Appunti di Neurologia

Neurologia lezione 1

L'esame neurologico

Prima dell'esame neurologico, è fondamentale, sia per l'ambito infermieristico che per quello medico, l'anamnesi. L'anamnesi può essere:

• Familiare: familiarità per patologie neurologiche (epilessia, emicrania, demenza, miopatie...) e non (patologia cardio-cerebro-vascolare, diabete, neoplasie, malattie autoimmuni, distiroidismi...)
• Fisiologica: si va a ricercare la scolarità, l'occupazione, il parto, la dominanza emisferica, l'uso di alcol e sostanze d'abuso.
• Patologica remota: patologie pregresse, interventi chirurgici, incidenti o traumi (cranico), terapie assunte.
• Patologica prossima:
  • Che cosa: tipo e carattere dei disturbi, eventuali sintomi associati
  • Quando sono iniziati i disturbi
  • Dove sono localizzati i disturbi
  • Quale è stato il decorso: costante, crescente, decrescente; recidivante (inizio, durata e fine di un episodio, frequenza); miglioramento/peggioramento, per quali cause
  • Eventuali indagini eseguite

Se è necessario, si può ricostruire l'anamnesi tramite testimoni: ad esempio in caso di perdita di coscienza.

Esame neurologico normale

Stato di vigilanza e coscienza: Stato di veglia + contenuto di coscienza

Scala di valutazione dello stato di vigilanza e coscienza: Glasgow Coma Scale

• Max 15 punti
• Min 3 -> paziente irresponsivo
• Paziente in coma dall'8 in giù

Lo stimolo doloroso lo usiamo solo se il paziente non è responsivo

• Letto ungueale
• Livello sternale
• Livello sopra-orbitario

Nel paziente in coma, l'esame neurologico è possibile: un aspetto fondamentale è la valutazione delle pupille:

• Stessa forma (isocitiche)
• Stesso diametro (isoporiche)
• Anisocoria -> diverso diametro delle pupille

Orientamento: orientato nello spazio, nel tempo e sui parametri autobiografici (quando è nato, ecc.)

Non deficit delle funzioni corticali superiori

Fasia corretta -> un paziente può essere afasico o avere disartria

Afasia -> difficoltà a produrre le parole

Può essere:

• Motoria (Afasia di Broca) -> difficoltà nella produzione verbale
• Di comprensione o sensitiva (Afasia di Wernicke): difficoltà nel comprendere le parole

Disartria -> scorretta articolazione delle parole (ad una persona ubriaca che riesce a produrre parole e comprenderle ma non riesce bene ad esprimersi)

Stazione eretta raggiunta in autonomia

Romberg negativo

Test di Romberg: Valuta la capacità di mantenere l’equilibrio.

Il paziente deve mettersi in piedi, con le gambe unite. La posizione deve essere mantenuta per 30 secondi a occhi aperti. Quindi il paziente deve mantenere la stessa postura per altri 30 secondi, questa volta tenendo gli occhi chiusi. Questa prova può essere eseguita sia con le braccia stese lungo il corpo, sia con le braccia allungate davanti a sé, in modo che formino un angolo retto con il busto, sia con le braccia incrociate sul busto, in modo che la mano destra sia appoggiata alla spalla sinistra e la mano sinistra alla spalla destra.

Marcia esente da note di patologia, possibile anche su punte, talloni ed in tandem (un piede avanti all'altro su una linea retta)

Raggiunge e mantiene le prove di forza statica:

Prove di forza statica:

• Mingazzini 1 -> arti superiori
• Mingazzini 2 -> arti inferiori
• Prova di Barré

Non deficit di forza segmentaria

Sensibilità TTD (tattile, termica e dolorifica) conservata

Prove cerebellari corrette (prove di coordinazione)

Nervi cranici indenni

Non rigor nucalis (parametro per escludere la meningite, se vi è un ipertono nella mobilità passiva del capo, resistenza).

L'esame neurologico dunque serve a determinare la presenza e la sede di una lesione del sistema nervoso e ricerca, insieme all'anamnesi, se vi è una patologia neurologica e dove è localizzata. Rappresenta il primo passo, insieme all’anamnesi, per la scelta di eventuali test strumentali o di laboratorio al fine di ottenere una diagnosi eziologica. L'esame clinico va eseguito in maniera sistematica (così da esplorare ogni sistema funzionale neurologico). Nel singolo paziente l’esame clinico va personalizzato a seconda dei dati anamnestici e del sospetto diagnostico.

