Medicina urgenza

TRAUMATOLOGIA:

Il TRAUMA è definito come una lesione organica, dovuta all’esposizione acuta ad energia (meccanica, termica, elettrica, chimica o

radiante) in quantità tale da eccedere la tolleranza fisiologica del nostro organismo.

Il trauma può essere definito:

Mono-politrauma (a seconda che siano interessati uno o più distretti corporei o cavità -cavità cranica, toracica, addominale)

Minore-maggiore (rischio di sopravvivenza del pz)

Aperto-chiuso (comunicazione con ambiente esterno oppure no)

Una lesione traumatica può interessare:

→ Cute, sottocute, tessuti profondi (muscoli, scheletro, vasi, nervi)

→ Cute, sottocute, cavità cranica, toracica, addominale con soluzione di continuo: TRAUMA APERTO

→ Organi interni senza lesioni di continuo dei tessuti superficiali: TRAUMA CHIUSO

Posso classificare i traumi in base alla causa (da agenti meccanici, agenti chimici,

agenti fisici), alle strutture interessate: quindi 3 categorie→ traumi osteoarticolari,

muscolari, dei tessuti molli e cute.

LESIONI TRAUMATICHE DEI TEGUMENTI:

Contusioni: contusione epatica, splenica quindi organi superficiali e

parenchimatosi, senza alterazione della continuità della superficie di queste

strutture, quindi senza avere una ferita.

Lesione dei tessuti (cute, muscolo, organi parenchimatosi) in assenza di soluzione

di continuità dei piani superficiali.

Meccanismi di azione che provocano la contusione:

- corpo solido proiettato contro l’organismo (sasso, bastone, pugno, auto→lesione con spandimento ematico ma non interruzione

continuità dei tessuti)

- urto del corpo umano contro un corpo solido (caduta, scontro)

- schiacciamento di parti del corpo tra 2 strutture solide (tra auto e muro, tra porta e stipite)

Sintomatologia contusione:

Sintomo cardine della contusione: dolore. Segni obiettivi: tumefazione, rossore, ecchimosi, ematomi

→ Ecchimosi: piccola area emorragica non rilevata, rotonda o irregolare, dovuta al sangue che, uscito dai capillari lesi, imbibisce i

tessuti sottocutanei e il derma. Può comparire subito dopo il trauma o dopo alcuni giorni, in rapporto alla profondità della lesione: più

profonda è, più tardi compare l’ecchimosi. I globuli rossi vengono fagocitati dai macrofagi con successiva degradazione enzimatica

dell’emoglobina e progressivo cambiamento di colore della lesione: Hb (colore rosso-bluastro), biliverdina (verde), bilirubina (giallo),

emosiderina (marrone dorato). Progressivamente cambia colore (rosso bluastro→verde giallastro→marrone dorato che indica

guarigione). Viene riassorbito con il tempo.

→ Ematoma: è una raccolta di sangue stravasato dai vasi lesi in una cavità neoformata nello spessore dei tessuti. Gli ematomi sono

localizzati in sede più profonda rispetto alle ecchimosi e sono dovuti a traumi di vasi di maggiori dimensioni. Possibili evoluzioni

dell’ematoma: riassorbimento con completa restitutio ad integrum; formazione di tessuto di granulazione e successiva cicatrizzazione;

colonizzazione da parte di agenti patogeni con conseguente infezione della raccolta; incistamento ovvero formazione di una membrana

connettivale che racchiude completamente la raccolta per cui sarà necessario drenare dato che il riassorbimento non è più possibile.

Quindi, le due complicanze tipiche dell’ematoma sono l’infezione o incistamento.

Terapia delle contusioni:

Riposo della parte colpita, impacchi caldo-umidi per favorire il riassorbimento del sangue e della linfa quando non c’è più rischio di

sanguinamento; se rischio emorragico impacchi freddi, quando finisce impacchi umidi per il riassorbimento.

Ematomi infetti: drenaggio della raccolta e terapia antibiotica

Ematomi incistati: se non si riassorbe mediante impacchi è indicata l’asportazione chirurgica.

Abrasioni ed escoriazioni:

Lesioni superficiali che un trauma può presentare. Sono dovute ad azione di pressione e di sfregamento di un corpo solido sulla cute.

→Abrasione: asportazione meccanica degli strati superficiali dell’epidermide con trasudazione di siero

→Escoriazione: la lesione raggiunge il derma con modesto sanguinamento e formazione di una crosta siero-ematica

Terapia: detersione e disinfezione

Ferite:

Sono alterazioni della continuità di un tessuto. Si distinguono traumatiche o chirurgiche (=laparotomia o toracotomia).

