Modulo di Fisiopatologia

Terapia biotecnologica nel trattamento delle ferite

Guarigione delle ferite

La ferita è una soluzione di continuo recente che interessa la cute o le mucose visibili ed eventualmente i tessuti molli sottostanti, prodotta da un agente esterno. I meccanismi con cui si producono le ferite sono essenzialmente tre:

• Impatto sulla cute di un agente che ne supera la resistenza: la cute è formata da tessuto elastico dotato di una certa resistenza; quando l’impatto avviene con una certa forza e con un certo angolo sulla cute questa viene strappata.
• Impatto di un corpo contundente smusso: si parla più di contusione che di una lacerazione. La cute, mantenendo la sua resistenza, non viene strappata ma tutti i tessuti circostanti vengono danneggiati.
• Strappamento dei tessuti per ancoraggio della cute ad un corpo in movimento o per ancoraggio dell’organismo in movimento ad un corpo fisso.

Classificazione delle ferite

In base alla profondità:

• Superficiali: interessano cute e tessuto sottocutaneo.
• Profonde: interessano fasce, muscoli, tendini, legamenti, periostio.
• Penetranti: se raggiungono una cavità (toracica, addominale).
• Trapassanti: se interessano a tutto spessore la regione anatomica e gli organi presenti lungo il tragitto.

L’approccio per la guarigione è diverso così come i presidi da utilizzare. A seconda dell’occasione in cui si verificano:

• Accidentali (autoinflitte, dolose, sportive, domestiche, lavorative).
• Chirurgiche → ferite iatrogene.

In base all’agente che le produce:

• Escoriazioni
• Ferite da taglio
• Ferite da punta
• Ferite lacero-contuse
• Ferite d’arma da fuoco
• Ferite a lembo

Escoriazioni

L’agente lesivo è diretto tangenzialmente alla cute. Il danno anatomico è limitato ai piani superficiali, non si arriva al sottocute. È una facile porta di ingresso per i batteri → vanno disinfettate. Spesso devono essere oggetto dell’attenzione del medico: la ferita deve essere ben detersa con acqua sterile, in quanto all’interno del derma possono essersi intrappolati, ad esempio, microframmenti di asfalto contenenti batteri, che potrebbero portare ad un’infezione. Inoltre, se questo tipo di lesione non venisse pulita bene, potrebbe essere ritenuto del materiale esterno all’interno dell’epidermide, e a lungo andare potrebbe portare a un tatuaggio, proprio perché il materiale estraneo viene conglobato dalla cute.

Ferite da taglio

Sono prodotte da strumenti affilati azione combinata di pressione e stiramento. A causa dell’interazione con il derma dell’agente lesivo presentano solitamente margini retratti e diastasati (aperti) → la cute ha delle proprietà elastiche e quindi le fibre elastiche, una volta che vengono separate dall’oggetto tagliente, si dilatano. Hanno forma rettilinea, circolare, ellittica, a lembo, con o senza perdita di sostanza. In caso di ferita penetrante possiamo avere fuoriuscita ad esempio di anse intestinali → legata alla profondità ed estensione: maggiore è la profondità maggiore è la probabilità che il materiale esca. Queste ferite vanno classificate in base all’estensione e alla profondità. Le ferite da taglio vanno dalle più superficiali alle più profonde.

Abbiamo:

• Divaricamento dei margini dipende da: elasticità del tessuto, mobilità, direzione del taglio.
• Emorragia dipende da: profondità ed estensione del tessuto lesionato; può essere: capillare o a nappo, venosa, arteriosa o parenchimatosa. Più profonda è la ferita da taglio, più alto sarà il rischio di andare a ledere i grossi vasi. Se il danno è relativamente superficiale vengono interessati i capillari con gemizio continuo, ovvero una fuoriuscita continua di sangue venoso che può essere controllata con semplice tamponamento. Possiamo avere anche una lesione di tipo arteriosa, in questo caso è necessario un intervento tempestivo da parte del soccorritore, altrimenti il paziente potrebbe morire di emorragia. Infine, la lesione da taglio potrebbe portare a una lesione parenchimatosa.
• Dolore dipende da: tipo di tagliente, dalla ragione colpita, dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva, dalla sensibilità del soggetto.
• Limitazioni della funzione: per esempio una ferita alla mano in cui vengono interessati anche i tendini potrebbe portare a perdere la funzionalità di un dito.

