Medico-chirurgiche

TECNOLOGIE DELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA E RIGENERATIVA – TURRI ZANONI

Cavità nasale formata da:

- Tetto: lamina cribrosa dell'osso etmoide

- Pavimento: palato duro (formato dai processi palatini del mascellare e dalle lamine

orizzontali delle ossa palatine).

- Setto nasale:

parte dura: lamina perpendicolare dell'osso etmoide + vomere + cartilagine settale

Parte molle: cartilagini alari

- Parete laterale: turbinate superiore e turbinate medio: appartenenti all'osso etmoide +

Turbinate inferiore: osso indipendente

Seno frontale: deriva dalla pneumatizzazione dell'osso frontale e presenta una morfologia e

dimensioni variabili. Ha una parete anteriore e una posteriore composte da tessuto osseo

compatto di pochi millimetri di spessore. Comunica con il meato medio attraverso il dotto

naso-frontale, che continua nel recesso frontale.

Seno mascellare, è composto da 4 pareti:

- Parete facciale: sottile, leggermente concava, in cui si apre il canale infraorbitale,

attraversato dal nervo mascellare.

- Parete orbitaria: costituisce il pavimento triangolare dell'orbita, attraversato dal

canale infraorbitale.

- Parete nasale: contiene l'ostio del seno mascellare, che continua verso l'alto

nell'infundibolo mascellare, quest'ultimo si apre nel meato medio e nella fessura

semilunare.

- Parete infratemporale: la più sottile e fragile, delimita le fosse infratemporale e

pterigopalatina.

Seno etmoidale:

- lamina orizzontale (lamina cribrosa): parte del pavimento della fossa cranica

anteriore, attraversata da numerosi piccoli fori per il passaggio dei filamenti olfattivi.

- lamina ossea sagittale mediana: la porzione situata sopra la lamina cribrosa (crista

galli) serve come punto di inserzione per la falce cerebrale. La parte inferiore (lamina

perpendicolare) contribuisce alla formazione del setto nasale.

- Le due masse laterali formano il labirinto etmoidale, situato ai due lati della lamina

cribrosa. Su di esse si inseriscono i turbinati superiore e medio, ed è composto da

cellule pneumatizzate (in numero variabile da 3 a 18 per lato), separate tra loro da

sottili lamine ossee. La faccia laterale del labirinto forma la parete mediale dell'orbita

(lamina papiracea). Le cellule etmoidali anteriori e medie comunicano con il meato

medio attraverso la bolla etmoidale. Le cellule etmoidali posteriori, invece, si aprono

nel meato superiore tramite il recesso sfenoetmoidale.

Seno sfenoidale: pneumatizza il corpo dell'osso sfenoide ed è separato dalla cavità

controlaterale da un setto sagittale, spesso non perfettamente mediano. Ha relazioni

topografiche con importanti strutture anatomiche: fessura orbitale superiore, canale ottico,

seno cavernoso, arteria carotide interna, volta dell'epifaringe, ghiandola pituitaria (ipofisi).

Comunica con il meato superiore tramite il recesso sfenoetmoidale.

Istologia delle cavità nasali: epitelio respiratorio pseudostratificato cigliato con cellule

caliciformi

I tumori naso-sinusali sono strettamente legati alla infiammazione cronica: la fagocitosi della

polvere organica inalata, delle fibre minerali o delle spore fungine induce l'attivazione dei

macrofagi alveolari. Questo comporta la secrezione di citochine che a loro volta causano

l’attivazione del fattore trascrizionale NFkB implicato nella tumorigenesi.

Le cellule staminali normali nell'epitelio olfattivo hanno attirato l'attenzione dei ricercatori di

cellule staminali, specialmente per quanto riguarda la capacità di queste cellule di formare

nuovi neuroni olfattivi dopo un danno tissutale subito durante l'età adulta. Anche se l'ONB

(olfactory neuroblastoma) è l'unico tipo di tumore sinonasale dimostrato derivare dall'epitelio

olfattivo, si ipotizza che anche ITAC (tumore a cellule caliciformi), SCC (carcinoma

squamoso) e altri tumori possano originarsi dalla fessura olfattiva, suggerendo che le CSCs

(cellule staminali cancrone) siano in grado di subire differenziazione in vari tipi cellulari.

La diagnosi dei tumori si esegue a vari livelli:

1. Anamnesi

2. Endoscopia

3. Imaging: risonanza magnetica

4. Biopsia: analisi biomolecolari

1. SCC (carcinoma spinocellulare)

CHERATINIZZANTE

Epidemiologia: SCC meno frequente, colpisce popolazione tra 60 e 70 anni

• Eziologia: differenziazione maligna di un tumore benigno (es. Papilloma senonasale)

• Localizzazione: seno mascellare (principalmente colpito), cavità nasale, seno

• etmoidale

Istologia: cresce formando piccoli nidi di cellule neoplastiche con numerose perle

• cheratinizzate all'interno di uno stroma desmoplastico

NON CHERATINIZZANTE

Epidemiologia: 10/20% degli SCC

• Eziologia: legato al papilloma virus umano (HPV)

•

HPV causa la sovraespressione di p16 (generalmente soppressore del tumore) e

l’inattivazione di pRb causando la sopravvivenza delle cellule tumorali

Localizzazione: seno mascellare (maggiormente), cavità nasali

• Istologia: cresce sotto forma di nidi espansivi o nastri anastomizzati di cellule nella

• sottomucosa, con un'interfaccia stromale liscia e un margine spingente che provoca

minima o assente desmoplasia.

