Neurologia - Appunti

AAII.

In casi più rari, il pz può presentare un coinvolgimento dei nervi cranici e in questo caso prende il nome di

sindrome di Miller Fisher.

Sintomatologia

Il decorso copre circa 4 sett, nel giro delle quali, l’ipostenia può diffondersi rapidamente ai muscoli

intercostali ed al diaframma causando insufficienza respiratoria e necessità di ventilazione meccanica

assistita.

È un disturbo prevalentemente motorio, ma alcuni possono riferire dei disturbi della sensibilità. Potrebbero

riferire parestesie (formicolii) o dolore agli arti.

Possono comparire anche segni vegetativi con turbe sfinteriche, aritmie cardiache, tachicardia. Abbiamo

anche una diffusa compromissione del SNP con ipostenia, areflessia profonda e, non costantemente,

ipotrofia muscolare associata.

Il quadro clinico si completa in due o quattro settimane. Inizia un periodo di stazionarietà per giorni o

settimane.

Nel giro di 4 settimane si ha una progressione della debolezza.

Variante assonale

Grave e precoce compromissione assonale con diminuzione della propagazione dell’impulso nervoso. Ha

andamento iperacuto con evoluzione fino all’insufficienza respiratoria in meno di 7gg.

Il recupero è più lenti e spesso incompleto.

Variante di Miller Fisher

Caratterizzata da un coinvolgimento dei nervi cranici e da oftalmoplegia (disturbo della motilità oculare),

atassia ed areflessia. Durante la fase acuta si trovano autoanticorpi contro il ganglioside GQ1b ed ha una

buona prognosi con recupero in media dopo 10gg.

Le complicanze della sindrome di Guillain Barrè sono:

• Trombosi venose (il pz dovrà fare l’eparina perché non può muovere le gambe e quindi può

andare incontro ad embolia polmonare)

• Ulcere da decubito

• Infezioni polmonari

Diagnosi

Prevalentemente clinica e gli strumenti di valutazione sono:

• Esame del liquor: in pronto soccorso al pz viene effettuata la rachicentesi, ovvero la puntura

lombare per ricercare le proteine del liquor. In genere, si riscontra un aumento delle proteine, in

particolare dell’albumina.

• Esami neurofisiologici: l’elettromiografia che va a studiare la conduzione dell’impulso lungo le

fibre nervose periferiche. Va a documentare una diminuita propagazione dell’impulso e un

aumento della latenza

• Esami da laboratorio: ricerca degli autoanticorpi per il Campylobacter e contro il ganglioside

GQ1b.

Diagnosi e prognosi

1. Fase acuta

2. Fase di plateau

3. Recupero (si completa in 4-6 mesi nell’80% dei casi)

Il pz avrà riabilitazione neuromotoria.

Terapia - Cortisonici poco efficaci →

- Plasmaferesi (filtraggio di sangue) sottrarre gli autoanticorpi al sangue

- Immunoglobuline endovena (somministrate per 5gg ad un dosaggio che dipende dal peso

corporeo)

Va fatta in maniera tempestiva e il montaggio va fatto ogni 3 ore per valutare:

→frequenza respiratoria

→frequenza cardiaca

→progressione della debolezza

→disfunzione di deglutizione

→eventuale presenza di dolore

Distinzione tra SGB e PIDC

➔ La sindrome di Guillain Barrè è monofasica, ovvero accade una sola volta nella vita

➔ Quando ci sono delle recidive parliamo di poliradicoloneuropatia infiammatoria demielinizzante

recidivante cronica

È importante questa distinzione poiché il pz con SGB avrà una sola ospedalizzazione, il pz con PIDC non

dovrà solo fare terapia acuta ma anche di mantenimento.

In comune Differenza della PIDC dalla SGB

Deficit motorio Esordio subacuto

Dissociazione albumino-citologica Decorso recidivante

Fisiopatologia della malattia ovvero degenerazione Assenza amnestica di episodi febbrili ed infettivi

della mielina su base infiammatoria Buona risposta cortisonica

La PIDC non dev’essere considerata una cronicizzazione della SGB. I quadri clinici sono simili. Nella PIDC si

può avere una compromissione dei nervi cranici ma è meno frequente e ha una prognosi peggiore rispetto

alla SGB sia per la mortalità che per la grave disabilità residua.

Criteri diagnostici

• Criteri clinici

- Andamento temporale

- Ipostenia ad almeno due arti

- Areflessia

• Esame del liquor

• Reperti EMG

Terapia

❖ Steroidi

❖ Azatioprina (come immunodepressore)

❖ Immunoglobuline endovena ad alto dosaggio

Miastenia gravis

È una patologia autoimmune in cui degli autoanticorpi si legano ai recettori dell’acetilcolina o a molecole ad

essi correlate da un punto di vista funzionale a livello della membrana postsinaptica della giunzione

neuromuscolare.

Ha un’incidenza di 8-10 casi ogni 100.000 ab. La fascia più colpita è quella tra i 20 e i 30 aa per le donne e

oltre i 60aa per gli uomini.

Fisiologia della trasmissione neuromuscolare

La malattia va ad interferire con la normale fisiologia della trasmissione neuromuscolare (ovvero un

potenziale d’azione arriva a liberare un numero adeguato di acetilcolina a livello della terminazione del

nervo motorio). L’acetilcolina diffonde attraverso il vallo sinaptico e si lega ai recettori sulla membrana

postsinaptica inducendo l’apertura dei canali ionici e la locale depolarizzazione della zona di placca.

