Neurologia - Ictus, epilessia, malattie neurodegenerative

-SINTOMI PLUS:

- Parestesie (sensazione tattile anormale:

formicolio/bruciore)

- Disestesie (Sensazione tattile spiacevole e anormale)

- SINTOMI MINUS:

Ipoestesia (ridotta sensibilità somatica)

 Anestesia (perdita sensibilità somatica)

 Apallestesia (perdita della sensibilità profonda): atassia

 sensoriale

SISTEMA MOTORIO

SISTEMA MOTORIO: mentre il sistema sensitivo va dalla cute al cervello, il sistema motorio va

dall'area primitiva motoria, segue la via motoria e attiva il muscolo.

I neuroni deputati a movimenti di bocca e mano sono molto rappresentati perché a livello fonatorio

bisogna avere una finezza estrema. Bisogna valutare se ci sono posture forzate motorie, se ci sono

movimenti involontari (tremori, corea, clonie, tic), inoltre si osserva il trofismo muscolare e soprattutto

se è simmetrica, si osserva il tono muscolare e i riflessi.

Il tono muscolare è la resistenza dei muscoli ai movimenti passivi (in caso di danno vie motorie si ha

una rigidità o una superficialità e l'arto sarà contratto e non si riuscirà a muovere passivamente).

Il tono muscolare può essere

normale

 spastico (danno del sistema piramidale)

 rigido (danno extrapiramidale)



PROVA DI MINGAZZINI

-PROVA DI MINGAZZINI I: pz in posizione seduta tiene sollevati gli arti superiori per circa 30 secondi.

Se c'è un deficit di lato, il pz ha uno slivellamento da parte del lato più debole. Se si chiede al pz di

mettere mano con palmo in alto, la mano ipostenica compie un movimento di pronazione.

-PROVA DI MINGAZZINI II: posizione supina e il pz solleva arti inferiori per circa 10-15 secondi. L'arto

ipoastenico slivella lentamente

-FORZA MUSCOALRE

La scala MRC permette di dare un punteggio in base al movimento utilizzato (0=0 forza assente,

5=forza normale)

Si valuta ogni muscolo. Isolando il muscolo si

valuta un muscolo alla volta per capire il muscolo

danneggiato.

Si valutano anche i RIFLESSI MUSCOLO TENDINEI;

in alcuni punti specifici dei nervi il muscolo si

attiva

Lo stimolo cutaneo plantare causa in condizioni

normali una flessione delle dita del piede; se il pz

estende le dita (dita all'insu)==> segno di

Babinski. ISCHEMIC STROKE

è un danno cerebrale che si verifica quando l’afflusso di sangue diretto al cervello si interrompe

improvvisamente per la chiusura o la rottura di un’arteria

-- Ictus ischemico 85%

-- Ictus emorragico 15%

TIA (TRANICTORY ISCHEMIC ATTACK

I TIA sono brevi episodi di disfunzione neurologica derivanti

da ischemia cerebrale focale non associata a infarto

cerebrale permanente. I sintomi neurologici transitori alla

base della disfunzione cerebrale globale non dovrebbero

essere indicati come TIA: perdita di coscienza, vertigini,

confusione, amnesia transitoria globale, ecc.

Nuova definizione operativa da parte dell'American Stroke

Association: "un episodio transitorio di disfunzione

neurologica causata da ischemia focale del cervello, del

midollo spinale o della retina, senza infarto acuto" (Tissue-

based definition)

EPIDEMIOLOGIA

3 causa di morte in italia, 2 causa di demenza e 1 causa di disabilità negli adulti

1 persona su 4 nella vita avrà un ictus

Fattori di rischio: ipertensione, alimentazione (ipercolesterolemia, fumo, inquinamento, disfunzione

renale, abuso alcolico, sedentarietà.

ANATOMIA CEREBROVASCOLARE

Vasi principali sono le carotidi comune che salendo si dividono in interna

ed esterna a quella interna irrora 2/3 dell’encefalo anteriore e il

posteriore irrorato dalle arterie vertebrali e basilari.

L’ictus si può generare tramite un’occlusione o emorragia che coinvolge

tutto il tratto delle arterie.

Poligono di Willis, sistema protettivo che garantisce l’apporto di

sangue al cervello attraverso questo circolo che compensa un eventuale

occlusione di un vaso cerebrale.

FISIOPATOLOGIA

-PERFUSIONE CEREBRALE

La perfusione cerebrale è di circa 750 ml/min, che conta 15% della gittata cardiaca .

Il cervello consuma il 20% del totale O2 disponibile all’organismo; un arresto cardiaco o

• soffocamento l’organo che soffre maggiormente è il cervello appunto per questa vasta

vascolarizzazione ed uso di O2 (max 10 min)

Distribuzione del sangue: 80% di materia grigia (neuroni) , 20% di sostanza bianca

• (fasci nervosi)

AUTOREGOLAZIONE CEREBRALE DI PERFUSIONE

Sistema di autoprotezione del nostro organismo

La pressione del sangue e la perfusione cerebrale sono collegate, per

questo il nostro cervello regola attivamente il flusso sanguigno per

mantenere un'adeguata fornitura di sangue alle sue cellule,

indipendentemente dalle variazioni della pressione sanguigna sistolica e

diastolica.

Quando la pressione si abbassa i vasi sanguini si dilatano

aumentando apporto di sangue, quando la pressione aumenta i vasi si

restringono per limitare flusso di sangue.

Questo avviene attraverso un sistema di regolazione neuronale delle pareti

dei vasi.

Range è dai 50 mmHg ai 100mmHg – deve essere 50ml/100mg per minuto.

In ogni singolo ictus c’è l’area di core ischemico che è irreversibile, l’area attorno al core ovvero di

penombra, il neurone in quell’area sta soffrendo ma in

5-10 minuti se si apre il vaso è totalmente reversibile.

