO SPONTANEO: legato all’instaurarsi di un ribilanciamento delle risposte

toniche tra i nuclei vestibolari. Esso permette il ripristino della funzione vestibolare

statica con scomparsa del nistagmo spontaneo e delle asimmetrie posturali → c’è

un’interruzione del segnale di una delle due strutture; ciò causa un grande fastidio a

causa dell’asimmetria tra le due strutture: si ha una depressione del segnale della

parte buona in modo che l’asimmetria tra le due strutture diminuisca.

• ADATTAMENTO: esprime la capacità del sistema vestibolare di produrre

modificazioni nella risposta neuronale agli input generati dal movimento ed è

responsabile del ripristino di gran parte delle risposte dinamiche.

• SOSTITUZIONE: l’adozione di strategie alterne alla funzione vestibolare andata persa; le informazioni fornite dal

meccanismo sostitutivo saccadico e di pursuit contribuiscono a migliorare la stabilità posturale.

La riabilitazione vestibolare è indicata il più precocemente possibile → i pazienti vertiginosi che muovevano precocemente la

loro testa miglioravano e guarivano molto più rapidamente di quelli che limitavano tali movimenti.

Basi fisiologiche della riabilitazione vestibolare:

• STUDIO SUI TOPI: è stato danneggiato il vestibolo dei topini; ad un gruppo non è stato fatto nulla, mentre l’altro gruppo

è stato fatto muovere → si è dimostrato sperimentalmente che il ripristino delle funzioni dinamiche contribuisce in

maniera determinante al recupero di una soddisfacente performance motoria.

• STUDIO SULL’UOMO: la rieducazione vestibolare riduce l’instabilità posturale indotta da areflessia vestibolare

unilaterale.

Obiettivi della riabilitazione vestibolare → ristabilire una funzione e non recuperare una struttura.

• Stabilizzare lo sguardo.

• Migliorare la stabilità posturale.

• Riprendere/migliorare lo svolgimento delle attività della vita quotidiana e favorire il reinserimento lavorativo e sociale

della persona.

STABILIZZAZIONE DELLO SGUARDO

SGUARDO: atto di guardare.

Cinque tipi differenti di movimenti (coniugati) degli occhi permettono di agganciare con lo sguardo l’oggetto di interesse:

• Movimento lento di inseguimento (Pursuit): mantiene l’immagine sulla fovea mentre il bersaglio è in movimento

lento nel mio campo visivo.

• Movimenti oculari saccadici: dirige rapidamente la fovea sul bersaglio che appare nella periferia del campo visivo.

• Movimenti di vergenza: muove i bulbi oculari in direzione opposta, cosicché la stessa immagine si proietta su

entrambe le fovee (bersagli in movimento avanti-indietro).

• Sistema vestibolo-oculomotore o riflesso vestibolo oculare (VOR): dirige i bulbi oculari in direzione opposta a

rotazioni brevi e veloci della testa.

• Movimento optocinetico o sistema ottico-cinetico: usa informazioni visive per stabilizzare la fovea durante rotazioni

della testa lente e prolungate.

RIFLESSO VESTIBOLO OCULARE (VOR):

Il riflesso vestibolo oculare permette di stabilizzare le immagini sulla retina durante i cambiamenti brevi ed improvvisi della

posizione del capo. Il VOR produce un movimento degli occhi in direzione opposta a quello della testa, ciò permette il

mantenimento dell’immagine all’interno del campo visivo. Deriva dal labirinto membranoso dell’orecchio interno: canali

semicircolari e spostamento endolinfa. Il VOR non dipende dagli input visivi e lavora anche in condizioni di buio totale o quando

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gli occhi sono chiusi; tuttavia, in presenza di luce, il riflesso di fissazione si aggiunge al movimento. Nei pazienti con lesioni

vestibolari l’instabilità dello sguardo è dovuta ad un ridotto guadagno del vestibolo ai movimenti della testa. Guadagno del VOR

è definito come la rotazione degli occhi diviso per la rotazione della testa durante i movimenti della testa → idealmente il

guadagno del VOR è 1.

Il NISTAGMO è definito come una serie di movimenti oculari (scosse) ciascuno costituito da una fase lenta che sposta il centro

del bulbo verso la periferia, seguita da una fase rapida che riporta il bulbo al centro. La fase rapida denomina la direzione del

nistagmo. Questo fenomeno se osservabile con capo fermo ed in posizione normale indica quasi sempre un disordine del

sistema vestibolare e più precisamente un’alterazione del normale VOR.

! La fase lenta porta l’occhio a tornare verso la periferia della vista, mentre la fase veloce porta l’occhio verso l’interno. Il

nistagmo si dice che è “battente” verso la direzione della parte veloce.

Quando il VOR non coincide l’immagine che viene restituita è un’immagine disgiunta → è ciò che succede quando si esagera

con l’alcol.

Migliorare la stabilizzazione dello sguardo:

ADATTAMENTO VESTIBOLARE:

• Il paziente deve tenere in mano uno o due target.

• Primo esercizio: indici avanti e chiedo al paziente a capo

fermo di guardare prima un indice e poi l’altro (prima piano e

poi veloce).

• Secondo esercizio: un solo target, faccio coincidere il capo

con la posizione dell’indice che poi inizia a muoversi → io devo

seguirlo con lo sguardo.

• Terzo esercizio: un indice al centro dove tengo fisso lo

sguardo, successivamente muovo la testa senza perdere il

contatto visivo.

• Quarto eserci