Vari tipi di ferite:

Si dividono in base alla profondità della lesione, agente lesivo e caratteristiche dei

margini (importanti per capire l’evoluzione della ferita).

Ferita con bordi lineari ha meno possibilità di complicarsi, maggiore probabilità di

guarire senza complicanze. I bordi ischemici possono dare sovrainfezione e necrosi. La

tabella serve per ragionare davanti al pz e capire.

Clinica delle ferite:

Le ferite si manifestano con sintomi locali come il dolore e il sanguinamento. Sotto al

taglio devo sempre pensare che ci sono altre strutture anatomiche e che la ferita può

essere più o meno profonda. Non vediamo quello che non sappiamo e quindi

dobbiamo conoscere l'anatomia umana. Le due grandi conseguenze di una ferita possono essere o il sanguinamento o un’infezione o

danno di una struttura nervosa profonda. Il coinvolgimento di strutture arteriose maggiori può causare emorragie imponenti fino ad uno

stato di shock emorragico. La complicanza più frequente è l’infezione, inizialmente locale e quindi sistemica, fino alla setticemia. La

ferita superficiale può portare a danno profondo. La ferita va esplorata. Fertia in prossimità di cavità→devo vedere che non ci sia

danno agli organi interni. Quindi bisogna sempre chiedersi se sotto la ferita che si ha davanti c’è stato un danno di nervi? Danno di

vaso? Ferita pulita o sporca?

Processo di guarigione delle ferite:

La guarigione è un complesso processo di rigenerazione tissutale mediante la neoformazione di tessuto di granulazione che evolverà

nella struttura definitiva della cicatrice. La guarigione può avvenire con 3 diverse modalità:

a. per prima intenzione: i margini vengono avvicinati mediante una sutura. Il tessuto cicatriziale neoformato è minimo. Ferite lineari con

margini puliti. La cicatrice si forma tra i due lembi.

b. per seconda intenzione: i margini della ferita sono distanziati, lacerati, la ferita può essere sporca e non vengono suturati per perdita

di sostanza, infezione della ferita, per ematoma o necrosi del tessuto superficiale. In questo caso non c’è indicazione a suturare, ma la

medico anche più volte al giorno e la faccio guarire per seconda intenzione.

→VAC-THERAPY (vacuum assisted closure): creazione di pressione negativa a livello della ferita con aspirazione di edema,

microorganismi patogeni, successivo miglioramento della perfusione e guarigione.

c. per terza intenzione: una ferita suturata ha una deiscenza, o si forma una raccolta infetta, per cui viene detersa e risuturata. Una

volta che è pulita, o guarisce per seconda intenzione o si rimettono i punti.

La guarigione si articola in più passaggi:

I fase: infiammatoria (3-4 giorni): formazione di un coagulo che occupa lo spazio tra i bordi della lesione, vasodilatazione, iperemia,

infiltrazione di leucociti, liberazione di enzimi; angiogenesi, fibrogenesi.

II fase: proliferazione cellulare (2-3 settimane): invasione di fibroblasti provenienti da cellule mesenchimali locali: fibre di collagene che

sostituiscono deboli filiere di fibrina. Fase dell’impalcatura su cui proliferano le cellule nuove della terza fase.

III fase: maturazione (alcuni mesi) il tessuto di granulazione è sostituito da tessuto connettivo fibroso scarsamente vascolarizzato.

La guarigione è influenzata da:

Incremento di cortisone→immunodepressione così come oncologici, malattie di ipersurrenalismo→si guarisce lentamente e rischio

complicanze; stato di nutrizione del paziente; età; stato di ossigenazione della ferita (volemia, funzione cardiaca, vasocostrizione,

tabagismo, arteriopatie); infezione di ferita (guarigione rallentata e compromessa), vasculopatia (scarsa vascolarizzazione). Quando il

processo di cicatrizzazione risulta alterato si possono verificare delle guarigioni non fisiologiche delle ferite: a. cicatrizzazione

ipoplastica b. cicatrizzazione iperplastica c. cheloide. Pz con danni locali ha una ferita che può guarire male. Condizioni generali del pz,

non si guarda solo la ferita, ma le concause anche.

Piaga:

Una lesione dei tessuti molli superficiali, con privazione del rivestimento cutaneo, variabile per forma, profondità ed estensione. Fondo

della piaga: tessuto di granulazione ricco di leucociti e macrofagi. I lembi dell’epidermide tendono progressivamente a ricoprire il

tessuto di granulazione. Se la piaga è troppo estesa, è necessario un autotrapianto di tessuto cutaneo. Fondamentale detersione.

