Neurologia

4. ASSENZA DI ALTRI DISTURBI

5. PROGRESSIVA E RAPIDA EVOLUZIONE

Anche sulla base di dati ANATOMO-PATOLOGICI chiama tale patologia SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

Pochi anni prima (1858) DUCHENNE descrive la PARALISI BULBARE PROGRESSIVA

E qualche anno dopo, insieme ad ARAN, la ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA

Interpretata erroneamente come patologia muscolare

1875 ERB descrive la SCLEROSI LATERALE PRIMARIA

1880 STRUMPELL descrive una patologia con:

1. DEBOLEZZA MUSCOLARE ARTI INFERIORI

2. PARAPARESI SPASTICA

3. FAMILIARITA’ DEL DISTURBO

4. LENTA EVOLUZIONE

Egli definisce tale patologia PARAPARESI SPASTICA EREDITARIA

Da allora descritti numerosi quadri clinici con esclusivo e prevalente coinvolgimento dei motoneuroni

1962 BRAIN propone di raccogliere tali patologie sotto l’eponimo di MALATTIE DEL MOTONEURONE (MND)

Col termine di MALATTIE del MOTONEURONE indichiamo quindi tutte quelle patologie caratterizzate

esclusivamente da un’alterazione morfologica e funzionale di I° neurone di moto (UMN) e/o II° neurone di

moto (LMN) del MIDOLLO SPINALE, del TRONCO e della CORTECCIA CEREBRALE

Sono patologie caratterizzate:

ANATOMO-PATOLOGICAMENTE da: - degenerazione dei pirenofori degli UMN e dei LMN

CLINICAMENTE da: - decorso progressivo

- assenza di associate alterazioni di altri distretti funzionali neurologici

Da queste vanno differenziate:

- Forme che mimano clinicamente MND, ma interessanti altri distretti neurologici

- Forme nelle quali oltre a coinvolgimento dei MN sono interessate altre funzioni neurologiche

IMPORTANZA DI UN CORRETTO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLE MND

Tra le MND vi sono patologie a prognosi diversa

Esistono disturbi dei motoneuroni

- associati a disturbi in altri distretti neurologici e non

- ad eziologia nota

- per i quali a volte sono disponibili terapie

Varie altre patologie assomigliano ad una MND, ma ne differiscono

- nell’obiettività neurologica

- negli accertamenti strumentali

- nell’ezio-patogenesi

- nella prognosi

- nella terapia

LESIONE DEL I° MOTONEURONE (UMN)

- riduzione di forza

- ipertono spastico

- accentuazione dei ROT, cloni

- segni di liberazione piramidale (Babinski, Hoffman, etc)

Coinvolgono vie motorie di tronco cerebrale e midollo spinale

A livello di tronco:

✓ DIFFICOLTA’ MASTICATORIE con rifl. masseterino

✓ DISTURBI RESPIRATORI

✓ DISTURBI MOTILITA’ FACCIALE di tipo centra

✓ TENDENZA ALLA CADUTA del CAPO senza atrofia dello S.C.M

✓ DISARTRIA e DISFAGIA

✓ TROFISMO LINGUALE NORMALE

Elettrofisiologia: POTENZIALI EVOCATI MOTORI

SOGLIA MOTORIA (MT): corteccia motoria meno eccitabile, necessaria maggiore energia di stimolo

TEMPO CONDUZIONE MOTORIA CENTRALE (CMCT): rallentata la conduzione lungo la via motoria cortico-

spinale

AMPIEZZA o inelicitabilità del PEM: perdità o ridotta attivabilità di neuroni motori centrali

LESIONE DEL II° MOTONEURONE (LMN)

- riduzione di forza

- atrofia muscolare generalmente distale

- ipotono muscolare

- riduzione o assenza dei ROT

- crampi e fascicolazioni (ipersensibilità da denervazione)

A livello del tronco encefalo:

✓ ATROFIA MM MASTICATORI E con rifl. masseterino

✓ PARALISI PERIFERICA DEL FACCIALE

✓ ATROFIA, PARESI E FASCICOLAZIONI LINGUAL

✓ DISARTRIA, DISFAGIA

✓ ATROFIA S.C.M. CON CADUTA DEL CAPO

✓ DISTURBI RESPIRATORI

Elettrofisiologia: ELETTROMIOGRAFIA

A RIPOSO attività d’inserzione

1. Pot. Fibrillazione (singola fibra muscolare)

2. Onde lente positive (singola fibra muscolare)

3. Pot. Fascicolazione (1 UM)

1 3

2

CALASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE DEI MOTONEURONI IN BASE ALL’ETÀ D’INSORGENZA

• Forme ad esordio infanto-giovanile (<= 20 anni)

• Forme ad esordio in età evolutiva (> 20 anni)

ESORDIO INFANTO-GIOVANILE

• Spinal Muscular Atrophy (SMA) I

• SMA II

• SMA III

• SMA IV

• Progressive Bulbar Palsy dell’infanzia

• Progressive Ponto-bulbar Palsy dell’infanzia

• DD MIOPATIE INFANTILI

ESORDIO IN ETÀ ADULTA

• MND propriamente detta

• MND con disturbi in altri distretti

• Patologie che mimano clinicamente MND

MND PROPRIAMENTE DETTA

Quadri clinici sporadici o familiari, caratterizzati da interessamento di I e/o II motoneurone spinale e/o

bulbare. ESORDIO

ETÀ 50-70 aa

DISTRETTO Bulbare / Spinale

TIPO UMN / LMN / LMN + UMN

• EPIDEMIOLOGIA

Incidenza: 1-2 / 100.000 / anno

Prevalenza: 2-6 / 100.000

SLA (M/F): 1,4:1 PMA (M/F): 3,6:1

Picco esordio: 55-75 anni

Omogenea per: AREA GEOGRAFICA, RAZZA, CONDIZIONI SOCIO-ECONOMICHE

Sporadica 90%

Familiare 5-10% (M.F 1:1, AD, Esordio 40-50 aa)

ALS-PD-DEMENTIA complex (Nuova Guinea)

Incidenza 147/100.000/anno

riduzione negli anni

Forse secondaria a tossina alimentare

• ETIOPATOGENESI

Malattia multifattoriale

o Ipotesi ECCITOTOSSICA

o Ipotesi IMMUNOLOGICA

o Epidemiologia analitica

• PROGNOSI

2-4 anni

20-30% sono vivi dopo 5 anni

Circa il 10% è vivo dopo 20 anni

• CLINICA

ESORDIO: 60% debolezza generalmente focale o asimmetrica

33% arti superiori

33% arti inferiori

20% bulbare

RARI: crampi muscolari

fascicolazioni

debolezza di tronco e collo

difficoltà respiratorie

perdita di peso MND: ITER DIAGNOSTICO

ESAMI CHE ESCLUDONO LA DIAGNOSI

• RMN cervicale (spondilosi, mielopatia compressiva)

• CPK,

• Ormoni tiroidei, Ca, P, PTH, B12

• VDRL, Ig anti Borrelia Burdorferi

• Anti-GM1

• Esosamidasi A

• VLCFA (Adrenoleucodistrofia)

• Test genetico per malattia di Kennedy

• Analisi del CSF (carcinomatosi, linfomi, SM)

• Biopsia nervo surale (AMN, CIDP)

• Biopsia muscolo (miopatia a corpi inclusi)

• Biopsia midollo osseo (patologia linfoprolierativa)

MND: TERAPIE

• FARMACOLOGICHE

o Eziologiche

1995 RILUZOLO, antiglutamatergico

Prolunga sopravvivenza di circa 3 mesi

Prolunga il tempo alla tracheostomia

50 mgr due volte al giorno

EC: Astenia, Nausea, Vertigini

Rari: diarrea, vomito, anosmia, aumento transaminasi, leucopenia

o Sintomatiche

• NON FARMACOLOGICHE EPILESSIE

DEFINIZIONI un’attività̀

Una convulsione o crisi epilettica è un fenomeno parossistico originato a seguito di normale,

può̀

eccessiva e sincronica di un gruppo di neuroni del SNC che presentarsi clinicamente secondo diverse

forme.

L’epilessia è definita dalla presenza di crisi epilettiche ricorrenti dovute ad un processo cronico sottostante.

L’esistenza di una convulsione isolata o di crisi ricorrenti dovute a fattori correggibili o evitabili, non è

necessariamente un’epilessia.

Una sindrome epilettica è un’epilessia con un insieme di sintomi e segni che normalmente si presentano

contemporaneamente, evidenziando un meccanismo sottostante comune.

più̀

Si parla di stato epilettico quando una crisi dura di 30 minuti o quando esistono crisi ripetute, tra le quali

il paziente non recupera conoscenza

CLASSIFICAZIONI l’attività̀

Le convulsioni parziali (focali) sono quelle in cui elettrica rimane circoscritta ad un’area concreta

della corteccia cerebrale, con la caratteristica che durante la crisi la coscienza rimane conservata (parziale

dipenderà̀

semplice) o alterata (parziale complessa). La sintomatologia con la quale si presenta la crisi

dall’area corticale dove si situano i neuroni responsabili della stessa.

Le crisi parziali semplici possono produrre sintomi motori, sensitivi, autonomi (sudorazione, piloerezione),

visivi (allucinazioni semplici o complesse), uditivi (suoni semplici o elaborati), olfattivi (odori intensi o poco

abituali) o psichici (paura, depersonalizzazione, déjà vu). Le crisi motorie possono cominciare in un’area

molto ristretta ed estendersi gradualmente (in secondi o minuti) ad un’area emicorporale più estesa

(progressione jacksoniana). A volte, dopo una crisi motoria, può persistere una debolezza dell’area colpita

(paralisi di Todd), limitata a minuti o ore.

Durante le crisi parziali complesse, il paziente mostra difficoltà nel mantenere un contatto normale con

l’ambiente, unito ad alterazioni del comportamento che possono andare dall’immobilità o automatismi

basici (suzione, deglutizione), a comportamenti più elaborati; dopo la crisi, si presenta caratteristicamente

un periodo di confusione

Le crisi generalizzate originano simultaneamente in entrambi gli emisferi, anche se è difficile scartare

completamente l’esistenza di un’attività focale iniziale che si propaghi con rapidità e che, occasionalmente, è

riconoscibile per l’esistenza di sintomi focali precedenti alla perdita di conoscenza (aura).

Le assenze (piccoli mali) si comportano come brevi episodi di perdita brusca del livello di coscienza, senza

alterazione del controllo posturale; caratteristicamente, durano secondi e possono ripetersi molte volte al

giorno, di solito si accompagnano da piccoli segni motori bilaterali (battito di ciglia, masticazione) e si

recupera la coscienza in modo altrettanto brusco, senza confusione successiva né ricordo dell’episodio

L’età d’inizio di solito si situa tra i 4 anni ed il principio dell’adolescenza, essendo la causa più frequente di

crisi epilettiche crisi in questo periodo; non si accompagnano ad altri problemi neurologici, rispondono

positivamente al trattamento farmacologico ed in un 60-70% dei casi si attenuano durante l’adolescenza. I

risultati mostrati nell’EEG sono tipicamente delle scariche generalizzate e simmetriche con una punta-onda

a 3 Hz che coincide con la crisi, anche se nell’EEG intercritico esistono più periodi di attività anormale che

quelli visibili clinicamente. L’iperventilazione aumenta la frequenza del tracciato anomalo.

ASSENZE VS CRISI PARZIALI COMPLESSE

 Le convulsioni tonico-cloniche (grandi mali) di solito cominciano bruscamente, senza un avviso previo,

anche se alcuni pazienti riferiscono sintomi poco definiti nelle ore precedenti, che non devono essere

confusi con le auree causate da un’origine focale della crisi. La fase inizia- le è una contrazione tonica

generalizzata, accompagnata da cianosi, aumento di frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, e

midriasi. In 10-20 secondi normalmente incomincia la fase clonica, con durata variabile. Nel postcritico,

esiste un’assenza di risposta agli stimoli esterni, flaccidità muscolare ed ipersalivazione che può

compromettere le vie aeree, seguita da una fase di lento recupero del livello di coscienza (minuti-ore)

accompagnata