Neurologia

ESAME OBIETTIVO E SINDROMI NEUROLOGICHE

La totalità del sistema nervoso ci permette di controllare il sistema motorio, i cui

motoneuroni che innervano le unità motorie si trovano nel midollo spinale, più l’unità, o

effettore periferico, è piccola più riusciamo ad eseguire movimenti fini e precisi. A livello

segmentario del sistema nervoso centrale abbiamo le attività riflesse e salendo a livello

sovrasegmentario abbiamo strutture che regolano attività motorie automatiche come il tono

muscolare, la marcia, la coordinazione (ne fanno parte il tronco cerebrale, il cervelletto e i

gangli della base). A livello corticale abbiamo invece il controllo del movimento volontario

tramite le aree motorie.

I livelli sovrasegmentario e corticale sono organizzati in sistema piramidale, nel quale

abbiamo i 3 motoneuroni, extrapiramidale, più profondo nella modulazione di movimenti

automatici, e cerebellare, fondamentale per equilibrio e coordinazione. Si può distinguere a

livello clinico quale è stato danneggiato eventualmente.

Durante l’esame obiettivo il neurologo valuta il trofismo e il tono muscolare, per il quale si

attenziona la resistenza a vari movimenti. La causa più frequente di trofismo è neurogena.

Viene valutata anche la parola, cioè la capacità di esprimersi verbalmente, infatti potrebbero

esserci variazioni di volume, disartria e afasie, causate da disturbi muscolari o del

linguaggio. Si valuta poi la forza per individuare paralisi, con perdita di forza totale, paresi,

con perdita parziale, e faticabilità, condebolezza esagerata dopo attività muscolare

continuativa. La paralisi (difetto di forza) può essere presente per un danno centrale o

piramidale, periferico, riguardante un blocco della trasmissione neuromuscolare, e per una

malattia muscolare primitiva.

La valutazione dei riflessi riguarda una risposta muscolare

rapida e di breve durata evocata da una stimolazione sensitiva

specifica, possono esserci riflessi profondi derivanti dalla

stimolazione a livello tendineo e superficiali derivanti da

stimolazione tattile. Superficiali possono essere il corneale, quelli

addominali e il plantare (segno di babinski), la cui alterazione è

tipica della sindrome piramidale, se normalmente stimoliamo la

pianta abbiamo una flessione mentre se compare una

dorsiflessione abbiamo segno patologico. Profondi invece possono essere il

masseterino,quelli dei bicipiti e dei tricipiti, i rotulei e gli achillei.

Per quanto riguarda equilibrio e coordinazione sono coinvolti cervelletto, sistema

propriocettivo e vestibolare. La valutazione motoria si conclude osservando la marcia e la

stazione eretta variando base d’appoggio, tendenza a cadere od oscillare, sia ad occhi

aperti che chiusi.

Possono essere riscontrati movimenti anormali come fascicolazioni, cioè attivazioni

spontanee di un’unità motoria, mioclonia, analoga ma con più unità motorie, corea con

movimenti bruschi, distonia, analoga ma più lenta con una postura anomala, tremore, che

invece è l'oscillazione involontaria a riposo (Parkinson), posturale (più frequente tremore

benigno degli anziani) e intenzionale (cerebellare).

La sindrome piramidale (cronica) riguarda spesso il primo motoneurone e le unità motorie.

Dato che il fascio si incrocia a livello del tronco i danni riguardano la parte opposta del corpo

rispetto a quella colpita nel encefalo. Ci possono essere difetti di forza, aumenti spastici del

tono muscolare, aumento dei riflessi profondi. La spasticità con ipertono ha una

distribuzione caratteristica con predominazione nei muscoli antigravitari, negli arti superiori ci

sarà un andamento scalciante (la persona fatica a posizionare verso il basso l’arto), mentre

in quelli superiori una flessione meno controllata.

La sindrome del secondo motoneurone ha in comune il difetto di forza con sintomi

negativi che portano a diminuzione di forza, tono, trofismo, e positivi (un qualcosa che si

aggiunge ma non dovrebbe

esserci) che riguardano

fascicolazioni, scosse

spontanee repentine di un

gruppo di fibre muscolari.

Si considera che il midollo

finisce circa a livello di L2,

al di sotto della quale

rimangono solo radici. Questa categoria comprende anche la sindrome miopatica, poiché

possiede anch’essa perdita di forza ma trattandosi di una problematica muscolare può

esserci dolore al muscolo quando viene toccato, difficoltà nella decontrazione, presenza di

crampi, marcia anserina (bacino oscillante), pseudoipertrofia (il muscolo ad occhio sembra

trofico ma alla biopsia il tessuto non è muscolare attivo, al contrario fibroso e adiposo).

Correndo vicine le fibre nervose e motorie spesso il disturbo è sia motorio che sensitivo, ma

in questo caso sono colpite solo le fibre motorie e la sensibilità è normale.

Nella sindrome miastenica o miasteniforme il sintomo dominante è la faticabilità con sede

più colpita i muscoli oculari.

Il sistema extrapiramidale comprende vie e centri nervosi che contribuiscono direttamente o

indirettamente al raggiungimento della corretta azione motoria (modulazione del movimento

volontario). Controlla reazioni istintive orientate, automatismi motori e movimento volontario.

La sindrome extrapiramidale può essere ipocinetica parkinsoniana, con ipofunzione della

sostanza nigra e del sistema dopaminergico, i segni fondamentali sono il tremore a riposo, la

rigidità e la bradicinesia, o ipercinetica coreo-distonica, con prevalenza dei sistemi

dopaminergici su quelli colinergici e gabaergici, con comparsa di movimenti involontari.

