Appunti di Neurologia

NEURO-IMAGING FUNZIONALE

Comprende le indagini di imaging volte ad identificare disfunzioni cerebrali attraverso alterazioni del metabolismo o del flusso sanguigno cerebrale

Tecniche disponibili:

• fMRI
• PET
• SPECT

Forniscono informazioni supplementari alla classica RMN in particolar modo nella valutazione di pazienti candidati alla terapia chirurgica

ESAMI EMATOCHIMICI

Esami ematochimici di routine → raramente di aiuto

Nei pazienti giovani in caso di crisi generalizzate in assenza di altra chiara eziologia eseguire sempre indagini tossicologiche →

• Emocromo con FL, funzionalità epato-renale e livello degli elettroliti
• Utili pre-avvio di AEDs (variazione di posologia se insufficienza epato-renale)
• Albuminemia necessaria in caso di avvio di farmaci che si legano altamente ad essa (fenitoina, valproato): se ipoalbuminemia → aumentano i livelli di farmaco non legato, quindi attivo

Conseguenze della diagnosi

1. Impatto sul tono dell'umore del paziente
sulle vità sociali e relazioni, sulla qualità della vita. Scoraggiare esecuzione di attività nelle quali in caso di crisi vi sia un alto rischio di trauma o morte (guidare, lavori in altezza, nuotare da soli...). In molti paesi (tra cui l'Italia) la legge vieta la guida di veicoli in pazienti non liberi da crisi da più di 1 anno. È 50% dei pazienti con crisi non controllate sono depressi. I pazienti con buon controllo delle crisi hanno un rischio maggiore di sviluppare depressione. Tasso di suicidio 3 volte aumentato nei pazienti con epilessia, in particolar modo nei primi 6 mesi dopo la diagnosi. Attenta osservazione per identificazione precoce di depressione o altri disturbi psichiatrici. Rischio di SUDEP. Esordio graduale con sintomi premonitori (LIPOTIMIA), ad eccezione delle sincopi cardiogene da aritmia. Si verifica in circostanze tipiche ben individuabili (ad eccezione delle sincopi cardiogene da aritmia). Perdita dicoscienza di breve durata (in genere < 30 sec). Si possono associare modeste manifestazioni cloniche (SINCOPE CONVULSIVA), probabilmente da disinibizione delle strutture tronco-encefaliche^3. Minima o assente fase post-critica (confusione o sonnolenza)Causa principalmente ipotensiva. È importante distinguere tra sincope e crisi epilettica poiché a volte viene iniziata la terapia anti-crisi anche in presenza di piccole escozzette -> attenzione! Magari si tratta di una sincope. Sincope vs epilessia Crisi psicogene non epilettiche non epilettiche -> forma di disturbo psichiatrico - Nel 10-45% delle epilessie farmacoresistenti - F > M - Associate a storia di abusi fisici-sessuali - Se identificate, circa il 50% rispondono bene a specifico trattamento psichiatrico - Crisi epilettiche e non epilettiche possono coesistere - Molto utile monitoraggio video-EEG per la diagnosi differenziale Caratteristiche cliniche 1. Fortemente sospette: A. evento di

durata prolungata (10-30 minuti)

B. coscienza conservata nonostante manifestazioni generalizzate

C. manifestazioni motorie bizzarre e asincrone

D. movimenti pelvici

E. manifestazioni non stereotipate (non sempre così)

2. meno probabili se :

A. danno / trauma in corso di crisi

B. morsus linguae

C. rilascio sfinterico

PROGNOSI

Rischio di recidiva a 2 anni

• Tutte le forme di epilessia: 42%

• Epilessie idiopatiche: 32%

• Epilessie sintomatiche: 57%

• EEG normale: 27%

• EEG con anomalie epilettiformi: 58%

• Forma idiopatica + EEG normale: 24%

Fattori che influenzano il rischio di recidiva

1. sindromi elettrocliniche

2. età d'esordio (infanzia prognosi migliore; adolescenza rischio aumentato di ricaduta)

3. Eziologia (epilessie idiopatiche più frequentemente regrediscono rispetto alle forme sintomatiche)

4. EEG

5. Severità dell'epilessia (storia di SE, durata dell’epilessia, numero di crisi, durata della terapia, precedenti tentativi

falliti disospensione terapeutica)6. interferenza delle terapie farmacologiche

TERAPIA DELL'EPILESSIA

Vi sono antiepilettici che agiscono a diversi livelli sono circa 26 quelli che vengono utilizzati; vengono scelti in base alle caratteristiche del paziente e a quelle dell'epilessia

Obiettivo della terapia -> idealmente è quello di togliere le crisi senza dare troppi effetti collaterali al paziente

COME SCEGLIERE un AEDs?

• Tipo di crisi
• Tipo di sindrome epilettica
• Farmacocinetica e farmacodinamica
• Caratteristiche del paziente
• Efficacia e tollerabilità
• Velocità di titolazione
• Necessità di controllo del TDM
• Costo

Tipi di AEDs

1. ad ampio spettro d'azione: sia per crisi generalizzate che focali
2. A stretto spettro d'azione: solo per crisi focali

Epilessia di nuova diagnosi

Iniziare con monoterapia -> controllo delle crisi nel 50-70% dei pazienti

• migliore efficacia
• ridotti effetti

avversi• ridotto rischio di interazioni farmacologiche• aumento della compliance

Se continuano le crisi: titolare il dosaggio del farmaco fino al limite massimo di tollerabilità porta ad un controllo delle crisi in un addizionale 20% dei pazienti.

Obiettivo: libertà da crisi senza effetti collaterali

Come scegliere tra nuova monoterapia o terapia di combinazione?