Ferite da punta

Meccanismo compressione di un agente acuminato (aghi, punteruoli) su un’area corporea limitata fino a sfondare i tessuti superando la forza elastica della cute. L’orifizio di ingresso presenta, con dimensioni ridotte, la forma della sezione dell’agente lesivo in parte modificata dalle linee di forza cutanee. La profondità prevale su lunghezza e larghezza.

Classificazione delle ferite da punta:

• Superficiali
• Complesse (con interessamento di vasi e/o nervi)
• Penetranti
• Trapassanti

Tra i sintomi abbiamo:

• Dolore (più o meno modesto)
• Emorragia: la fuoriuscita all’esterno può essere scarsa a differenza di quella interna che può essere molto grave se viene colpito un grosso vaso.
• Impotenza funzionale: se viene leso un nervo o un tendine.
• Possibile ritenzione di corpi estranei dopo la rimozione dell’oggetto acuminato.
• Complicanze settiche provocate da oggetti che possono presentare delle spore tetaniche e che possono essere inoculate nell’organismo.

Ferite lacere e lacero-contuse

Sono prodotte da una forza traente, stirante e dalla compressione rapida e violenta dei tessuti tra un oggetto e una superficie smussa o un piano osseo convesso o angolato (morsi di animale, monconi ossei di fratture, ingranaggi, ruote, cinghie di trasmissione ecc.. → gran parte delle ferite sul lavoro). Le ferite lacere si verificano per sfregamento e soprattutto per strappamento; le ferite lacero contuse sono causate sia da uno strappamento che da una contusione, ovvero uno schiacciamento dei tessuti interessati.

Sono ferite complicate nella guarigione → abbiamo stupore dei tessuti che determina alterazione del microcircolo che può portare alla necrosi. Sono ferite che guariscono lentamente e con decorso lungo → maggiore è il tempo di guarigione maggiore è la probabilità che ci possano essere situazioni cliniche che ritardino il meccanismo di guarigione. L’aspetto clinico è molto variabile a seconda dell’oggetto che ha causato questo tipo di lesione. I margini sono tipicamente sfrangiati e irregolari, il meccanismo d’azione fa sì che avvenga uno strappamento. Queste lesioni possono accompagnarsi ad ecchimosi, delle piccole emorragie sottocutanee; possono essere sottominate, ovvero sono più profonde di quello che vediamo con i nostri occhi. Le lesioni possono essere singole o multiple se si hanno punti di cedimento della cute in diverse zone. È importante osservare la vitalità dei tessuti residui, perché spesso parte di questi tessuti perdono la loro vascolarizzazione, sia per la contusione che per lo strappamento, e possono necrotizzare. Vi è un rischio molto alto di infezioni, perché queste ferite vanno spesso incontro a contaminazioni batteriche. Nel caso del morso da animale l’infezione può arrivare dalla stessa saliva. Del materiale estraneo può rimanere intrappolato nella ferita, portando sempre ad un’infezione.

Ferite d’arma da fuoco

La penetrazione di un proiettile dipende da: forza viva (massa e velocità) e forma del proiettile. Abbiamo diverse tipologie di ferite: a doccia, di striscio, a fondo cieco, a canale completo, trapassanti, da scoppio. Tutte le ferite da arma da fuoco hanno un punto d’entrata (penetranti) e se sono trapassanti, anche un punto d’uscita. Se la ferita è penetrante il proiettile potrebbe essere trattenuto nelle parti molli. Il diametro del foro d’entrata è più piccolo di quello del foro d’uscita, perché l’elasticità della cute fa sì che, una volta trapassata dal proiettile, si restringa rispetto al diametro del proiettile stesso. Solitamente si ha un’ecchimosi o un’escoriazione dovuta alla contusione del proiettile, cioè una piccola soffusione ematica attorno al foro d’entrata, vi possono essere dei residui di polvere da sparo (ustione, affumicatura, tatuaggio). Il foro d’uscita ha un diametro molto più grande del proiettile; ha margini più frastagliati e non presenta bruciature o depositi di polvere da sparo (vengono già rilasciati nel momento in cui il proiettile attraversa la zona interessata).

Le complicanze sono di tipo infettivo, possono portare ad esempio al tetano, oppure si possono sviluppare delle gangrene gassose per la presenza di spore anaerobiche all’interno del percorso causato da proiettile; infine, si possono avere delle complicanze legate alla lesione che questi proiettili causano al parenchima. Possiamo avere lesioni profonde viscerali, neuro-vascolari e scheletriche.