La liberazione simultanea di numerose molecole di acetilcolina genera un potenziale di placca a livello

postsinaptico. Quando il potenziale di placca raggiunge o supera la soglia per l’eccitazione del potenziale

d’azione, si determina la contrazione della fibrocellula muscolare.

L’ampiezza del potenziale di placca può essere ridotta:

→

- Per alterazioni presinaptiche ridotta liberazione di acetilcolina

→

- Per alterazioni post-sinaptiche difettoso legame dell’acetilcolina con il recettore

L’azione dell’acetilcolina è molto breve per l’intervento dell’enzima acetilcolinesterasi che la inattiva

→

immediatamente l’inibizione dell’attività dell’enzima aumenta l’ampiezza e durata del potenziale di

placca.

Fisiopatologia della miastenia gravis

Nella miastenia gravis si formano degli autoanticorpi che interferiscono con la funzionalità della

trasmissione neuromuscolare. Gli autoanticorpi sono diretti contro il recettore per l’acetilcolina e

determinano un’interferenza con i siti di legame, accelerata degradazione e lisi.

Nella miastenia, la membrana postsinaptica è distorta e semplificata con scomparsa della normale plicatura

e riduzione del numero di recettori ai quali sono inoltre adesi specifici autoanticorpi.

Cosa succede in questa malattia? →

Produzione di anticorpi anti-recettori dell’acetilcolina→ perdita dei recettori dell’acetilcolina come

risultato ridotta efficienza nella trasmissione neuromuscolare = astenia e fatica (facile affaticabilità).

Il deficit si palesa quando il pz deve sforzarsi dal punto di vista motorio.

Sintomi

• Faticabilità: in genere limitata ad alcuni gruppi muscolari (non è un’astenia diffusa). Si ha una

fluttuazione temporale e il pz lamenta un’accentuazione durante la giornata e un’attenuazione con il

riposo

• Debolezza a livello della muscolatura scheletrica

Tale debolezza può essere localizzata o generalizzata. È spesso simmetrica con eccezione della

muscolatura oculare che può essere asimmetrica.

• Compromissione della muscolatura oculare: manifestazione di esordio. La diplopia o la ptosi

palpebrale sono spesso assenti al risveglio, ma compaiono durante la giornata e accentuate durante

l’affaticamento muscolare (lettura, guida).

Ptosi palpebrale: unilaterale o asimmetrica

Diplopia o strabismo: non configurano un deficit di singoli nervi oculomotori

• Ipostenia: marcata nei settori prossimali.

Negli AASS può essere presente un’esauribilità nel mantenerli sollevati e protesi (pettinarsi,

appoggiare oggetti in alto).

Negli AAII faticabilità nel salire le scale, correre o camminare.

Può essere colpita la muscolatura del collo con caduta avanti del capo.

• Insufficienza respiratoria per deficit della muscolatura intercostale o diaframmatica

→La faccia del miastenico (poco espressiva) appare con un abbassamento degli angoli della bocca tenuta

semiaperta ed un appiattimento delle pieghe naso-labiali e fronto-nasali.

→Il riscaldamento corporeo o per aumento della temperatura ambiente è un fattore aggravante così come

stress fisici, anestesie, interventi chirurgici

Timo nella miastenia gravis

Il timo è una ghiandola endocrina che normalmente va incontro a involuzione e sostituzione adiposa

nell’adolescenza mentre nel 65-70% dei casi di MG c’è iperplasia follicolare, con centri germinativi attivi

nella midollare del timo.

Si ha un timoma, molto frequente nell’anziano che ha malignità locale ma non crea metastasi.

Nello screening diagnostico del miastenico dev’essere sempre compresa una TC o RM del mediastino ai fini

di escludere un timoma.

Patologie coesistenti

I pz con MG posso andare incontro anche ad altre patologie autoimmunitarie.

- Miocardite: infiammazione a livello del tessuto miocardico

- Tiroide

- Lupus eritematoso sistemico

- Artrite reumatoide

Decorso e prognosi

Il decorso può variare ed includere una completa remissione. Nel 75% dei casi tende a generalizzare dopo

un periodo di tempo variabile.

La prognosi è generalmente buona, ma la sopravvivenza rispetto alla popolazione generale è comunque

ridotta.

Diagnosi

1. Criterio clinico

- Presenza dei sintomi e segni tipici

- Fluttuazione dei sintomi e segni

- Faticabilità

- Recupero funzionale dopo riposo

2. Criterio farmacologico

Tensilon: inibitore dell’acetilolinesterasi. La positività a tale test dà un rapido miglioramento dei

sintomi e segni dopo somministrazione endovenosa di Edrofonio Cloruro (farmaco che ripristina

rapidamente la trasmissione a livello delle sinapsi neuromuscolari)

3. Criterio elettrofisiologico

Permette di escludere la presenza di altre patologie e di confermare la diagnosi di miastenia gravis.

La stimolazione ripetitiva si effettua stimolando con corrente sovramassimale il nervo motorio e

registrando i potenziali d’azione derivati da un muscolo da esso innervato.

Il test è positivo quando si verifica un decremento di ampiezza delle risposte successive alla prima di

oltre il 10%.

Ciò che andiamo a vedere è la risposta del muscolo.

4. Criterio laboratoristico

Andiamo a ricercare nel sangue degli autoanticorpi contro i recettori dell’acetilcolina.

Terapia

Due obiettivi:

- Migliorare la trasmissione neuromuscolare

- Ridurre o neutralizzare la risposta autoimmune

Si basa su:

- Farmaci anticolin