• Comprendere le ragioni del fallimento
• Il 30% dei pazienti resistenti ad una monoterapia, rispondono ad una monoterapia alternativa

Epilessia farmacoresistente

• Fallimento nel raggiungere la libertà di crisi con tentativi adeguati di almeno 2 AEDs (in monoterapia o in combinazione) che siano stati adeguatamente scelti e ben tollerati dal paziente
• AEDs usati da soli (= 2 monoterapie successive) o in combinazione
• AEDs usati correttamente per il tipo di crisi e di epilessia
• AEDs usati al dosaggio corretto

POLITERAPIA: «TERAPIA di ADD-ON»

Necessaria nel 30-50% dei casi

pazienti• Utilizzata soprattutto nelle epilessie focali sintomatiche ed in quasi tutte le encefalopatie epilettiche• La possibilità di arrivare ad uno stato di «seizure free» si riduce del 75% dopo aver sperimentato almeno 3 AEDs• 16,6% dei pazienti continua a presentare crisi non controllate dopo il fallimento di 3 AEDs.

Come associare i vari AEDs?• farmacocinetica -> gli AEDs metabolizzati dal fegato hanno maggiori rischi di interazioni farmacologiche• farmacodinamica -> utile associare farmaci con attività addittivao sinergica

Interazioni tra AEDs• farmaci che inducono il metabolismo di altri ->• farmaci che inibiscono il metabolismo di altri ->• farmaci che hanno alto legame con le proteine ->ATTENZIONE: AEDs possono indurre un peggioramento delle crisi

Caratteristiche che aumentano la probabilità che un peggiormaneto delle crisi rappresenti un vero aggravamento di esse :• Evento subuto dopo

l'introduzione del farmaco - persistenza durante il periodo di trattamento - risoluzione quando il farmaco viene interrotto - comparsa di un nuovo tipo di crisi non previsto dalla storia naturale della sindrome epilettica SOSPENSIONE DEGLI AEDs e PROGNOSI - I 2/3 dei pazienti con nuova diagnosi di epilessia diventano liberi da crisi quando trattati con AEDs - Molti di loro sviluppano diversi effetti collaterali legati alle terapie, sia fisici che cognitivi (riduzione dell'attenzione, rallentamento psicomotorio, deficit mnesici) che interferiscono con le attività quotidiane anche lavorative. - E' possibile in una parte di loro, arrivare alla sospensione della terapia? - Il tasso di recidiva dopo sospensione della terapia è di circa: - 31,2% per i bambini - 39,4% per gli adulti - Considerando le diversità dei vari studi, in media, il tasso di recidiva varia dal 10% al 70% nelle diverse popolazioni di pazienti Fattori che

influenzano il rischio di recidiva:

• Età d'esordio
• Storia familiare di epilessia
• Eziologia sottostante
• Anomalie neurologiche obiettive
• Anomalie EEG
• Durata del trattamento con AEDs

Dunque... È possibile sospendere AEDs in pazienti liberi da crisi da almeno 2 anni

• Predire l'outcome alla sospensione della terapia è ancora incerta
• Una crisi può recidivare anche a distanza di diversi anni dalla sospensione
• La prognosi nel controllare le crisi in pazienti che hanno sospeso la terapia e presentano poi una recidiva non è diversa dal controllo di una recidiva in pazienti che hanno continuato la terapia

ALTRI APPROCCI TERAPEUTICI

Terapia chirurgica -> Prevede sia una forma di chirurgia RESETTIVA che una forma di chirurgia FUNZIONALE

CHIRURGIA RESETTIVA: quando?

• Quando ci troviamo di fronte ad una forma di epilessia FOCALE farmacoresistente, con focus epilettogeno noto.
Consistenell'asportazione della zona cerebrale da cui prendono origine le crisi epilettiche. Bisogna distinguere: 1. Lesioni PROGRESSIVE: tumori, MAV 2. Lesioni NON PROGRESSIVE: zone corticali anomale (atrofiche, sclerotiche) o apparentemente normali; evidenziate tramite metodiche avanzate di neuroimaging (RM 3T, PET-TC, SUPR-FLAIR) o stereoEEG STATO DI MALE EPILETTICO Rappresenta un'emergenza medica associata ad aumentata morbidità e mortalità ed è la seconda emergenza neurologica dopo gli eventi cerebrovascolari. DEFINIZIONE (ILAE, 2015): Lo SE è una condizione che deriva dal fallimento dei meccanismi responsabili della cessazione di una crisi epilettica o dall'instaurarsi di meccanismi che portano ad un prolungamento anomalo delle crisi (dopo il tempo T1). È una condizione che può avere conseguenze a lungo termine (dopo il tempo T2), incluse la sofferenza o morte neuronale e l'alterazione dei network neuronali, in funzione del

Tipo e della durata delle crisi:

Due dimensioni operative:

• T1: intervallo temporale che definisce la durata oltre la quale una crisi dovrebbe essere considerata SE
• T2: Intervallo temporale oltre il quale possono comparire conseguenze a lungo termine indice di aggressività terapeutica

Classificazione dello SE:

1. SE CONVULSIVO (CSE, SE TONICO-CLONICO): "Condizione clinica caratterizzata da una crisi prolungata o da ≥ 2 crisi discrete tra le quali vi è un incompleto recupero della coscienza, di durata ≥ 5 minuti" -> Protocollo terapeutico standardizzato
2. Altri SE con sintomi prevalentemente motori
3. SE NON CONVULSIVO (NCSE): "Condizione clinica eterogenea caratterizzata da un'attività critica EEGrafica prolungata (≥ 10 min)"