Metodologia clinica 1

(DROP-OUT).

È meglio iniziare subito con un approccio combinato oppure con un approccio sequenziale?

➢ Nell’approccio sequenziale si ha prima l’inizio di una terapia psico-farmacologica per il superamento

dello stato acuto, poi subentra la psicoterapia.

➢ Nell’approccio combinato questi due trattamenti si iniziano insieme

Se noi trattiamo unicamente con i farmaci un episodio psicopatologico dello spettro ansioso-depressivo, o

anche della dimensione psicotica, e superata la fase acuta al lavoro clinico-farmacologico aggiungiamo la

psicoterapia, la possibilità di prevenzione delle ricadute aumenta.

L’approccio sequenziale è utile anche nei pazienti bipolari di tipo I (il disturbo bipolare con

manifestazioni psicotiche: si inizia con il litio in terapia per poi introdurre un setting di psicoterapia subito

dopo la risoluzione della fase acuta). Per questo approccio di terapia combinata integrata sequenziale, le

principali psicoterapie validate sono la terapia cognitivo comportamentale e la terapia interpersonale.

è possibile è più indicato dividere le competenze, per cui lo psicoterapeuta porta avanti un

Dove

percorso di psicoterapia mentre il medico si occupa della parte farmacologica, comunicando tra loro e

definendo insieme alcuni obiettivi e percorsi del progetto terapeutico.

All’interno del gruppo di lavoro multidisciplinare occorre:

✓ Garantire una comunicazione efficace tra psicoterapeuta e medico curante

✓ Concordare le strategie d’intervento, gli obiettivi ed identificare i punti critici della terapia

combinata

✓ Avvertire in caso di cambiamenti significativi del

tempestivamente tutti i membri del gruppo di lavoro

progetto terapeutico.

✓ Avvertire laddove si rilevi rischio di suicidio o di

tempestivamente tutti i membri del gruppo di lavoro

comportamenti aggressivi

A breve termine le psicoterapie risultano efficaci per il trattamento delle depressioni anche nei casi severi

dell’adolescenza. A lungo termine la psicoterapia sembra efficace nella prevenzione delle ricadute, anche

sospendendo la terapia farmacologica.

Psicoterapia e neuroscienze

L’esperienza che si compie con il lavoro psicoterapeutico è in grado di operare modificazioni sulla plasticità

del sistema nervoso centrale. Alle “parole” si riconosce quindi un valore terapeutico, sovrapponibile a quello

degli psicofarmaci.

✓ contributo della psicoterapia alle neuroscienze ipotesi”,

Il è quello di “formulare fornendo modelli

teorici del funzionamento della mente con cui interpretare i fenomeni biologici.

✓ contributo delle neuroscienze alla psicoterapia ipotesi”

Il è quello di “verificare fornendo evidenze

sperimentali con cui confermare e sviluppare modelli teorici.

Il trattamento combinato nella depressione

✓ depressione endogena, una depressione che ha caratteristiche di genesi interna e non derivante da

situazioni problematiche, non la cosiddetta depressione reattiva.

✓ depressione grave che riguarda una sintomatologia evidente.

✓ depressione cronica o recidivante.

✓ depressione nell’anziano.

✓ depressione nell’adolescente

l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale è paragonabile a quella

Un altro studio afferma che

della terapia farmacologica anche in forme gravi.

La psicoterapia dei disturbi d’ansia

Per quanto riguarda i trattamenti efficaci per i disturbi d’ansia, considerando il Disturbo d’ansia

generalizzato (DAG); il Disturbo attacco di panico (DAP); il Disturbo ossessivo compulsivo (DOC); la Fobia

sociale (FS) e il Disturbo da stress post traumatico (DPTS), possiamo considerare la psicoterapia strumento

di prevenzione delle ricadute dei disturbi d'ansia, considerando negli studi osservati le tecniche cognitivo-

comportamentali come efficaci sui sintomi e sulla prevenzione delle ricadute dei disturbi d'ansia.

Se abbiamo la depressione associata ad un disturbo ossessivo e la trattiamo con la terapia comportamentale

insieme al farmaco riusciamo ad avere una risposta maggiore rispetto alla sola terapia psicoterapia.

Per il trattamento del DOC in età pediatrica uno studio osserva che l’associazione tra antidepressivo

(sertralina) e terapia cognitivo-comportamentale, costituisce il miglior protocollo di mantenimento a 12

settimane. l’effetto della psicoterapia e quello della terapia farmacologica non può essere

La sinergia tra

considerata in maniera algebrica, bensì come un potenziamento che dà luogo a miglioramenti evidenti,

quindi può essere preso in considerazione. Gli obiettivi del trattamento sono:

1. Ridurre e poi rimuovere tutti i sintomi della sindrome;

2. Ripristinare il funzionamento socio-lavorativo pre-morboso;

3. Ridurre il rischio di ricadute e recidive.

Proposte terapeutiche nei disturbi ansioso depressivi

I disturbi dello Spettro Ansioso-Depressivo traggono maggior beneficio da un intervento integrato, questo è

un vero e proprio assioma, si sostengono reciprocamente. La farmacoterapia agisce sulla rapida risoluzione

dei sintomi neurovegetativi mentre la psicoterapia aumenta le capacità di modificare le relazioni intra e inter-

personali e di sostenere situazioni stressanti.