Diagnosi: lo scopo è determinare se c’è la presenza di HPV

• Metodo diretto: PCR o FISH

•

FISH (ibridazione in situ con sonda fluorescente)= tecnica per la visualizzazione di specifiche

sequenze di DNA o RNA all’interno delle cellule di interesse, grazie all’utilizzo di una sonda

PCR= tecnica di amplificazione di una regione specifica di DNA in vitro; per rilevare i prodotti

amplificati si esegue: elettroforesi su gel, sequenziamento del frammento amplificato o

Southern blot

Vantaggi di queste tecniche: sono le tecniche di riferimento

Svantaggi d queste tecniche: alto costo, richedono centri specializzati

Metodo indiretto: immunoistochimica= combina tecniche istologiche, immunologiche

• e biochimiche per l'identificazione di specifici componenti tissutali attraverso una

reazione specifica antigene/anticorpo marcata con un'etichetta visibile. Possiamo

targhettare: citoplasma, nucleo, membrana cellulare, lipidi e proteine

Vantaggi di questa tecnica: basso costo e tecnica validata

Svantaggi d questa tecnica: rischio di falsi positivi

Terapia:

• chirurgia + radioterapia

o Chirurgia= lo scopo è la resezione completa del tumore:

•

-rimozione totale del tumore: escissione completa della massa neoplastica visibile, compresi

i margini di tessuto sano per garantire una resezione radicale

-Margini chirurgici negativi: confermati dall'analisi istopatologica intraoperatoria o

postoperatoria, per ridurre il rischio di recidiva locale

-Dissezione linfonodale (se necessario): per rimuovere eventuali linfonodi coinvolti

-Minimizzazione del danno funzionale: proteggendo strutture vitali adiacenti per mantenere la

funzionalità del tessuto o dell'organo interessato

L'approccio chirurgico deve essere selezionato in base all’estensione del tumore che

determina l’entità della resezione

Radioterapia= a rimozione del tumore è seguita da radioterapia ad intensità modulata

• (IMRT) adiuvante. I traget del trattamento sono l’area di inserzione originale del tumore

e i margini microscopicamente coinvolti e le aree ad alto rischio di invasione

microscopica del tumore.

In alcuni casi alla IMRT si può affiancare la chemioterapia:

Margini chirurgici positivi o ravvicinati: se i margini di resezione chirurgica risultano

• positivi o troppo vicini, la radioterapia adiuvante è indicata per ridurre il rischio di

recidiva locale

Lesioni ad alto grado: tumori ad alto grado di malignità che presentano un rischio

• maggiore di recidiva e metastasi

Estensione intracraniale: quando il tumore si estende nel cranio o coinvolge strutture

• cerebrali

I tumori alla testa e il collo spesso coinvolgono i linfonodi cervicali, quindi prima di procedere

con la terapia bisogna fare un’analisi di tutto il corpo. Se otteniamo un risultato cN+ si deve

procedere con la dissezione del collo

Chemioterapia neoadiuvante: chemioterapia + chirurgia

o

Lo scopo è quello di ridurre il rischio di recidiva locale e metastasi a distanza + migliorare il

controllo del tumore e preservare l’orbita

1. Il regime di terapia di induzione è basato su una combinazione di platino, 5-

fluorouracile, ifosfamide, e taxano

2. Chirurgia + chemioterapia adiuvante

Target therapy: tipo di trattamento per il cancro che si concentra su proteine che

o controllano come le cellule tumorali crescono, si dividono e si diffondono

Farmaci composti da piccole molecole: sono piccoli e quindi possono entrare

• facilmente nelle cellule, quindi vengono utilizzati come target che si trovano all’interno

di cellule

Anticorpi monoclonali: sono proteine prodotte in laboratorio. Alcune sono progettate

• per attaccarsi a target specifici presenti sulle cellule tumorali marcandole in modo che

possano più facilmente individuate e distrutte dal sistema immunitario; altre agiscono

direttamente per fermare la crescita delle cellule tumorali o causarne l’auto-

distruzione

L'espressione della proteina EGFR è stata associata alla sopravvivenza complessiva e senza

malattia significativamente più breve in una serie di 70 carcinomi spinocellulari sinonasali.

Neratinib, l'inibitore irreversibile di EGFR inibisce il segnale di EGFR e le sue molecole a valle

Mek e Akt in una linea cellulare di carcinoma spinocellulare sinonasale.

Immunoterapia: il recettore PD-1è espresso su cellule T attivate, cellule B, macrofagi,

o cellule Treg e cellule NK. Il legame del PD-1 con i suoi ligandi della famiglia B7 porta

alla soppressione della proliferazione e della risposta immunitaria delle cellule T.

L'attivazione della segnalazione PD-1/PD-L1 rappresenta un meccanismo principale

attraverso il quale i tumori evitano le risposte immunologiche T-cellule specifiche per

l'antigene -> Il blocco degli anticorpi contro PD-1 o PD-L1 inverte questo processo e

potenzia l'attività immunitaria antitumorale.

2. SNUC (carcinoma senonasale indifferenziato)

Epidemiologia: 3-5% dei carcinomi naso-sinusali, può sopraggiungere ad ogni età, i

• maschi tra i 40 e i 70 anni sono i più colpiti

Eziologia: sconosciuta ma recentemente, è stato descritto un sottotipo di SNUC

• (carcinoma a cellule squamose sinonasale) caratterizzato da mutazioni degli enzimi

metabolici IDH2, coinvolti nel ciclo di Krebs. Le mutazioni IDH2 R172X sono state

trovate nel 55% dei casi di SNUC; altre mutazioni nello stesso codone (R172S, R172T e

R172M) sono state descritte, con una frequenza che raggiunge fino al 82% dei casi. La

mutazione di IDH1 o IDH2 conferisce un'attività enzimatica neomorfica sugli