Modelli organizzativi

PERCORSO ASSISTENZIALE

Partendo dalla “storia naturale” del percorso del paziente si delinea un Percorso Assistenziale (PA) che

perme0e di evidenziare le fasi dell’assistenza, monitorando e coinvolgendo tuI i servizi e i professionis?

sanitari che ruotano intorno ad un singolo paziente.

L’individuo diventa quindi un “paziente- ?po” u?lizzato come “tracciante” dell’intero percorso assistenziale.

CONTINUUM ASSISTENZIALE

Il P.A. riesce quindi a delineare il percorso di cura del paziente cronico, evitando che si perdano fasi di cura

necessarie e completandolo a0raverso la ges?one del follow up aIvo e l’educazione terapeu?ca

dell’autoges?one della malaIa.

In questo modo si man?ene un con?nuum assistenziale personalizzato, tramite una ges?one

mul?disciplinare e mul?professionale integrata.

Importante sarà anche concepire gli esi? come un “insieme di risulta? intermedi” e non solo finali, clinici e

anche connessi alla disabilità e alla qualità di vita, dislocandoli lungo tu0o l’iter dell’assistenza erogata e

misurandoli a0raverso indicatori che esplorino in modo mul?dimensionale la “salute globale” del paziente-

persona.

PIANO DI CURA PERSONALIZZATO

Il P.A perme0e di s?lare un percorso terapeu?co appropriato per il singolo paziente, a0raverso un Piano di

cura personalizzato che ?ene in considerazione i bisogni, le aspe0a?ve e i desideri del paziente, che è

l’a0ore fondamentale della propria cura, esperto della propria malaIa “vissuta” (illness), ben diversa e

lontana dal classico conce0o clinico di malaIa (disease).

A questo deve seguire un vero e proprio “Pa<o di cura”, che vede un coinvolgimento del paziente molto più

profondo rispe0o alla semplice “adesione” (compliance), a0raverso una buona comunicazione bilaterale.

Importan?ssimo sarà anche coinvolgere nel team mul?disciplinare integrato anche l’educazione del

paziente e il care giver. L’educazione sarà rivolta a fornire al paziente tu0e le competenze e le conoscenze

legate all’autoges?one della malaIa e al mantenimento di una buona qualità di vita.

ELEMENTI CHIAVE PER LA GESTIONE DELLA CRONICITÀ: DALLA TEORIA ALLA PRATICA

I conceI teorici espressi nella precedente parte, devono essere trasferi? sul territorio per dare vita a un

nuovo modello di assistenza, prevenzione, diagnosi e cura.

ElemenA chiave, che vanno mantenu? in considerazione per la ges?one della cronicità:

Aderenza

- Appropriaatezza

- Prevenzione

- Cure domiciliari

- Informazione, educazione, empowerment

- Conoscenza, competenza

-

MACROPROCESSO

Il PNC u?lizza una suddivisione in fasi del percorso del malato cronico, per pianificare al meglio l’aIvità

volte a raggiungimento degli obieIvi.

In ogni fase vengono esplicita? gli a0ori che ne fanno parte, gli obieIvi e gli intervenA per il

raggiungimento degli stessi, oltre che le cri?cità all’a0uazione.

FASE I

La FASE I ha il fine di stra?ficare e dare un target alla popolazione, in modo da definire le strategie di

intervento e personalizzare il percorso assistenziale.

Gli interven? sono basa? sulla raccolta daA e su studi epidemiologici che perme0ano di suddividere la

popolazione in base ai bisogni di assistenza.

Popula?on-management & stadiazione dei pazien?:

- Realizzazione di un sistema informa?vo per dimen?care la popolazione target

- Produzione di conoscenza ad uso della programmazione e la diffusione di informazioni per

- gli a0ori informali (familiari, volontari, ci0adini in generale)

CRITICITÀ: la soluzione ideale dovrebbe essere un intervento strategico complessivo, mirato a tu0e le

principali problema?che della cronicità. infaI, i piani d’azione su singoli problemi o su singole procedure

amministra?ve/opera?ve rischiano di creare una frammentazione tra i rela?vi sistemi informa?vi

FASE II

La FASE II ha come obieIvo tu0o ciò che riguarda la fase di PROMOZIONE, PREVENZIONE DELLA SALUTE e

DIAGNOSI PRECOCE a0raverso l’aumento di interven? vol? a tu0a la popolazione sana, a rischio o con

diagnosi precoce di malaIa.

CRITICITÀ: all’a<uale rilevante peso epidemiologico, sociale ed economico delle malaBe croniche, si deve

aggiungere la previsione di aumento nei prossimi anni legata all’innalzamento dell’età media della

popolazione e all’incremento della popolazione globale.

FASE III

La FASE III si occupa della Presa in carico e ges?one della persona con cronicità a0raverso il piano di cura,

suddivisa in tre aree:

Ri-organizzazione dei servizi e delle risorse adeguata ai bisogni delle singole realtà territoriali, con la

• definizione dei PDTA.

Integrazione sociosanitaria, con promozione del benessere delle persone con cronicità all’interno

• della comunità e potenziamento dei PUA, dell’ADI e delle altre stru0ure territoriali, con equità di

accesso, per favorire la con?nuità assistenziale nei diversi livelli di assistenza.

Organizzazione dell’assistenza ospedaliera per garan?re la con?nuità delle cure per il paziente

• cronico.