→ Ulcera: una lesione dei tessuti molli che non ha tendenza a guarire (diabetici)

Piaga da decubito:

Piaghe che tendono a non cicatrizzare per una compressione delle parti molli (piano del letto, gesso, corpo estraneo). Insorgono dove

la cute ricopre direttamente il piano osseo (regione sacrale, calcagno..) L’insorgenza è facilitata da: età avanzata, allettamento,

cachessia, insufficienza circolatoria. La compressione causa un danno diretto dei tessuti compressi e un danno indiretto mediante

compressione dei vasi sanguigni e quindi ischemia. Si aggiunge spesso sovrainfezione (urine-feci)→prevenzione: mobilizzazione,

presidi preventivi (ciambelle in silicone), materasso ad acqua, accurata igiene. Terapia: medicazioni frequenti miglioramento delle

condizioni generali del paziente

Lesioni da agenti chimici:

→ Causticazioni: è una lesione del tessuto con le caratteristiche morfologiche dell’ustione ma causata da sostanze chimiche (acidi,

basi o alcali)

Lesioni da agenti fisici:

→ Ustioni (calore)

→ Congelamenti (freddo)

→ Folgorazioni (energia elettrica)

→ Lesioni da raggi UV o da radiazioni ionizzanti

USTIONI:

Traumi superficiali dovuti all’esposizione a temperature elevate. Condizione patologica dovuta all’azione di alte temperature sulla

superficie corporea. Danno diretto dell’agente termico; Danno indiretto locale e sistemico a seguito dei processi fisiopatologici che si

instaurano→condizione patologica sia locale che sistemica. L’entità della patologia dipende da 3 fattori: estensione, profondità, sede

colpita. Fattori aggravanti: età, obesità, condizioni generali (comorbidità).

Estensione delle ustioni:

Classificazione in base all’estensione sulla superficie corporea: ustioni localizzate (<18-20% della

superficie corporea); ustioni diffuse (>18-20%). Regola del nove: la superficie che riveste le parti del

corpo rappresenta il 9% o un multiplo di 9.

Profondità delle ustioni:

La profondità delle lesioni da alte temperature dipende da:

- Temperatura dell’agente ustionante

- Durata del contatto

La profondità delle lesioni può peggiorare per una serie di fattori che insorgono in seguito al contatto:

- Insufficiente reidratazione

- Fenomeni trombotici ed edema

- Contaminazione batterica

- Decadenza condizioni generali

→ In rapporto alla profondità distinguiamo 3 gradi:

I grado: epidermide bruciore, arrossamento, desquamazione

II grado: epidermide e derma (superficiale o profondo) vescicole e bolle

III grado: necrosi della cute a tutto spessore

Effetti sistemici:

Risposta infiammatoria sistemica, alterazione della permeabilità delle membrane capillari e venulari

→shock da riduzione di massa circolante (ipovolemia);

→infezione locale, regionale, generalizzata fino alla sepsi.

TRAUMA MAGGIORE:

E’ un evento in grado di determinare lesioni mono o polidistrettuali tali da causare un rischio immediato o potenziale per la

sopravvivenza del paziente.

→ Vengono considerati affetti da trauma maggiore i pazienti che presentano i seguenti criteri di triage:

- Alterazione delle funzioni vitali (PAO <90mmHg, Glasgow coma scale <14, frequenza respiratoria >32 o <10)

- Anatomia delle lesioni (ferite penetranti di testa, collo, torace, addome, arti prossimali a gomito o ginocchio, lembo toracico mobile,

sospetta frattura di bacino o di 2 o più ossa lunghe prossimali, paralisi di un arto, amputazione prossimale a polso o caviglia,

associazione con ustione di 2 o 3 grado)

- Indicatore di alta energia (eiezione dal veicolo, morte di un occupante del veicolo, caduta da altezza di oltre 6 metri, investimento

auto-pedone o e Auto-ciclista, rovesciamento del veicolo, estrinsecazione >20 minuti, alta velocità)

- Soggetti a rischio (bambini< 12 anni, anziani>70 anni, gravide)

L’assistenza al trauma maggiore prevede delle linee essenziali:

- Gestione della richiesta di aiuto e invio dei soccorsi per opera della centrale operativa SUEM 118

- Intervento sul territorio di una equipe di soccorso

- Trasporto e ricovero presso una struttura ospedaliera idonea alla tipologia del trauma

- Trattamento intraospedaliero da parte di una equipe multidisciplinare di specialisti

- Raccolta dati confrontabili per una analisi del percorso pre e intraospedaliero teso a valutare errori e miglioramenti.

Fase preospedaliera:

- Avvicinamento e valutazione della scena

- Dinamica dell’incidente e meccanismi della lesione: lesioni da trauma sono la risultante dell’interazione tra il corpo della vittima e

un’energia (meccanica o cinetica, termica, chimica, elettrica o radiante) ad esso applicata.