➢ I farmaci aumentano la compliance al trattamento psicologico e

Effetti positivi della terapia integrata:

viceversa; I due trattamenti agiscono sinergicamente su differenti aspetti del disturbo.

➢ I farmaci possono distorcere la relazione terapeuta-paziente; I

Effetti negativi della terapia integrata:

farmaci possono ridurre i sintomi al punto che il paziente perde la motivazione alla terapia

Quando è raccomandata la psicoterapia?

✓ Quando la risoluzione dei sintomi risulti incompleta o insoddisfacente con i farmaci

✓ Quando il disturbo presenti varie ricadute nel volgere di pochi anni pur avendo prolungato il

trattamento farmacologico

✓ Quando il paziente manifesti esplicitamente l’intenzione di approfondire l’origine del disturbo.

Riconoscimento delle principali dimensioni psicopatologiche ed epidemiologia

clinica

La personalità secondo il modello di Eysenck

di tipo bio-genetico.

È un modello globale di personalità Si riferisce a un numero ristretto di dimensioni.

Secondo Eysenck, potremmo definire due caratteristiche importanti:

1. la stabilità e l’instabilità dell’individuo.

2. la dimensione dell’introversione e dell’estroversione

La combinazione tra stabilità/instabilità e introversione/estroversione dà luogo a delle dimensioni

psicopatologiche principali. Ognuna di queste dimensioni viene poi caratterizzata da alcune modalità di

comportamento e di funzionamento psichico. L’estroversione è uno dei fattori che definiscono la personalità

dal punto di vista dimensionale, ma vengono definiti anche come due importanti fattori della personalità il

nevroticismo (inteso come variabilità del tono dell’umore, predisposizione all’ansia) e lo psicoticismo (come

impulsività, aggressività, autonomia, ricerca di sensazioni).

Il modello di personalità di Cloninger

di tipo bio-psichico

È un modello sistematico di descrizione e classificazione della personalità sia nelle

forme patologiche e non patologiche. È il cosiddetto modello tridimensionale in cui la personalità risente:

ricerca di novità continua ricerca di stimolazioni.

1. della ->

del danno evitare qualsiasi situazione da cui possa derivare una punizione o una

2. dell’evitamento ->

frustrazione.

dipendenza alla ricompensa -> rispondere prontamente ai

3. della una modalità che mostra la tendenza a

segnali di approvazione sociale.

Il sistema coinvolto in queste dimensioni può essere classificato anche dal punto di vista neuro-

trasmettitoriale e i sistemi attivatori possono essere di

✓ natura dopaminergica,

✓ di natura serotoninergica,

✓ di natura noradrenerginergica

Ognuno ha degli stimoli efficaci (trigger), delle risposte comportamentali specifiche ed è collegato ad una

delle tre dimensioni di personalità appena viste (ricerca di novità, evitamento del danno e dipendenza alla

ricompensa).

Il Five Factor Model di Costa e McCrae

Prospettiva di personalità ampiamente consolidata con cinque dimensioni:

Apertura all’esperienza:

1. fantasia, originalità, creatività, curiosità intellettuale;

Coscienziosità:

2. senso del dovere, autodisciplina, ordine, organizzazione, perseveranza, scrupolosità,

ponderatezza;

Estroversione:

3. attività, assertività, ricerca di stimoli e sensazioni, predilezione per la compagnia di altre

persone, calore nelle relazioni interpersonali;

Gradevolezza:

4. fiducia negli altri, altruismo, schiettezza, scarsa aggressività, empatia;

Nevroticismo:

5. ansia, insicurezza, instabilità, vulnerabilità emotiva.

Modello di Kernberg

Kernberg definisce la personalità come un'integrazione di schemi cognitivi, emotivi, motivazionali e

dove quindi

comportamentali derivati da temperamento, carattere e sistema di valori interiorizzati,

emergono anche gli aspetti culturali.

Le caratteristiche di una personalità ben sviluppata (non patologica) sono:

Concetto integrato del Sé e degli altri significativi,

1. quindi c’è un’identità dell’Io coesa e strutturata;

Forza dell’Io

2. Super-io integrato e maturo;

3. Gestione adeguata degli impulsi libidici e aggressivi.

4.

Criteri strutturali delle organizzazioni di personalità:

✓ integrazione versus diffusione dell'identità (funziona peggio)

✓ qualità dei meccanismi difesa (rimozione, formazione reattiva, ecc)

✓ esame di realtà (la capacità di esaminare la realtà).

nella personalità nevrotica c'è una identità integrata, mentre nelle personalità

Secondo Kernberger

borderline e psicotiche vi è diffusione dell'identità.

I meccanismi di difesa nella persona la nevrotica sono evoluti, mentre man mano che si prosegue verso la

personalità borderline e psicotica i meccanismi di difesa diventano sempre più primitivi.

l'esame di realtà

Ma è che differenzia in modo evidente le tre personalità, nella nevrotica l'esame di realtà

viene mantenuto, mentre nelle borderline c'è un'alterazione dell'esame di realtà che molto spesso è di tipo

fluttuante. Nelle persone psicotiche si verifica la perdita dell'esame di realtà.

Classificazione dei disturbi di personalità secondo il DSM 5: CLASTER A, B e C.

Disturbo paranoide di personalità (Cluster A)

A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei con