Anestesia, Rianimazione e Medicina d'Urgenza - Urgenza

Introduzione

Cos'è la medicina di emergenza-urgenza?

In Italia ci sono stati 22 milioni di accessi al pronto soccorso nel 2009. In Piemonte 1 milione e mezzo. La percentuale di ricoveri è il 25%, in Piemonte il 10% circa. Dal 1998 al 2009 il numero di accessi è stato più o meno costante. Il numero di ricoveri però è diminuito (da circa 27% a circa 15%). Dato importante perché vuol dire che si cercano alternative al ricovero.

La medicina d'urgenza nel terzo millennio

È una medicina che vede milioni di pazienti, di cui solo una piccola percentuale giunge in pronto soccorso accompagnata dal 118.

Principi di medicina d'emergenza

Esistono alcune domande che occorre porsi quando ci si approccia a un paziente in regime d'emergenza/urgenza.

Il paziente sta per morire?

Ovviamente, questa è la prima e più importante domanda a cui bisogna rispondere. Ogni condizione clinica può essere rapidamente classificata come:

• Critica: i sintomi del paziente possono portarlo rapidamente a morte se non si interviene al più presto. La probabilità di morire nell'immediato è alta, ma comunque il paziente non sta morendo.
• Emergente: i sintomi del paziente potrebbero evolvere rapidamente verso condizioni cliniche gravi se non si interviene al più presto.
• Non urgente: i sintomi del paziente hanno bassa probabilità di progredire verso condizioni cliniche più severe.

Una volta che si è classificata l'urgenza, bisogna occuparsi del sintomo, non fare diagnosi di malattia.

Quali step devo intraprendere per stabilizzare il paziente?

Occorre stabilizzare rapidamente i pazienti in condizioni critiche o traumatizzati. Bisogna focalizzarsi sulle funzioni vitali (ABCD) e praticare gli interventi necessari per valutare tali parametri. Non ritardare gli interventi necessari per sottoporre il paziente a test ancillari.

Quali sono le cause più probabili che hanno portato al quadro clinico del paziente?

Pensare subito al peggio, sviluppando mentalmente una lista delle cause più probabili mettendole in ordine di gravità decrescente, chiedendosi “quale potrebbe uccidere il paziente più rapidamente?”. Una volta sviluppata la lista, si cerca di confermare l'ipotesi peggiore con test ed esami specifici.

La condizione clinica del paziente può essere determinata da cause multiple?

Chiedersi sempre, durante la valutazione delle condizioni del paziente, “è tutto qui?”. Per esempio, in una crisi epilettica di nuova insorgenza in un paziente diabetico con ipoglicemia, si può pensare unicamente a un sovradosaggio di insulina, o potrebbe essere stata causata da un peggioramento dell'insufficienza renale? Per alcuni pazienti è d'obbligo la continua rivalutazione delle possibili cause di un disturbo.

Può il trattamento aiutarmi a fare diagnosi?

Spesso, in emergenza, la risposta al trattamento può suggerirci una diagnosi. Questo può accadere soprattutto nei pazienti privi di coscienza, di cui non conosciamo la storia clinica. Ad esempio, la risposta o meno a dose empirica di Naloxone, può escludere o meno l'overdose di narcotici. A volte però il trattamento pre-diagnostico può impedirci di riconoscere il disturbo principale del paziente. Questo è il caso del dolore toracico trattato con nitroglicerina e “cocktail gastrointestinali”: si ha riduzione del dolore sia che questo sia determinato da cause cardiache, sia che sia determinato da disturbi dell'apparato digerente (reflusso gastro-esofageo).

La diagnosi è obbligatoria o comunque possibile?

In medicina d'emergenza sarebbe meglio fare la diagnosi, ma non è obbligatorio. In genere il compito di effettuare una diagnosi spetta a qualcun altro. È importante prima di tutto stabilizzare il paziente.

Devo o no ricoverare il paziente?

Questa è una domanda cruciale. Occorrono dei criteri per procedere al ricovero del paziente: i letti sono per i pazienti acuti, non per i cronici; presenza o assenza di un caregiver; possibile follow-up della terapia a domicilio. Frequentemente, nonostante non si sia riusciti a raggiungere una diagnosi e i sintomi persistano, i pazienti vengono rimandati a domicilio dopo essere stati al pronto soccorso. Occorre per cui raccomandare un appropriato follow-up e scrivere le indicazioni alla dimissione. Istruire il paziente a tornare per eventuali accertamenti nel caso i sintomi peggiorino o si modifichino e dare informazioni esaustive riguardo il trattamento e la diagnosi. Nel caso il paziente si allontani contro il parere medico, chiarire che non deve farsi problemi a tornare in pronto soccorso, se vorrà.

Triage

Cos'è?

Dal francese “Trie” → scegliere, distinguere. Nei primi anni '90, negli USA, si è visto un aumento logaritmico di accessi in pronto soccorso. Si è adottato allora un sistema per capire se una persona si può salvare o meno, prendendo spunto dal sistema di priorità attuato dalla Croce Rossa nell'esercito. (Nell'esercito, il criterio di priorità di assistenza si basava sull'eventualità che il soldato potesse continuare a combattere o meno).