Ferite a lembo

L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto. Si ha uno strappamento del tessuto cutaneo e sottocutaneo con un tipico aspetto a “v”. La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo che lo connette ai tessuti circostanti. Si ha un elevato rischio di necrosi → l’apporto sanguigno a questo livello è dato dal microcircolo dei capillari, se questi vengono recisi le estremità del lembo andranno incontro a necrosi.

Il processo di guarigione, piuttosto difficoltoso, avviene per un meccanismo di seconda intenzione: il materiale necrotico si staccherà, si formerà una piaga che verrà riempita da nuova cute. L’aspetto estetico sarà peggiore rispetto a una guarigione che avviene per prima intenzione.

Contusioni

Non vi è soluzione di continuo della cute; l’elasticità della cute è tale da mantenere la sua integrità e ha una forza tale da contrastare la forza dell’azione contundente. Si può avere una semplice soffusione emorragica dei capillari, oppure se la lesione è importante si può avere un ematoma a causa della rottura di un vaso importante, infine si può arrivare a una necrosi sottocutanea che dovrà essere asportata per favorire il processo di guarigione. L’entità della lesione dipende oltre che dalle caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità della cute e dei piani sottostanti.

• Contusioni lievi: Ecchimosi
• Contusioni di media gravità: Ematoma
• Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)

Le contusioni sono più gravi quando avvengono in corrispondenza di piani ossei.

Complicanze delle ferite

Non tutte le ferite guariscono bene, sia quelle indotte dal chirurgo sia quelle accidentali. Un buon trattamento delle ferite cerca di prevenire tutte le complicanze. Tra le complicanze abbiamo:

• Emorragia: se la ferita interessa dei vasi sanguigni (è necessario un intervento sanitario in urgenza se vengono interessati vasi importanti).
• Lesioni di organi profondi
• Lesioni di formazioni vascolari e nervose
• Lesioni scheletriche
• Ernie traumatiche: fuoriuscita di viscere da una cavità che lo contiene.
• Fistole interne ed esterne: comunicazioni anomale tra organi cavi. Una ferita trapassante da taglio o una ferita da proiettile possono far sì che le anse intestinali vengano trapassate, tanto che queste rimangano attaccate formando una comunicazione anomala. Un’altra comunicazione anomala possibile è tra un vaso venoso e uno arterioso determinando la comparsa di una fistola artero-venosa. Quando si ha una frattura scomposta, i frammenti ossei possono colpire accidentalmente dei vasi mettendoli in comunicazione. Non si hanno effetti clinici immediati; questa comunicazione fa sì che il circolo venoso e il circolo arterioso rimangano in contatto quindi la fistola artero venosa si automantiene. Questa condizione a lungo andare può provocare uno scompenso cardiocircolatorio: una parte del sangue arterioso va nel distretto venoso, un territorio molto capiente a bassa pressione; quindi, il cuore dovrà pompare molto di più per riempire anche il torrente venoso.
• Infezioni locali: a causa di batteri provenienti da saliva di animale, asfalto, polvere da sparo.
• Gangrena gassosa e tetano: infezioni che avvengono in ambiente anaerobico.
• Cheloidi: cicatrici deturpanti e retraenti. Sono dovuti a una iperreattività del tessuto connettivo (intrinseca in ogni individuo). Ci sono tecniche per non avere o per trattare questo tipo di complicanze. Ci sono individui che sono più propensi a sviluppare cheloidi, proprio a causa della formazione di abbondante tessuto cicatriziale anche per tagli di piccole dimensioni.

Guarigione delle ferite

La guarigione delle ferite è quell’insieme di fenomeni biologici sequenziali che portano alla riparazione di un tessuto leso. Il risultato del processo biologico è la cicatrice (se abnorme è una cheloide). La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto della rigenerazione tissutale.

Guarigione per prima intenzione

La lesione cutanea non si accompagna a perdita di sostanza, si tratta di ferite chirurgiche lineari, a margini netti, non complicate da ematomi, necrosi, infezioni. In questi casi i lembi vengono riavvicinati con punti e lo spazio che residua è puramente virtuale e viene rapidamente occupato dal tessuto cicatriziale. Per la ferita chirurgica i lembi vengono avvicinati con dei punti; quindi, lo spazio che residua diventa uno spazio virtuale e viene rapidamente occupato dal tessuto cicatriziale. Solitamente dopo 7-8 giorni la formazione del tessuto cicatriziale è avvenuta, per cui si può procedere in sicurezza alla rimozione dei punti. Non si accompagna a perdita di tessuto. La perdita di sostanza avviene nel caso in cui parte dei tessuti interessati vanno incontro a una sofferenza ischemica, fino a non essere più vitali; per questo motivo devono essere rigenerati. Il processo di rigenerazione non può essere considerato una guarigione per prima intenzione.