Areflessia e iporiflessia

Il riflesso tendineo è una risposta alla contrazione dei muscoli. I riflessi tendinei sono polisinaptici e omolaterali. Nel tendine di un muscolo agonista i recettori degli organi tendinei sono stimolati dalla contrazione. I recettori stimolati aumentano la velocità di generazione dei potenziali d'azione che si propagano lungo l'assone del neurone sensoriale.

Cause di areflessia ed iporiflessia:

Interruzione dell’arco diastaltico che si può verificare per lesione di una delle seguenti strutture:

• Via sensitiva afferente (a livello del nervo, dei plessi o delle radici posteriori);
• Motoneurone alfa (2° motoneurone). La lesione è a livello del segmento midollare corrispondente;
• Via motoria efferente (a livello della radice anteriore, dei plessi, o del nervo)

Valutazione dei riflessi osteo-tendinei:

• Riflesso bicipitale -> colpi con martelletto che causano un allungamento del tendine, il corpo reagisce contraendo una contrazione atta ad evitare un allungamento eccessivo
• Riflesso rotuleo
• Riflesso achilleo
• Segno di Babinski: estensione dell'alluce

Esame neurologico anormale

Stato di vigilanza e coscienza

Esame patologico (grado progressivo di gravità):

• Stato soporoso -> paziente che tende ad addormentarsi, in termini medici è uno stato in cui il paziente risponde se stimolato verbalmente
• Stupor -> paziente che si sveglia allo stimolo doloroso
• Coma -> paziente che non risponde né allo stimolo verbale né a quello doloroso

Scala di valutazione dello stato di vigilanza e coscienza: Glasgow Coma Scale

Funzioni corticali superiori

• Attenzione
• Memoria e orientamento
• Fasia
• Gnosia
• Prassia

Stazione eretta e deambulazione

• Raggiungimento e mantenimento della stazione eretta
• Prova di Romberg
• Riflessi posturali (pull test)
• Base, stabilità, postura e simmetria della marcia
• Lunghezza, ritmo, flessione, swinging e sincinesie del passo
• Condizioni di “stress”: chiusura degli occhi, marcia sulle punte, sui talloni e in tandem
• Tipologie e pattern di marcia patologica:
  • Marcia paretica/paraparetica
  • Atassia
  • Marcia extrapiramidale
  • Aprassia della marcia Steppage
  • Marcia anserina

Deambulazione

Richiede una corretta integrazione di SNC e SNP. Consiste di due componenti principali:

1. Locomozione
2. Equilibrio

È un fenomeno complesso, richiede un corretto funzionamento di:

• Tronco encefalico (mesencefalo, PPN -> nucleo peduncolo pontino) -> connessioni con gangli della base e corteccia motoria)
• Corteccia frontale: pianificazione del movimento;
• Corteccia parietale: percezione del corpo nello spazio.

Marce patologiche

1. Sottocorticali

A. Marcia spastica (piramidale)

• Unilaterale: marcia emiparetica spastica, estensione AI con circonduzione, AS flesso e addotto
• Bilaterale, falciante doppia

B. Marcia Atassica (“Drunken gait”)

• Instabilità del tronco (> se a base ristretta/tandem)
• Ricercare altri segni cerebellari
• Cause: molteplici (es. vascolare, paraneoplastica, tossica, genetica)
• Tx: Trattamento eziologico quando possibile, tx riabilitativa

C. Marcia Ipocinetica-Rigida (Parkinsoniana)

• Camptocormia
• Festinazione
• Riduzione pendolarismi fisiologici (spesso asimmetrica) Tremore
• Cadute (fase avanzata di malattia)

2. Periferiche

A. Atassia sensitiva

• Può essere nella norma ad occhi aperti (il pz guarda i suoi piedi)
• Peggiora marcatamente alla chiusura degli occhi
• Segno del “doppio colpo” (appoggia prima il tallone poi la punta)

B. Marcia Anserina

• Deficit muscolare cingolo pelvico
• Esagerata rotazione della pelvi + pendolamento del corpo nel tentativo di spostare alternativamente il peso corporeo su una o l’altra gamba
• Marcia simile anche nei pz con displasia d’anca congenita bilaterale
• Ricercare altri deficit miopatici (es. difficoltà nel salire le scale, segno dell’arrampicata ecc)

C. Steppage (Marcia steppante)

• Esagerato sollevamento della coscia durante la marcia
• Eccessiva flessione di anca e ginocchio
• Al fine di evitare lo strisciamento delle dita del piede
• Cause: lesione n.peroneo, radicolopatia L5 ecc.

