Metodologia clinica infermieristica

Come si fa assistenza infermieristica?

Con il metodo «l’adozione di un metodo fornisce all’assistenza infermieristica la sintassi scientifica per interpretare razionalmente e risolvere con efficacia i problemi clinici posti all’infermiere nei diversi ambiti operativi dell’esercizio professionale» (Motta 2002).

Vi sono tante etichette per un unico metodo: processo di nursing, processo di assistenza infermieristica, metodologia clinica infermieristica, processo assistenziale, processo infermieristico. Il processo assistenziale è un approccio sistematico alla pratica infermieristica che consente di identificare, prevenire e trattare i problemi di salute reali o potenziali di una persona, di gruppi di pazienti, famiglie e comunità.

• Processo di identificazione di un problema, pianificazione e attuazione delle fasi per risolverlo
• Quando si percepisce discrepanza tra ciò che sta accadendo e ciò che dovrebbe essere
• Approccio sistematico basato su dati e verifica di ipotesi; identificazione del problema, definizione dello stesso, formulazione di ipotesi di soluzione
• Forma di problem-solving che si basa sull’utilizzo del «senso innato» caratteristica legittima del giudizio clinico esperto
• Rischioso
• Sperimentare diverse soluzioni fino a individuare quella che funziona
• Approccio poco sistematico e talvolta rischioso (Wilkinson, 2013)

Il processo infermieristico

Importanza del processo infermieristico

Caratteristiche del processo infermieristico

• Dinamico e ciclico
• Flessibile
• Universale
• Centrato sull’assistito
• Olistico
• Pianificato e diretto al conseguimento dei risultati
• Basato sulle prove di efficacia
• Di natura cognitiva
• Clinico
• Ipotetico deduttivo
• Dialogico
• Strategico

Confronto tra infermieristica e medicina

Prima fase: accertamento

L'accertamento infermieristico consiste nella raccolta sistematica di una serie di dati sul paziente per comprendere come risponde e reagisce, o potrà rispondere e reagire, ai problemi di salute e per valutare le possibili soluzioni per soddisfare i suoi bisogni. L’accertamento considera bisogni, preferenze, abilità del paziente, sintomi e segni della sua condizione, la sua storia sanitaria e sociale e ogni altra informazione utile.

→ L'obiettivo è acquisire un quadro complessivo delle condizioni dell’assistito e di come è possibile aiutarlo.

→ Varia in base all’obiettivo

Tipi di accertamento

• L'accertamento iniziale o globale → Consente di avere un quadro generale delle condizioni di salute della persona al momento della presa in carico. Si esegue generalmente al primo contatto con la persona in ospedale, a domicilio o in strutture di lunga degenza.
• L'accertamento mirato → È parte integrante delle quotidiane cure infermieristiche; si concentra su un aspetto specifico per definire, valutare l’insorgenza o l’evoluzione – continuo o di monitoraggio per questo si può definire continuo o di monitoraggio. Esempi possono essere la valutazione delle caratteristiche e le dimensioni di una lesione da pressione, la valutazione del bilancio idroelettrolitico, la valutazione della qualità o quantità di cibo assunto da un paziente in rapporto al suo peso e ai suoi parametri nutrizionali.
• L'accertamento di urgenza o emergenza → Si esegue durante l'insorgenza di una crisi fisica o psichica di un paziente per evidenziare i problemi che possono minacciare la vita; quindi serve a definire i problemi da trattare con tempestività. È rapido, come ad esempio la valutazione della pervietà delle vie aeree, dei parametri cardiocircolatori durante un'emorragia, di comportamenti autolesionistici.
• L'accertamento di follow-up o di rivalutazione → Si attua per rivalutare un particolare aspetto o problema del paziente (es. la capacità funzionale, motoria di un paziente colpito da ictus) dopo un periodo di tempo e consiste nel confrontare le condizioni attuali con quelle basali, per esempio accertate all’ingresso.

