Modulo esame della professoressa Motta fisiopatologia

FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio possono essere:

• Non modificabili:
• Familiarità: più importante fattore di rischio indipendente (poligenico) per l'aterosclerosi
• Anormalità genetiche
• Età
• Genere maschile: ruolo protettivo degli estrogeni
• Modificabili:
• Iperlipidemia: in particolare ipercolesterolemia, sufficiente per iniziare la formazione della placca. Alti LDL, bassi HDL → dieta, esercizio fisico, moderato consumo di etanolo
• Ipertensione
• Fumo: anni di fumo di 1 pacchetto al giorno più che raddoppiano il rischio di morte per cardiopatia ischemica. STOP fumo riduce significativamente il rischio
• Diabete
• Infiammazione

La riduzione dei fattori di rischio riduce la mortalità. La riduzione della mortalità per malattie infettive + adozione di stili di vita occidentali → aumento della mortalità nei paesi in via di sviluppo. I fattori di rischio hanno effetto moltiplicativo. Un colesterolo totale di 270 (alto) con pressione alta aumenta il rischio.

Il rischio, aggiungendo altri fattori di rischio, aumenta sempre di più. Al crescere del colesterolo aumenta il rischio di malattia coronarica.

FISIOPATOLOGIA ATEROSCLEROSI

La parete delle arterie è fatta da intima, media e avventizia. Nell'aterosclerosi:

• tra intima e media si ha un deposito di lipoproteine (LDL ox)
• adesione monociti all'endotelio → migrazione nell'intima e trasformazione in macrofagi e foam cells
• adesione piastrinica
• rilascio di fattori da piastrine, macrofagi, cellule della parete del vaso → reclutamento di cellule della muscolatura liscia, proliferazione, produzione di matrice extracellulare, reclutamento cellule T
• accumulo di lipidi intra- ed extra-cellulari

Nel vaso ho danno e disfunzione endoteliale, quindi ho:

• aumentata permeabilità vascolare
• adesione dei leucociti
• trombosi

Il danno endoteliale è il fulcro dell'ipotesi response-to-injury → cerco di frenare il danno ma ho un processo

disregolato che perpetua il danno. Hoalterata espressione genica pro-aterogenica (stimolata da citochine).Ho infiammazione cronica → lo stimolo infiammatorio è dato dall'accumulo di cristalli di colesterolo e acidi grassi liberi nei macrofagi e altre cellule.Citochine pro-infiammatorie (IL-1) reclutano leucociti, inclusi i monociti.Ho attivazione anche di linfociti T.I macrofagi attivati producono specie reattive dell'ossigeno → favoriscono l'ossidazione delle LDL.Fattori di crescita che favoriscono la produzione di cellule muscolatura liscia nell'intima: platelet derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor,9e transforming growth factor- . Produzione di matrice extracellulare (collagene) → stabilizza la placca → ateroma (matrice di grasso, cellule infiammatorieαe cappuccio fibrotico) e progressiva crescita della lesione fino ad occludere, le statine possono stabilizzare e far regredire la placca. Il nucleo

dell'ateroma può diventare anche necrotico.

DESTINO DELLA PLACCA

Tutto ciò può succedere in vari distretti → manifestazione diversa nei vari distretti, tendenzialmente ci sono placche in diversi distretti. La placca può:

• occludere il vaso → stenosi critica, se si è instaurata lentamente magari si sono instaurati circoli collaterali grazie a fattori proangiogenici, anche se il vaso principale è occluso ho danno minore → il sangue raggiunge il tessuto tramite circoli collaterali
• non occlude completamente il vaso ma si crea un trombo, è un fenomeno acuto. Il flusso sanguigno è ancora presente, abbiamo occlusione, improvvisamente il vaso si occlude al 100% per un trombo → non si ha avuto tempo di instaurare circoli collaterali → evento grave
• la parete del vaso si danneggia progressivamente, si ha aneurisma e poi rottura del vaso

A seconda del distretto abbiamo diversi fenomeni clinici:

• Cuore →

sindromi coronariche- Tessuto cerebrale→ stroke- Aorta→ aneurisma- Vasi periferici→ arteriopatia obliterante periferica. Si manifesta con la claudicatio

SINDROMI CORONARICHE

Nel cuore con placca, in condizioni sotto sforzo possiamo avere dolore → flusso ridotto ma il tessuto richiede più ossigeno: angina stabile → si manifesta sempre nelle stesse identiche condizioni.

Ci sono poi le sindromi coronariche acute → angina instabile e infarto che si divide in due tipi, ho una placca su cui si instaura un trombo che occlude o solo parzialmente o totalmente il vaso.

L’angina è un dolore toracico causato da ischemia miocardica transitoria, legata ad aumentate richieste di ossigeno da parte del miocardio (per es. esercizio).

L’infarto è un’ischemia miocardica non transitoria che causa necrosi delle cellule muscolari cardiache. Irreversibile.

La differenza tra le due è che in un caso il danno è ischemico, mentre

nell'altro caso è necrotico → perdita di cellule miocardiche. Nell'angina stabile non abbiamo formazione di trombo. I sintomi riproducibili quando aumenta la richiesta di ossigeno (da sforzo). I sintomi sono prevedibili, riproducibili, non progrediscono in gravità e regrediscono a riposo (o con nitroglicerina s.l.). Le sindromi coronariche acute sono condizioni caratterizzate da ischemia miocardica o infarto: - Angina Instabile (AI): è un evento ischemico, ma non ho infarto, non abbiamo quindi alterazione degli enzimi cardiaci - Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) → ha quadri di EKG diversi tra loro, perfino normale - ST-elevation myocardial infarction (STEMI) → pattern unico all'EKGNSTEMI e STEMI ho aumento di enzimi cardiaci, mentre nell'angina non ho. L'alterazione degli enzimi corrisponde alla morte di miocardiociti che rilasciano in circolo enzimi (troponina). Se placca diventa instabile e si rompecambiamenti nella composizione della placca. La rottura o l'erosione della placca porta alla formazione di un trombo che può occludere completamente il vaso sanguigno, causando ischemia e infarto nel distretto irrorato. L'ipertensione aumenta il rischio di rottura della placca. Le placche responsabili della sindrome coronarica acuta (SCA) sono spesso asintomatiche quando la stenosi non è critica. Gli eventi scatenanti possono includere la struttura della placca stessa, la pressione arteriosa, la reattività delle piastrine e gli spasmi vascolari. Le placche vulnerabili sono caratterizzate da un'elevata presenza di cellule schiumose e lipidi extracellulari, con un sottile rivestimento fibroso o con poche cellule muscolari o con aggregati di cellule infiammatorie. Il rivestimento fibroso subisce un continuo rimodellamento, che può portare alla stabilizzazione della placca o a cambiamenti nella sua composizione.più suscettibile alla rottura. La trombosi è l'evento fondamentale → fino all'occlusione. Possono embolizzare, di solito succede così negli ictus. La trombina e altri fattori sono potenti attivatori delle cellule della muscolatura liscia. La vasocostrizione potenzia la distruzione della placca. Stimolata da agonisti adrenergici (morte di spavento → rilascio di catecolamine), fattori piastrinici, riduzione NO, mediatori infiammatori. Il freddo vasocostringe → fattore di rischio. SINTOMI I segni e sintomi sono: - dolore toracico: retrosternale oppresisco o costrittivo che si irradia in diverse sedi come braccio sx e mandibola - nausea e vomito - fiato corto DIAGNOSI La diagnosi è clinica e strumentale con EKG, enzimi cardiaci (indicano se sono state perse cellule o non c'è stata necrosi), ecocardiogramma e coronarografia. TERAPIE STEMI ha trombo occlusivo, oltre terapia con aspirina per via endovenosa, antagonisti del recettore.

P2Y12 e oppioidi (toglie il dolore e riduce il tono adrenergico e inoltre vasodilata) e ossigeno (solo se ho saturazione inferiore al 94%). Chi ha STEMI corre in unità coronarica dove si fa angioplastica (PCI) se è disponibile oppure si somministra un farmaco che sciolga il trombo (farmaco simile utilizzato per sciogliere trombi nel SNC) e poi si aggiunge stent per curare la placca. NSTEMI si fa terapia medica, si può fare nei giorni successivi angioplastica e stent. La terapia è DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) → si prolunga oltre la procedura a seconda dello stent (anche un anno). Si somministra eparina non frazionata.

Angioplastica: L'angioplastica si effettua entrando dalla radiale (prima dall'iliaca) che è di 2-3 mm, con un filo guida si raggiungono le coronarie e poi viene iniettato un mezzo di contrasto iodato che va a colorare le coronarie → dove non si colora è presente la placca. Il secondo step prevede l'inserimento

Le terapie includono: - Farmaci antiaritmici per il controllo delle aritmie - Farmaci antitrombotici per prevenire la formazione di coaguli - Trattamenti per la rigenerazione delle cellule cardiache - Interventi chirurgici per correggere le complicanze cardiache - Terapie di riabilitazione cardiaca per migliorare la funzione cardiaca e la qualità di vita del paziente.con caratteristiche simili all'infarto miocardico, ma senza ostruzione delle arterie coronarie. È caratterizzata da un'alterazione transitoria della funzione contrattile del ventricolo sinistro, che assume una forma simile ad un vaso giapponese chiamato "takotsubo". Le cause esatte della sindrome non sono ancora completamente comprese, ma si ritiene che possano essere legate a fattori emotivi o stressanti. I sintomi includono dolore toracico, dispnea e segni di insufficienza cardiaca. La diagnosi viene effettuata tramite esami come l'elettrocardiogramma, l'ecocardiogramma e l'angiografia coronarica. Il trattamento prevede il controllo dei sintomi e il supporto cardiaco, ma nella maggior parte dei casi la sindrome si risolve spontaneamente nel giro di poche settimane.che costituisce il 2-3% di tutti i pz e 5-6% delle donne con sindrome coronarica acuta. Si presenta al