→ Soggetti apparentemente indenni in uno scontro con dinamica violenta tra veicoli presentano lesioni interne nel 5- 15%.

Collisione tra veicoli:

- Scontro frontale

- Tamponamento

- Impatto laterale (es. fratture costali, ravi lesioni alla colonna vertebrale)

- Rotazione del veicolo

- Ribaltamento del veicolo

Incidente motociclistico:

- Impatto frontale

- Impatto laterale

- Eiezione o disarcionamento

Investimento di pedoni:

- Impatto iniziale (ginocchia, gambe)

- Caricamento sul veicolo (impatto di cranio, torace, addome)

- Proiezione sull’asfalto (capo, colonna)

Precipitazione:

Valutare: altezza, superficie di impatto, parte del corpo che urta per prima

Esplosione:

Onda di pressione (danno organi interni)

Schegge (fratture, lesioni superficiali)

Brusco spostamento del corpo che viene scagliato in aria a metri di distanza

Lesioni da corpi penetranti:

Zona del corpo interessata

Lunghezza del corpo penetrante

Angolo di penetrazione;

MAI rimuovere il corpo penetrante ancora in sede al momento del soccorso. Di fronte a un trauma, ATTENZIONE a come è avvenuto

l’incidente (dinamica) per poter fare ipotesi diagnostiche.

→ Priorità immediate: lesioni il cui mancato trattamento immediato non è compatibile con la sopravvivenza del paziente (ad esempio

ostruzione delle vie aeree) e a cui va prestata attenzione assoluta.

→ Priorità di 2° grado: lesioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente , ma il cui trattamento può essere differito in presenza

di altre lesioni più gravi.

→ Priorità di 3° grado: lesioni che possono causare disabilità o aumento della morbilità ma non pericolose per la vita del paziente.

La mortalità nel paziente traumatizzato ha un andamento trifasico:

50% : 0-30 minuti successivi all’evento

30%: avviene nelle prime ore dopo l’evento

20%: dopo alcuni giorni dall’evento

Il picco di mortalità che si ritiene di poter ridurre è il secondo: manovre salvavita (BTLS, ATLS)

Il paziente traumatizzato segue un percorso che va dal luogo dell’evento al luogo definitivo di cura e questo percorso è gestito dal

Sistema di Urgenza ed Emergenza Medica (SUEM).

L’infermiere viene variamente coinvolto in questo percorso:

Infermiere di automedica e ambulanza

Infermiere di centrale operativa

Infermiere di triage

Infermiere di pronto soccorso

Infermiere di sala operatoria

La valutazione e il trattamento comprendono le seguenti fasi:

1) Valutazione primaria:A, B, C, D, E.

2) Rianimazione iniziale.

3) Valutazione secondaria (valutazione globale).

4) Trattamento definitivo. → E’ importante ottenere , appena giunti sul luogo dell’evento, informazioni riguardo all’accaduto:

Valutare la scena dell’evento Rilevare i parametri vitali del traumatizzato Raccogliere informazioni

sull’evento.

Ci orientiamo verso: a. Traumi chiusi/aperti/penetranti b. Ustioni/Ipotermia o lesioni da freddo

1) Valutazione primaria: A, B, C, D, E.

A: pervietà delle vie aeree

B: respiro e ventilazione

C: circolazione

D: stato neurologico: GCS:

- A (alert): paziente sveglio e orientato

- V (verbal): il paziente risponde a stimoli verbali

- P (pain): il paziente risponde a stimoli dolorosi

- U (unresponsive): il paziente non risponde

E: Esposizione: valutazione completa della superficie corporea !!!

Se siamo infermiere del PS, dopo aver ricevuto le consegne da quello dell’ambulanza, bisogna osservare comunque il pz di nuovo dal

cuoio capelluto al mignolo perché può essere sfuggito qualcosa, è umano, nella catena di valutazione del trauma ci possono essere

delle sviste. Se arriva un pz e ha ancora la canottiera addosso, non va bene, perché non è stato osservato il torace probabilmente.

→ RICORDARE SEMPRE

- Il «trauma maggiore» è spesso ipossico perché può avere i polmoni schiacciati, un PNX, una contusione polmonare (motivo

organico), ma anche perché è un pz che ha preso paura, ha male e respira male: somministrare O2 ad alte dosi (12-15 L/min). Di

fronte ad un paziente poco collaborante ricordiamo che irritabilità e confusione sono tra i primi segni di ipossia.

- Il «trauma maggiore» è ipotermico perché magari sta sanguinando o ha avuto uno shock per l’incidente e ha freddo: proteggere con

appositi teli e infondere liquidi a temperatura ambiente.

- Sospettare lesione della colonna cervicale: utilizzo d