Distinzione tra accertamento di:

• Primo livello → Generale, approfondito e ampio;
• Secondo livello → Mirato e orientato a specifici problemi;

Fasi dell'accertamento

1. Raccolta e verifica dei dati da una fonte primaria (paziente) e fonti secondarie (familiari, operatori sanitari, cartella clinica)
2. Analisi dei dati come base per sviluppare diagnosi infermieristiche, individuare i problemi collaborativi ed elaborare un piano di assistenza personalizzato

Tipologia di dati

I dati che si raccolgono con l'accertamento devono essere descrittivi, concisi e completi. Una raccolta dati inadeguata può portare ad un’errata identificazione dei problemi e dei bisogni del paziente e, di conseguenza, ad interventi inappropriati e inefficaci.

• Dati soggettivi → Non osservabili: sintomi. Sono le percezioni del paziente e includono i pensieri, le convinzioni, i sentimenti e la percezione di sé e delle proprie condizioni di salute (ad esempio dolore, senso di vertigine, nausea, ansia, inquietudine, …). Si raccolgono con l'intervista. Non sono misurabili né osservabili.
• Dati oggettivi → Osservabili: segni. Sono osservazioni o rilevazioni effettuate da persone diverse dall’assistito (infermieri, altri operatori, familiari, …). Si possono raccogliere con i cinque sensi, misurare con strumenti durante l’osservazione e l'esame obiettivo o attraverso test di laboratorio su campioni prelevati dal paziente. Esempi di dati oggettivi sono il colorito cutaneo, le caratteristiche e le dimensioni di una lesione, la pressione arteriosa, l’ampiezza e la qualità del movimento degli arti, …. La determinazione di dati oggettivi si basa su standard di misurazione accettati (es. la misura in gradi Celsius per la temperatura corporea, in mmHg per la pressione arteriosa, …).

Esempi di dati soggettivi e oggettivi

Attenzione: in ambito infermieristico i termini soggettivo e oggettivo hanno il valore sopra descritto; perciò “soggettivo” non significa distorto e non deriva da un’interpretazione personale non veritiera! “Oggettivo” non significa imparziale e vero!

Categorie di dati

• Dati anagrafici → Comprendono l'età, il sesso, lo stato civile, l'indirizzo, numero telefonico, l'occupazione lavorativa, il familiare o conoscente reperibile, il suo recapito e riferimenti del suo medico di medicina generale.
• Motivi di accesso alle cure sanitarie → L'infermiere raccoglie le motivazioni per le quali il paziente ha richiesto cure sanitarie.
• Anamnesi → Dell'organismo, patologie in corso, la descrizione di eventuali reazioni allergiche al cibo, lattice, farmacia agenti di contatto.
• Stile e ambiente di vita
• Esame della funzionalità dei sistemi corporei → Secondo il modello dei sistemi corporei. Per esempio, per l'apparato respiratorio si rileva la presenza di tosse, dispnea, dolore associato alla respirazione e si valuta come questi sintomi influiscono sull'attività di vita. Oltre alla funzionalità dei sistemi fisici, si rilevano anche dati sulle capacità intellettuali (capacità di risolvere i problemi, di comunicare e di concentrarsi) e sensoriali (che comprendono il funzionamento dei cinque sensi e gli eventuali deficit). Queste informazioni si rilevano durante la conversazione con l'assistito, valutando il suo grado di collaborazione, la sua capacità di capire le domande le pertinenze delle risposte.
• La storia sociale familiare, ruolo e relazioni
• Informazioni emotive, tolleranza allo stress e meccanismi di difesa → informazioni emotive comprendono risposte comportamentali ai problemi di salute, vissuti e percezioni del paziente.
• Benessere spirituale, valori e credenze
• Aspettative del paziente

Fonti di dati

• Fonte primaria → Il paziente. In alcuni casi specifici il caregivers (se essi sono l’oggetto diretto delle cure infermieristiche per un intervento di sostegno o un intervento educativo)
• Fonti secondarie → I familiari e le altre persone significative. Altri operatori sanitari: medico, assistente sociale, fisioterapista etc. (il passaggio di informazioni è importantissimo). La documentazione o la cartella clinica. Le informazioni derivanti dalla letteratura infermieristica o da altre discipline.

Qualità dei dati

Per una buona qualità dei dati è necessario garantire due criteri: precisione e validità.