Se non si riesce inizia un count down di morte cerebrale

progressiva dal core all’esterno espandendosi in base al

tempo che passa.

Ogni ora si perdono 120 milioni di neuroni ogni minuto 2

milioni di neuroni persi in uno stroke.

-TAC PERFUSIONALE

Imaging che va a vedere la perfusione cerebrale andando

ad evidenziare con un colore l’area ischemica.

Mi dice anche i millilitri morti e quelli che stanno soffrendo

(penombra)

VALUTAZIONE CLINICA

È molto importante la sensibilizzazione delle persone con ictus agendo in tempo molto breve

FAST – rima labiale / paralisi facciale, affaticamento/paralisi braccio, difficoltà nel parlare

-SCALA DI CINCINNATI (CPSS)

L’alterazione di ciascuno dei tre segni è fortemente suggestiva per ictus

-SCALA NIHSS

Scala usata per valutazione dell’ictus

11 item – Funzione che riassume sintomi principali dell’ictus

Scala diagnostica in base al punteggio della scala

Sensibilità, funzione motoria, agnosia, movimenti facciali,

linguaggio, livello coscienza, orientamento, esecuzione comandi.

-AFASIA – deficit dell’area del linguaggio con parole ed errori

grammatiche, manca anche la comprensione. Perdita della

grammatica e della pronuncia della parola; può non eseguire

anche ordini per mancanza di comprensione

-DISARTRIA – mancanza e deficit motorio con suoni e pronunce errate. Parole grammaticamente

corrette ma pronunciate male; esegue correttamente gli ordini poiché non è un problema del linguaggio

ma motorio

-SCALA RANKIN MODIFICATA (MRS)

Scala più utilizzata per classificazione degli

stroke.

6 - paziente morto

EZIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE TOAST

Classificazione che mi serve per diagnosticare e individuare l’eziologia dell’ictus ischemico.

Danno sinistro afasia e emiplegia destra.

Grandi arterie aterotrombotiche: Questa

• categoria comprende gli ictus causati da

aterosclerosi delle grandi arterie cerebrali, come

l'arteria carotide interna o l'arteria cerebrale

media.

Embolia cardiaca: Gli ictus in questa categoria

• sono causati da emboli provenienti dal cuore o

dall'aorta. Possono derivare da condizioni come

fibrillazione atriale, endocardite infettiva o

embolia da valvola cardiaca. (ecocardiografia,

ECG-Holter, angiografia TC/ecografia

Piccole arterie: Questa categoria include gli ictus causati da lesioni delle piccole arterie cerebrali,

• spesso associate all'ipertensione arteriosa o al diabete mellito. Sono spesso chiamati ictus lacunari.

Altre cause determinate: Questa categoria include ictus ischemici causati da altre cause

• specifiche, come disordini ematologici o vasculopatie non aterosclerotiche.

Cause indeterminate: Questa categoria include gli ictus per i quali non è possibile determinare la

• causa specifica, spesso perché non sono disponibili informazioni diagnostiche sufficienti.

Sintomi dell’occlusione delle grandi arterie e piccole sono diverse:

- grandi vasi sono sintomi corticali, agnosia, aprassia

- piccoli vasi motori, sensitivi e di coordinazione, senza sintomi cognitivi

PREVENZIONE SECONDARIA

Dopo un ictus ischemico, è stato riportato che il tasso di ictus ricorrente varia tra il 9% e il 15% dopo un

anno, a seconda dell'eziologia dell'ictus. Esistono quindi ampie opportunità per prevenire la recidiva di

ictus nelle persone con precedente ictus e TIA attraverso trattamenti prontamente disponibili.

Attraverso l’eziologia saremo in grado di prevenire ricadute di ulteriori ictus.

Prevenzioni secondarie regole generali

Pressione trattata tra 130 / 80

• Colesterolo deve rimanere sotto 70mg/dl (range 130 per persone normali)

• Consigliata antiaggregante (cardioaspirina)

• Diabete con emoglobina glicata sotto o 7% o 154mg/dl

•

Prevenzione secondaria specifica

Ictus non cardioembolico ANTIAGGREGANTI – problema dei vasi

 

-Aterosclerosi

 -Malattia dei piccoli vasi

 -Criptogenico



Ictus cardioembolico ANTICOAGULANTI – problema del cuore – Apixaban, rivaroxaban,

 

edoxaban, warfarin

Rivascolarizzazione invasiva tramite chirurgia

Indicazioni alla rivascolarizzazione invasiva dell'arteria carotide

(endoarterectomia carotidea [CEA] o stent dell'arteria carotide

[CAS])basato sulla stenosi grado:

1. >70% (indipendentemente dai sintomi)

2. 50-70% solo se “sintomatici”

3. <50 solo se “sintomatici” e con “caratteristiche ad alto

rischio”

TRATTAMENTO IPERACUTO

Il trattamento dell’ictus acuto si basa su tre principi fondamentali:

1. Rivascolarizzazione (riapertura del vaso) e riperfusione (ripristino del flusso) alla penombra

ischemica.

2. Ottimizzazione della circolazione collaterale : è necessario sostenerli evitando basse

pressioni e somministrando fluidi se necessario.

3. Evitare la neurotossicità secondaria correlati a ipo/iperglicemia, febbre, e infezioni.

STROKE UNIT

STROKE UNIT è il primo trattamento che ha il compito di prendersi cura delle potenziali complicanze

delle terapie di riperfusione, delle complicanze dell'ictus ischemico e della ricerca dell'eziologia

sottostante attraverso un team multidisciplinare che permette la sopravvivenza del pz di ¾ maggiore.

Una Stroke Unit lo è un'unit&