Nella sindrome cerebellare occorre considerare che non ci sono incroci dei fasci, i danni

che avvengono in una parte riguarderanno quella, inoltre il cervello presenta una buona

riserva residua che può coprire eventuali danni di una struttura. Problematiche possono

essere atassia in stazione eretta con aumento delle oscillazioni del corpo a piedi uniti, il

tronco si muove eccessivamente in senso laterale (lateropulsione). Anche la marcia sarà

atassica.

Ci sarà poi dismetria con inaccuratezza di un movimento in relazione al bersaglio

desiderato, e nistagmo con disturbi dell’oculomozione. Infine potrà esserci disartria.

SINDROMI SENSITIVE

I recettori periferici si collegano a nervi periferici con fibre di diverso calibro e

mielinizzazione. Le fibre di grosso calibro si raccolgono nei cordoni posteriori o via

lemniscale della sensibilità tattile fine, nel fascio spino-talamico della sensibilità

termo-analgesica e tattile grossolana, e nei fasci spino-cerebellari della sensibilità

propriocettiva.

Possiamo distinguere le sensibilità somatiche superficiali tattili, termiche e dolorifiche, da

quelle profonde, che riguardano il senso della posizione e di movimento passivo.

Possiamo avere sindrome periferica, che riguarda nervi o neuroni con topografia molto

varia e disturbi simmetrici dei 4 arti (polineuropatia) con coinvolgimento di problematiche

motorie, midollare, che coinvolge il midollo con disturbi anestetici globali, paralisi e sfinterici,

del tronco, con difetto termo-dolorifico dell’emifaccia corrispondente la lesione e

controlaterale nelle parti restanti del corpo, talamica, anche in questo caso con isturbi

soggettivi dell’emisoma opposto (parestesie, dolori continui), e parietale, con difetto delle

sensibilità complesse discriminative nell’emisoma opposto (senso di posizione,

discriminazione tra due stimolazioni), anche se più spesso limitata alla mano o alla faccia.

PATOLOGIA DEI NERVI CRANICI

Abbiamo 12 paia di nervi cranici, i quali possono essere motori, sensitivi o misti. Alcuni di

essi ci permettono l’utilizzo dei 5 sensi, il primo nervo ad esempio permette la funzione

olfattiva. Il secondo o nervo ottico può avere come patologia principale la neurite,

parliamo dell’unico nervo cranico che in realtà è un'appendice dei sistema nervoso centrale,

infatti la sua membrana è di oligodendrociti non di cellule di Schwann. La perdita visiva può

essere unilaterale. L’esame del campo visivo permette di valutare sia la visione centrale

che quella periferica, possono esserci disturbi anche solo di una parte del campo stesso

(emianopsia). Anche qui ci sono degli incroci, gli impulsi visivi che arrivano ad un occhio

raggiungono il sistema nervoso centrale nel chiasma ottico, poi metà si incrociano.

I nervi oculomotori sono 3 e riguardano appunto il movimento degli occhi possibile grazie a

6 muscoli, retti superiori, mediali, inferiori, obliqui, elevatori della palpebra e costrittori

dell'iride. Tra questi nervi abbiamo il terzo nervo cranico, con fibre del sistema nervoso

autonomo, infatti se viene stimolata una lampadina con una luce l’occhio si costringe sia

nella parte considerata che nella parte controlaterale per un riflesso. Abbiamo poi il quarto

che può riguardare difetti di rotazione verso il basso, e il sesto, che è invece abducente

riguardando movimenti laterali.

Il quinto, dividendosi in 3 branche (nervo trigemino), permette la sensibilità del viso, del

cavo orale, ma anche la capacità motoria dei muscoli masticatori.

Il settimo nervo o nervo facciale è principalmente motorio nella mediazione della mimica

facciale, problematiche possono riguardare deviazioni di naso e bocca e appiattimento dei

solchi dati dalla tensione facciale muscolare in caso di paralisi centrale, mentre in altre zone

come la fronte possiamo avere paralisi periferica. Anche qui abbiamo un incrociamento.

L’ottavo nervo, o nervo acustico, può riguardare ovviamente la problematica della perdita

dell'udito, ma anche vertigine e nistagmo riguardanti il sistema vestibolare. La sindrome

periferica del sistema vestibolare riguarda una forte vertigine nella quale si ha il senso di

rotazione e si tende a cadere sempre dallo stesso lato, mentre nella sindrome centrale si ha

un senso di disequilibrio generale.

Il dodicesimo nervo o ipoglosso riguarda l’attivazione dei muscoli della lingua,

problematiche possono riguardare parresi, atrofia e fascicolazioni. Qui abbiamo

l’incrociamento totale delle fibre, quindi la perdita di funzione riguarderà una lesione

controlaterale.

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Nel sistema nervoso autonomo abbiamo 2 neuroni effettori, il neurone pregangliare e il

viscero-motoneurone, oltre ad avere 2 contingenti costituiti dal sistema simpatico e dal

sistema parasimpatico, la localizzazione dei rispettivi motoneuroni è differente, il sistema

simpatico ha tutti i neuroni nella parte centrale della colonna vertebrale, il parasimpatico ha

neuroni presenti nei nervi cranici, quindi nel tronco cerebrale, e altri che regolano le funzioni

genito-urinarie ed escretorie si trovano a livello del midollo sacrale. Il decimo nervo cranico

o nerv