• La precisione è la vicinanza di misure ripetute ad un unico valore (es. più operatori accertano che la pressione arteriosa del paziente è di 110/74 mmHg).
• La validità ha lo scopo di verificare l'accuratezza dei dati raccolti per evitare di trarre conclusioni sbrigative e superficiali, che possono rivelarsi erronee.

→ La convalida dei dati richiede di:

• Comparare dati oggettivi e soggettivi (ad esempio il paziente afferma di aver caldo, si osserva che la cute è arrossata e calda al tatto)
• Assicurare la coerenza delle affermazioni raccolte (ad esempio dalle mucose asciutte e ridotto turgore cutaneo, l'infermiera può desumere disidratazione; per confermare questa ipotesi però si devono raccogliere altri dati quali l’assunzione di liquidi, la diuresi, i valori dell’ematocrito, …)
• Effettuare più controlli dei dati anormali (ad esempio una frequenza cardiaca di 50 battiti/minuto)
• Determinare la presenza di fattori che possono influenzare e/o interferire con l’accuratezza della misurazione
• Ricorrere a teoria (articoli, testi, ricerche, linee guida, …) per spiegare i fenomeni

→ I dati vanno documentati in modo completo, conciso ed accurato quando si registrano dei dati, si descrivono riportando accuratamente tutto quello che si sente, vede e avverte.

→ Le informazioni oggettive vanno registrate con una terminologia precisa e scientifica e vanno registrati segni e sintomi.

→ La selezione, la sinteticità e la non ridondanza delle informazioni è altrettanto importante.

Approcci per l'accertamento

• Approccio di raccolta dati strutturata, ad esempio attraverso l’utilizzo di modelli teorici condivisi
• Approccio orientato al problema, inizia dalle aree problematiche

Organizzazione dei dati

Dopo aver convalidato i dati, l’infermiere organizza le informazioni e raggruppa quelle collegate tra loro in categorie, per identificare i problemi assistenziali, i fattori di rischio e le risorse dell’assistito.

→ Questo processo viene definito anche giudizio clinico. Vengono utilizzate schede standard basate su modelli concettuali (che forniscono uno schema).

Interpretazione e organizzazione dei dati

Tre modelli di approccio

Consentono di raccogliere i dati sui problemi di salute del paziente e sono la base per i successivi accertamenti e follow-up, oppure possono consentire un accertamento mirato solo ad alcuni aspetti.

1. Modelli funzionali di Gordon
2. Modello dalla testa ai piedi → È più utilizzato per l’esame obiettivo: i dati vengono sistematicamente raccolti dalla punta dei capelli e procedendo fino agli arti inferiori.
3. Modello dei sistemi corporei → È centrato sulla fisiopatologia dei sistemi di tutto il corpo. È molto utile nell’accertamento mirato per definire segni e sintomi di un problema clinico collegato ad un apparato.

Documentazione dei dati

Criteri:

• Completezza
• Accuratezza
• Terminologia precisa e scientifica
• Differenziare segni e sintomi
• Suddividere da giudizi/interpretazioni

→ Bisogna ricordare che tutte le informazioni fornite dai pazienti e contenute nella cartella clinica sono soggette alla normativa sulla privacy (GDPR - Regolamento europeo sulla privacy I. 2016/67).

Metodi dell'accertamento

• Osservazione → Abilità consapevole ed organizzata di raccolta dati tramite l’utilizzo dei 5 sensi
• Intervista → Colloquio con paziente e/o familiare, organizzato per raccogliere dati soggettivi
• Esame obiettivo/fisico → Raccolta di osservazioni obiettive sulla struttura e funzionalità di tutti gli apparati tramite i sensi
• L’uso di strumenti strutturati → Scale e questionari a supporto dell’osservazione e dell’intervista per completare la raccolta dati e/o per monitorare nel tempo l’evoluzione
• Dati di laboratorio e referti diagnostici → Fonti secondarie, forniscono indizi ulteriori per verificare le alterazioni ipotizzate

Osservazione

→ Cosa osservare?

