Morbo di Parkinson

IL MORBO DI PARKINSON

Introduzione

Il morbo di Parkison o malattia di Parkinson (o semplicemente Parkinson) è una

malattia neurodegenerativa che colpisce alcune aree dell'encefalo modificando il

movimento.

Con questo termine si indica il Parkison primario o diopatico, da non confondere

con:

- Parkinsonismi

- Parkinson secondario

- Parkinson genetico

Fu identificato da James Parkinson, che la definì "paralisi agitante" riferendosi ai

sintomi.

La malattia colpisce le seguenti aree del cervello:

- substantia nigra (o sostanza nera) del mesencefalo

- gangli delle base (nucleo caudato, putamen e globus pallidus)

La sostanza nera è coinvolta nella produzione di dopamina. La malattia di

Parkinson comporta morte delle strutture cerebrali colpite, causando quindi una

riduzione progressiva di questo trasmettitore. I sintomi non si manifestano finché la

perdita di queste aree non arriva al 60% e quindi la diagnosi precoce, prima che

comincino le prime manifestazioni, è di importanza fondamentale.

Oltre alla perdita di dopamina, comincia ad accumularsi in tutte le aree del cervello

una proteina chiamata alfa-sinucleina, col risultato che negli ultimi anni di malattia

tutte le aree dell'encefalo sono colpite.

Il Parkinson si trova al secondo posto per incidenza tra le malattie neurologiche,

preceduto solo dall'Alzheimer. L'incidenza è di 10-15 casi/100.000 per anno e la

frequenza aumenta dopo i 65 anni d'età, anche se può variare da soggetto a

soggetto e in base alla familiarità: il Parkinson familiare o genetico si presenta molto

prima dei 65 anni e progredisce più in fretta.

Sintomi

La malattia è caratterizzata da:

- SINTOMI MOTORI

- SINTOMI NON MOTORI

I sintomi non motori possono precedere di parecchi anni la comparsa dei sintomi

motori. Si tratta di:

- depressione

- alterazione del tono dell'umore

- ansia

- insonnia

- movimenti involontari durante la fase REM che mimano il sogno, per mancanza di

rilasciamento muscolare

- stipsi, anche molto rilevante

- riduzione dell'olfatto

I sintomi motori, invece, esordiscono prima DA UN SOLO LATO e poi progrediscono

colpendo anche l'altro, ma restano ASIMMETRICI.

Si tratta di:

- tremore a riposo, incontrollato, che scompare con l'esecuzione di movimenti

volontari (per questo fu chiamata "paralisi agitante") e che compare alle estremità

(mani, piedi, testa). E' questo il segno più caratteristico della malattia, tuttavia il 15%

dei pazienti può non presentarlo affatto, oppure può manifestarlo in fase molto

tardiva. Il tremore alle mani prendere il nome di " tremore a contar monete" per il

movimento caratteristico che viene prodotto. La frequenza del tremore è 4-6

Hz/minuto.

- rallentamento motorio (bradicinesia) e perdita dell'iniziativa motoria

- rigidità plastica: nel tentativo di mobilizzare l'arto, si avverte una resistenza al

movimento passivo con un cedimento a scatti ("segno della ruota dentata").

- perdita della stabilità posturale: chi è affetto, non riesce a riequilibrarsi se gli viene

data una spinta o se inciampa. Per questo sono frequenti le cadute e le

conseguenze di questo.

- perdita dei movimenti pendolari delle braccia che accompagnano la marcia (perdita

delle sincinesie)

- andatura lenta e a piccoli passi

- perdita della mimicità (ipomimia) e delle espressioni del volto

- dolore muscolare e osseo

- micrografia: il malato tende a scrivere più piccolo

- disfagia: difficoltà a deglutire

- contrattura involontaria del piede (distonia)

La triade classica dei sintomi motori è caratterizzata da:

- TREMORE

- BRADICINESIA

- RIGIDITA' PLASTICA

Diagnosi

La diagnosi si basa su:

- anamnesi

- esame obiettivo

- TAC

- RMN

- PET con fluorodesossiglucosio con F18 marcato

- SPECT con Dopascan con I123 marcato

Il DaTSCAN (tecnica di medicina nucleare che utilizza ioflupane con I123 marcato)

permette di evidenziare lesioni a livello dei gangli della base molti anni prima della

manifestazione dei sintomi ed è utile nei casi di Parkinson genetico per saper

quando si svilupperà la malattia nella prole.

Terapia

Il morbo di Parkinson è di facile gestione farmacologica, vale a dire che, a differenza

dell' Alzheimer, che richiede un approccio molto più complesso, il Parkinson è molto

ben gestibile attraverso la terapia. Tuttavia, con il progredire della malattia, non è

raro dover cambiare il dosaggio dei farmaci o passare ad altri farmaci sempre più

potenti.

I farmaci oggi utilizzati riducono la sintomatologia e ne rallentano la progressione,

anche se non esiste una cura in grado di debellare la malattia, e nemmeno una che

possa prevenirla. La morte insorge per difficoltà motorie così gravi che il paziente

non può più nutrirsi e neppure respirare.

La terapia farmacologica consiste in:

1) L- DOPA (levo-dopa): è la terapia di prima linea e all'inizio viene prescritta a

basso dosaggio, che sarà a poco a poco aumentato nel tempo: i pazienti, infatti,

sviluppano col progredire della malattia un fenomeno di tolleranza al vecchio

dosaggio, cosa che rende necessario aumentarlo via via.

La L-dopa è il precursore della DOPAMINA, il trasmettitore mancante nella malattia

di Parkinson. Viene somministrata per via orale e una volta arrivata nel cervello

viene convertita in DOPAMINA facendo regredire la sintomatologia. La dopamina

non può essere somministrata direttamente perché non riesce a passare la barriera

emato-encefalica (BEE), per questo deve essere usata L-DOPA. Più sostanza nigra

viene distrutta, più si ha bisogno di maggiori quantità di L-DOPA, per questo il

dodaggio viene aumentato nel tempo. Sono presenti anche formulazioni ritardate per

diluire nel tempo il rilascio di L-DOPA e quindi controllare i sintomi motori più a

lungo.

La L-DOPA viene convertita in dopamina tramire la DOPA-DECARBOSSILASI e

questo enzima è presente in tutti i tessuti, non solo nel cervello. Per essere sicuri

che L-DOPA non venga convertita in dopamina prima che raggiunga il tessuto

cerebrale (perché, come già detto, non passerebbe la BEE) si associa la L-DOPA a

INIBITORI DELLA DECARBOSSILASI:

- carbidopa

- benserazide

La L-DOPA presenta degli effetti collaterali da non sottovalutare, quali:

- nausea e vomito

- ipotensione ortostatica

- aritmia

- discinesie (alternanza di movimenti ipercinetici a movimenti ipocinetici)

- turbe psichiche (la visione di omini verdi sul comodino del letto è un classico)

- wearing off: mancanza di effetto della L-DOPA per cui occorre cambiare la terapia o

aumentare il dosaggio

- periodo on-off: fluttuazioni dell'efficacia

La brusca sospensione della terapia con L-DOPA scatena una SINDROME

MALIGNA caratterizzata da:

- ipertermia

- sudorazione

- rigidità

- ipotensione/ ipertensione

- tachicardia

- aumento delle transaminasi

- leucocitosi

E nei casi più gravi:

- CID (coagulazione intravascolare disseminata)

- rabdomiolisi

- insufficienza renale

Questa sintomatologia può presentarsi anche nel caso in cui la terapia venga

cambiata e da L-DOPA si passi a un altro farmaco. In questo caso occorre

somministrare nuovamente L-DOPA e miorilassanti.

2) DOPAMINO-AGONISTI: agiscono direttamente sui recettori dopaminergici per

svolgere la stessa funzione della dopamina.

Si tratta di:

- bromocriptina

- pergolide

- cabergolina

- apomorfina

Possono essere usati da soli all'inizio, e poi associati alla L-DOPA

3) AMANTADINA

E' il farmaco più efficace per ridurre il tremore, ma somministrata assieme ad

ANTICOLINERGICI e L-DOPA può avere efficacia anche sulla bradicinesia e

potenziare l'effetto dei farmaci associati, in modo da ridurne il dosaggio.

4) INIBITORI DELLE COMT (Catecol-O-metil-Transferasi)

Le COMT sono gli enzimi responsabili della degradazione di L-DOPA e dopamina,

per questo i farmaci che le inibiscono vengono associati a L-DOPA.

5) ANTICOLINERGICI

6) INIBITORI DELLE MAO-B (mono-amino-ossidasi B)

Le MAO-B sono altri enzimi che degradano la dopamina.

Esiste poi una terapia CHIRURGICA del Parkinson, che si attua solo nei casi più

gravi quando la malattia non è più controllata dai farmaci : la DEEP BRAIN

STIMULATION o STIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA che consiste

nell'impianto di elettrodi a livello cerebrale attraverso cui stimolare le aree che

controllano il movimento.

Parkinson secondario