Guarigione per seconda intenzione

Vale per le lesioni più estese che profonde come nelle ustioni o nelle ferite con grosse perdite di sostanza. Hanno margini frastagliati, presenza di aree necrotiche, soprattutto quando non pulite. In questi casi i lembi non vengono suturati ed il processo di guarigione comincerà dal fondo della ferita con un tessuto di granulazione che procederà risalendo verso l'alto fino a raggiungere la superficie. Il tessuto perderà le caratteristiche rigenerative. Si avrà una maturazione delle fibre elastiche, del collagene, che avranno caratteristiche tali da sostituire tutto il materiale andato perso. Al termine si avrà una copertura pressoché completa da parte dei cheratinociti, delle cellule del tessuto adiposo e del tessuto elastico, fino a richiudere completamente la zona con una ripresa del suo aspetto normale. In realtà, quando un processo di guarigione avviene per seconda intenzione la cicatrice rimane abbastanza evidente, perché ci vuole del tempo affinché i tessuti riprendano la loro normale funzione. Per evitare la presenza di una cicatrice ampia si può far sì che la ferita guarisca per terza intenzione andando ad avvicinare i lembi.

Guarigione per terza intenzione

È il caso frequente di alcune ferite chirurgiche suturate normalmente ma infettatesi nel decorso post-operatorio. In questi casi esse vanno riaperte e lasciate così fino alla risoluzione dell'infezione. A quel punto vengono ri-suturate così da permetterne una guarigione più rapida. Si tratta di una guarigione mista: avviene come guarigione per seconda intenzione fino a un certo punto, dopodiché quando si ha la sicurezza che tutto il tessuto necrotico è stato abolito e che tutta la ferita è stata ben disinfettata, allora il chirurgo può decidere di avvicinare i lembi cutanei mettendo dei punti (guarigione per prima intenzione), in modo da favorire almeno l’adesione superficiale della cute e garantire un esito cicatriziale molto più gradevole.

Risposta dei tessuti al trauma - cicatrizzazione

La risposta dei nostri tessuti al trauma o alla lesione avviene con meccanismi classici e standardizzati, con un arco temporale ben definito. Vi sono diverse fasi:

• Infiammazione: attivazione dei meccanismi della coagulazione e dell’emostasi, per bloccare le piccole emorragie. Dopo la formazione del coagulo, ci sarà la comparsa di essudato infiammatorio. Nella sede della ferita cominceranno a migrare le cellule dell’infiammazione (neutrofili, macrofagi e linfociti) per aggredire eventuali batteri e per secernere fattori chemiotattici che richiamano tutte le cellule e tutti gli elementi per attivare il processo di guarigione.
• Formazione del tessuto di granulazione: formazione di un tessuto, la cui presenza è virtuale nelle ferite che guariscono per prima intenzione, perché lo spazio da riempire è molto poco. Nelle ferite che guariscono per seconda intenzione, invece, questa tappa è fondamentale. Dal fondo della ferita comincia a formarsi questo tessuto, fino a riempire completamente la zona interessata. È un tessuto ricco di cellule di connettivo immaturo con alta percentuale di acido ialuronico. È ricco di vasi neoformati, perché gli agenti chemiotattici hanno attivato una neoangiogenesi, è ricco anche di macrofagi, fibroblasti e fibre di collagene di tipo III.
• Riepitelizzazione: le cellule epiteliali cominceranno a migrare fino a tappezzare completamente il tessuto di granulazione, per separarlo dall’ambiente esterno. Le cellule epiteliali iniziano a differenziarsi in cheratinociti, fino a ripristinare la superficie cutanea. Avviene in 7-10 giorni per questo possono essere tolti i punti, ma non bisogna forzare la ferita perché rischia di riaprirsi.
• Maturazione della cicatrice e suo rimodellamento: le zone sottostanti alle cellule epiteliali continuano un processo di maturazione della cicatrice. Il rimodellamento può andare avanti per mesi, anche dopo la rimozione dei punti.