→ La persona assistita:

• Comportamenti verbali, non verbali e para verbali e la loro coerenza
• Segni e comfort (es. colorito cutaneo, respirazione, comportamenti che indicano dolore o distress emotivo, …)
• Elementi di vigilanza/monitoraggio

→ L’ambiente:

• Sicurezza ed elementi che possono minacciarla, realmente o potenzialmente (es. pavimento bagnato, elementi che possono aumentare il rischio di caduta, …)
• Privacy
• La presenza e il funzionamento delle apparecchiature, sistemi di monitoraggio, dispositivi vascolare (es. monitor, infusioni, ossigenoterapia, …)
• Ambiente complessivo include le persone presenti, l’illuminazione, il rumore, …

→ Acquisire una visione d’insieme!

→ Come osservare?

Osservare significa attuare una raccolta dati attraverso i 5 sensi:

• Vista → L'infermiere può cogliere la postura, le difficoltà di movimento, le dimensioni corporee, segni o comportamenti di stress o di disagio, smorfie facciali, le espressioni non verbali, il colorito cutaneo, la presenza di lesioni, di icone culturali e/o religiose;
• Olfatto → L’infermiere raccoglie l’odore dell'alito, delle urine, …
• Udito → L'infermiere raccoglie i suoni polmonari, cardiaci e intestinali, i rumori respiratori, l’abilità del paziente a comunicare e rispondere a tono, l’orientamento nel tempo e nello spazio, …
• Tocco →L’infermiere accerta la temperatura cutanea, la forza muscolare, la presenza di fovea (segno di edema), di lesioni, noduli e masse, la presenza e le caratteristiche del polso (ritmo, frequenza, etc.), …

→ L'osservazione deve essere organizzata al fine di evitare l’omissione di dati importanti. Per esempio, un infermiere che entra in una stanza di degenza, solitamente osserva con il seguente ordine:

1. I segni clinici del paziente presente nella stanza: es. colorito cutaneo (pallore, cianosi...), respirazione, vigilanza, comportamenti che indicano dolore o distress emotivo, …
2. La presenza di elementi che possono minacciare la sicurezza del paziente, reali o potenziali: es. pavimento bagnato, presenza di ostacoli, …
3. La presenza e il funzionamento delle apparecchiature, sistemi di monitoraggio, dispositivi vascolari: es. infusioni, monitor, …
4. L'ambiente nel suo complesso che include le persone, l'illuminazione, il rumore, …

Elementi di efficacia:

• Conoscenze e approfondimento teorico
• Osservazione organizzata
• Correlazione con il caso /percorso clinico
• Collegamento con gli altri dati

→ Ragionamento clinico

Intervista

Consiste in un colloquio organizzato, finalizzato alla raccolta di informazioni soggettive sul problema di salute e sulle conseguenze.

Durante un’intervista (in particolar modo la prima), l'infermiere ha l'opportunità di:

• Presentarsi al paziente, spiegare il proprio ruolo e quello degli altri operatori sanitari
• Trasmettere “presa in carico”
• Costruire le basi per stabilire una relazione terapeutica con il paziente
• Percepire le preoccupazioni del paziente
• Determinare quali siano gli obiettivi del paziente e ciò che egli si attende dal sistema sanitario
• Definire quali aree o dimensioni richiedano un accertamento più approfondito

→ Durante l’intervista il paziente viene guidato dall’intenzionalità dell’infermiere

Tipi di intervista

1. Iniziale
   • Ha lo scopo di conoscere la persona in modo completo
   • Viene programmata in spazi e tempi dedicati
   • Viene attuata al primo contatto con il paziente e la sua famiglia
2. Successiva
   • Ha lo scopo di valutare i cambiamenti dello stato di salute del paziente, focalizzando l’attenzione sull’evoluzione dei problemi precedentemente identificati o su quelli insorti nel frattempo
   • Il tempo necessario può essere breve (anche di qualche minuto)
   • Avviene ad ogni contatto con il paziente

Fasi dell’intervista:

L’intervista prevede 4 momenti:

→ Preparazione

1. Raccolta di informazioni e creazione del setting:
   • Avviene prima di entrare in contatto con l'assistito. L'infermiere prepara una traccia di domande da porre al paziente e/o familiare, selezionando i dati necessari da raccogliere ed escludendo informazioni già considerate e rilevate in precedenza (dati raccolti da colleghi o altri professionisti documentati nella cartella clinico-infermieristica)
   • Si prevede il tempo necessario,