3. Centrali

Funzione motoria

Si basa su due neuroni di moto:

• Il primo è a livello della corteccia cerebrale (area 4) -> upper motor neuron (UMN)
• 2° motoneurone inferiore (a livello del corno anteriore del midollo) -> lower motor neuron (LMN)

Aree motorie della corteccia cerebrale:

1. Area motoria primaria (area 4)
2. Area premotoria (area 6)

Porzioni della corteccia motoria:

• Mesiale
• Laterale

Organizzazione somatotopica della corteccia motoria

N.B.: le parti del corpo deputate all'esecuzione di movimenti fini e complessi, come le mani, ricoprono un'area molto più grande di parti deputate a compiti motori più grossolani (es. le spalle).

Tono: grado di resistenza al movimento passivo

• Ipertono spastico o spasticità (lesione via piramidale, interessa i muscoli antigravitari)
• Ipertono plastico o rigidità (lesione sist. extrapiramidale, interessa sia muscoli agonisti che antagonisti)
• Ipotono (lesione periferica, secondo motoneurone, midollare cordonale, muscolare, cerebellare, piramidale iperacuta)
• Paratonia (lesione frontale – aumento della resistenza che cresce con la rapidità del movimento in opposizione)

Ipertonia piramidale:

1. Differenziale
2. Elastica
3. Fenomeno del coltello a serramanico -> interessa i muscoli antigravitari
• All'arto superiore: muscoli flessori e pronatori dell'avambraccio, muscoli flessori del polso e delle dita.
• All'arto inferiore: muscoli adduttori ed estensori della coscia e della gamba, i flessori plantari del piede e delle dita

Ipertonia extrapiramidale:

• Ubiquitaria
• Plastica
• Fenomeno della ruota dentata

Ipotonia

L’ipotonia può essere determinata per lo più dalla lesione dell’arco riflesso elementare (a livello dei motoneuroni o delle radici motorie o a livello delle afferenze sensitive). L’ipotonia si riscontra:

• Nelle lesioni dei nervi periferici (polineuropatie);
• Nelle lesioni midollari (sia per lesione del motoneurone (come nella poliomielite anteriore acuta) sia per lesione dei cordoni posteriori (come nella tabe dorsale), oltre che nello stadio dello shock spinale nella lesione spinale trasversa acuta completa;
• Nelle lesioni cerebellari (ipsilaterale alla lesione);
• Nelle malattie muscolari (non da disfunzione dell’arco riflesso bensì da ridotta contrattilità delle fibre muscolari)

Trofismo

Ipotrofia:

Tipicamente espressione di una malattia muscolare primitiva o di una malattia del neurone periferico (cellule radicolari anteriori, radici anteriori, nervi periferici)

• Si associa costantemente a deficit stenico
• Eccezionalmente da lesione parietale localizzata a livello dei muscoli della mano (eminenza tenar o ipotenar)

Pseudoipertrofia (Distrofie muscolari di Duchenne e Becker)

Apparente aumento della massa muscolare con infiltrazione di grasso e tessuto connettivo con forza muscolare ridotta

Movimenti intrinseci del muscolo:

Fibrillazioni: a occhio nudo non si possono vedere; contrazione spontanea e indipendente di una singola fibra muscolare, contrazione che non potrà mai essere osservata a cute integra ma solo con EMG. Le fibrillazioni si manifestano nei muscoli denervati, da 8 a 21 giorni dopo che il muscolo è stato privato della sua innervazione e possono persistere a lungo, anche un anno.

Fascicolazioni: contrazioni spontanee, rapide, che si ripetono a intervalli irregolari, parcellari (interessano una piccola parte di muscolo e non comportano spostamenti di segmenti corporei), dovute all’attività di una o di gruppi di unità motorie. Spontanee o indotte. Si ritrovano in condizioni patologiche (es. patologie che ledono l’alfa motoneurone come SLA, più di rado malattie delle radici o dei nervi periferici) o possono essere «benigne».

Miochimie: attività muscolare di tipo fascicolare ma continua, di tipo solitamente lento ed ondulatorio.

Forza

• Paresi -> riduzione della forza
• Plegia -> assenza di movimento
• Emiplegia -> colpisce arto superiore e inferiore di un emilato
• Paraplegia -> arti inferiori
• Tetraplegia -> colpisce i quattro arti
• Monoplegia -> colpisce un arto

Valutazione della controresistenza: Scala MRC (va da 0 a 5)

• 0= nessuna forza muscolare
• 5= forza massima -> bisogna valutare tutti i distretti muscolari

I nervi cranici (12)

Nervo facciale (7°)

Esistono due tipi di paralisi facciale:

Paralisi di Bell (periferica): Paralisi di tutti i muscoli della faccia, che coinvolge ugualmente il territorio del facciale superiore e del facciale inferiore. La faccia è asimmetrica sia nello stato di riposo quanto in quello dinamico.