FASE IV

Nella FASE IV entrano in gioco come principali a0ori l’infermiere Case Manager ed il paziente stesso, i quali

si trovano a collaborare per fondare un piano di cura completamente personalizzato, stru0urato a0raverso

una logica PRO-ATTIVA, che preveda lo sviluppo di abilità di auto-cura da acquisire a0raverso un programma

stru0urato di educazione terapeu?ca.

Il fine primario è che la persona sia in grado di acquisire determinate capacità di gesLone della malaBa nel

proprio contesto familiare e sociale.

FASE V

La FASE V mira ad acquisire ed applicare un metodo consolidato per VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ

DELLE CURE EROGATE basato sulle dimensioni della qualità definite dall’OMS:

efficacia

- efficienza

- accessibilità

- acce0abilità

- sicurezza

- equità

-

UMANIZZAZIONE DELLE CURE

Avvicinamento di uten? e operatori, in una dimensione nella quale l’is?tuzione sanitaria diventa stru0ura di

servizio che accoglie, orienta e promuove il benessere, s?molando il coinvolgimento e la partecipazione di

tuI.

In par?colare, i temi della trasparenza, dell’accoglienza, dell’orientamento e della comunicazione

INTERVENTI

Ambientali

• Organizza?vi

• Relazionali

•

ObieIvo: promuovere interven? di umanizzazione in ambito sanitario che, nel rispe0o della centralità della

persona con cronicità, coinvolgano aspeI stru0urali, organizza?vi e relazionali dell’assistenza.

Linee di intervento proposte:

1. Promuovere il rispe0o della volontà e della dignità della persona

2. Tutelare la salute psicofisica degli operatori sanitari, promuovendo l’ascolto aIvo e l’accoglienza

delle loro necessità con l’elaborazione delle dinamiche emo?ve individuali e di gruppo e

l’aIvazione di opportune misure correIve

3. Promuovere la formazione e l’aggiornamento degli operatori sui temi della comunicazione, con

par?colare riferimento a quelli a conta0o con il pubblico

4. Creare luoghi di cura a misura d’uomo, accessibili e confortevoli, con interven? a livello ambientale

e stru0urale e con sviluppo di modelli ergonomici nei locali nei quali si svolgono par?colari aIvità

assistenziali

5. Promuovere una relazione fondata sull’accoglienza, l’ascolto aIvo e l’empa?a

6. Favorire la relazione medico-paziente, con adozione di modelli correI di comunicazione e

informazione esaus?va, con par?colare riferimento ai percorsi di consenso informato e alla

promozione della medicina narra?va

7. Favorire il coinvolgimento di un familiare (o di altra persona di riferimento) in par?colari degenze

(terapie intensive) o in momen? par?colarmente cri?ci (comunicazione di diagnosi), garantendo

adeguato supporto psicologico

8. Ado0are specifiche poli?che aziendali per la raccolta sistema?ca delle informazioni sulla qualità dei

servizi percepita dai pazien?

Risulta? a0esi: incremento delle inizia?ve di raccolta sistema?ca delle informazioni sulla qualità dei servizi

- percepita dai pazien?

incremento di inizia?ve per tutelare la salute psicofisica degli operatori sanitari,

- promuovendo l’ascolto aIvo e l’accoglienza delle loro necessità con elaborazione delle

dinamiche emo?ve individuai e di gruppo

IL RUOLO DELLE ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI E DELLE LORO FAMIGLIE

ObieIvo: coinvolgere le associazioni di tutela delle persone con patologia cronica di rilievo nazionale

- nelle decisioni e inizia?ve sviluppate a livello nazionale

coinvolgere le associazioni di tutela delle persone con patologia cronica di rilievo regionale

- nelle decisioni e inizia?ve sviluppate a livello regionale e aziendale

migliorare la formazione e la qualificazione dei volontari perché acquisiscano le capacità

- ges?onali che li por?no a operare con efficienza, chiarezza, affidabilità, e?cità e competenza

Linee di intervento proposte:

censire le associazioni di tutela delle persone con patologia cronica di rilievo nazionale e

- regionale operan? sul territorio

coinvolgere rappresentan? delle associazioni di rilievo nazionale nelle commissioni/gruppi

- nazionali deputa? all’a0uazione del piano

coinvolgere rappresentan? delle associazioni di rilievo regionale nelle commissioni/gruppi

- regionali deputa? all’a0uazione del piano

prevedere sedi e strumen? di confronto a livello nazionale, regionale e aziendale in cui le

- associazioni possano rappresentare le esigenze delle persone con malaIa cronica e

presentare proposte per azioni di miglioramento

s?molare la formazione e la crescita culturale delle associazioni

-

Risulta? a0esi: incremento delle decisioni e inizia?ve assunte. Livello locale, regionale e nazionale con il

- coinvolgimento delle associazioni di tutela dei mala? cronici

incremento dei corsi di formazione per le associazioni per sviluppare le loro capacità di

- comunicazione e ascolto, la relazione d’aiuto, la conoscenza di leggi e norma?ve nazionali,

regionali, locali, la ges?one amministra?va e contabile dell’associazione, la capacità

organizza?va e programmatoria

colleIvità che si auto-organizza per migliorare il benessere delle persone con cronicità e dei Caregivers —>

non possono e non devono sos?tuirsi all'intervento pubblico con cui devono coordinarsi e avere un dialogo

costruIvo. An?cipazione nella segnalazione di bisogni emergen?

- S?molo delle is?tuzioni pubbliche a tutela dei diriI dei ci0adini

- Formazione della cultura della solidarietà

-

IL RUOLO DELLE FARMACIE

ObieIvo: promuovere un coinvolgimento delle farmacie nelle aIvità di educazione sanitaria, prevenzione