• Segno di Bell: Il paziente nel tentativo di chiudere l’occhio porterà il globo oculare in alto (contrazione sinergica orbicolare delle palpebre-retto superiore)

Paralisi del motoneurone superiore (centrale): Si distingue dalla paralisi periferica perché rispetta, in parte, il territorio faciale superiore. Il paziente avrà un deficit muscolare limitato ai soli muscoli “mimici” della bocca.

• La lesione è a livello cerebrale a causa di ictus, tumore al cervello o trauma cerebrale.
• La paralisi coinvolge solo la porzione inferiore di un lato della faccia (più grave)

Lezione 2

Malattie cerebrovascolari

Causate da un disturbo circolatorio a livello dell'encefalo. Sono un gruppo eterogeneo di malattie e ve ne sono due tipi:

• Ischemiche
• Emorragiche

Ictus (Stroke) ischemico: Sindrome clinica caratterizzata da un rapido instaurarsi di deficit cerebrali focali o diffusi, della durata maggiore di 24 h o che conducono all'exitus, senza altre cause apparenti oltre quella vascolare. Se il deficit dura meno di 24 ore allora si sta verificando un attacco ischemico transitorio (TIA), ovvero l'improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuiti ad insufficiente apporto di sangue di durata inferiore a 24 ore.

Riconoscere un TIA è importante perché è un rischio per ICTUS.

• L'ICTUS è la seconda causa di morte (20%) e la prima causa di disabilità (50%).
• Può coinvolgere qualsiasi individuo ma tipicamente interessa la popolazione anziana.
• Tasso di prevalenza lievemente > nei maschi.
• Oltre 200.000 ictus all’anno in Italia tra primi ictus e recidive.

Epidemiologia dello stroke

• Il tasso di prevalenza dell’ictus nella popolazione anziana italiana è del 6.5% (lievemente > nei maschi).
• L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultraottantacinquenni. Il 75% degli ictus colpisce i soggetti al di sopra dei 65 anni.
• Lo stroke presenta costi sia sanitari che sociali importantissimi.
• Gli sforzi della medicina pertanto si rivolgono con pari attenzione sia alla prevenzione (controllo dei fattori dei rischio) che alla riabilitazione (reinserimento il più rapido e completo possibile del paziente nella vita sociale).

Fattori di rischio per ICTUS

• Documentati:
• Ipertensione arteriosa
• Cardiopatie (FA, endocardite infettiva, stenosi mitralica, infarto miocardico)
• Fumo
• TIA
• Stenosi carotidea asintomatica
• Diabete mellito
• Iperomocisteinemia
• Iperinsulinemia e resistenza all’insulina
• Probabili:
• Livelli ematici elevati di colesterolo e lipidi
• Altre cardiopatie
• Alcool
• Uso di droghe
• Inattività fisica
• Obesità
• Ematocrito elevato
• Fattori alimentari
• Non modificabili:
• Età
• Sesso
• Ereditarietà e fattori familiari
• Etnia
• Localizzazione geografica

Relazione tra TIA e Stroke

Il TIA è un campanello di allarme per l'ICTUS.

Scala ABCD score

Tutti i deficit neurologici focali transitori sono attacchi ischemici transitori? NO!

• Attacco emicranico (anamnesi, sintomi positivi)
• Crisi epilettica focale (durata, marcia jacksoniana, evoluzione in GTCS);
• Situazioni complesse: paralisi di Todd e “limb shaking TIAs”
• Deficit focali in ipoglicemia ed iponatremia

Cenni di fisiopatologia del circolo cerebrale e del danno ischemico

L’encefalo costituisce il 2% della massa corporea, ma è responsabile del 20% del consumo di ossigeno e del 25% del consumo di glucosio. Dunque, per il suo fisiologico funzionamento, il cervello ha bisogno di un adeguato flusso ematico per l’utilizzo dei substrati metabolici di cui ha bisogno (prevalentemente ossigeno e glucosio) e allontanamento dei prodotti catabolici e anidride carbonica.

Come mantenere un flusso ematico cerebrale (CBF) più o meno costante in un organismo con fluttuazioni della pressione arteriosa sistemica (e, quindi, della pressione di perfusione cerebrale)?

Autoregolazione ed Emodinamica Cerebrale

Capacità di mantenere un flusso re