• La rapida valutazione di tutte le persone che si presentano al pronto soccorso.
• L'individuazione delle priorità assistenziali in base alle condizioni del paziente.
• L'immediato accesso alle cure per chi ha bisogno di un intervento immediato o rapido.

E di 2 obiettivi secondari:

• Riduzione, attraverso una sorveglianza appropriata, del rischio di peggioramento dello stato clinico del paziente in attesa.
• Riduzione dei tempi di attesa per le patologie più acute.

Il triage viene effettuato dal personale infermieristico e la priorità viene valutata in base al disturbo principale. Non si tratta però di fare diagnosi. Sulla base di quali criteri l'infermiere decide di attribuire un codice colore di priorità a un paziente?

Indicatori vitali

Sono i primi ad essere colti.

• A = Airways → Vie respiratorie: Controllare la presenza del respiro e la pervietà delle vie respiratorie.
• B = Breathing → Respirazione: Controllare la respirazione e la frequenza respiratoria.
• C = Circulation → Circolazione: Controllare la circolazione sanguigna, il polso, eventuali marezzature...
• D = Disability → Alterazione del sistema nervoso centrale, verificare lo stato di coscienza e la presenza di eventuali deficit (alterazioni del SNC).

Valutazione dei parametri vitali

• Temperatura corporea → tra 35 e 38,5°C
• Frequenza Respiratoria → tra 12 e 20 atti/minuto
• Frequenza cardiaca → tra 60 e 110 bpm
• PAOS → tra 90 e 170 mmHg oppure PAOD → tra 60 e 110 mmHg oppure presenza bilaterale di polso radiale → PAS > 90 mmHg
• Saturazione HbO → >92%

Indicatori generali

Indicano una priorità maggiore perché aggravano un problema che un paziente può avere.

• Dolore (quantificare l’entità) → esistono protocolli di quantificazione soggettivi, che ci possono dare un valore relativo da valutare nel tempo
• Emorragia (quantificare l’entità)
• Pallore
• Sudorazione (fredda, calda)
• Vomito (valutare tipo e quantità)
• Temperatura corporea (ipotermia, ipertermia)
• Tempo d'insorgenza del sintomo

Indicatori specifici primari

Direttamente correlati al disturbo principale. Possono aggravare la situazione dando a un paziente una priorità maggiore.

• Tipo, sede, irradiazione del dolore.
• La dinamica dell’evento è fondamentale, soprattutto per i politraumi, in cui la problematica medico legale è consistente. Permette inoltre di capire se il trauma ha avuto un impatto energetico alto (ricorda: l'energia che si libera da un impatto è correlato più alla velocità dell'impatto piuttosto che alla massa del corpo contundente).

Indicatori specifici secondari

Elementi che servono ad aggiungere peso alla situazione clinica del paziente e a consentire all'infermiere di attribuire una priorità.

• Età, altri fattori di rischio, patologie concomitanti.

Indicatori vitali

Individuano problemi vitali:

• Alterazioni delle vie aeree → A
• Alterazioni del respiro → B
• Alterazioni del circolo → C
• Alterazioni del sensorio → D

Indicatori generali

Indicano problemi concomitanti che aumentano il grado di priorità:

• Intensità del dolore
• Vomito-emorragia in atto
• Temperatura corporea

Indicatori specifici primari

Direttamente correlati al segno/sintomo guida:

• Localizzazione ed irradiazione del dolore toracico
• Modalità di insorgenza di una cefalea

Indicatori specifici secondari

Indirettamente correlati con il segno/sintomo guida:

• Età
• Fattori di rischio
• Patologie concomitanti

Algoritmo concettuale del sistema Emergency Severity Index

Richiede immediato trattamento salvavita? (Il paziente sta morendo?)

• Sì
• Situazione ad alto rischio?
• Confuso/Letargico? Disorientato? Dolore severo/distress? (Il paziente può aspettare?)

Quante risorse sono necessarie?

• Nessuna
• Una
• Molte

Triage nel mondo

In Australia, Canada, Gran Bretagna e Scozia i livelli sono 5, codificati secondo numeri e colori.

Manchester Triage Scale

Il codice rosso deve essere visto subito. Gli arancioni hanno una situazione d'urgenza, ma non sono critici. Non hanno bisogno di rianimazione o cure intense e possono aspettare anche un quarto d'ora. Il giallo ha tempo di attesa entro 30-60 minuti. Il codice verde deve essere assistito entro i 120 minuti. I codici bianchi aspettano.

Triage globale

Sistema di triage ospedaliero più avanzato, la cui valutazione e assegnazione delle priorità ai pazienti è attuata da un infermiere preparato e con riconosciuta esperienza. Viene utilizzato un sistema articolato di categorie per stimare la priorità dei pazienti; si seguono precisi standard per la valutazione e la pianificazione degli interventi. Possono essere previsti protocolli per test diagnostici e trattamenti terapeutici. La rivalutazione dei pazienti è resa possibile dalla presenza costante dell’infermiere nella zona di triage ed è regolata da precise indicazioni. La documentazione è sistematica e rende anche possibile la valutazione di qualità del sistema.

Codici colore

Secondo la Delibera della Giunta Regionale del 23 marzo 2005 n.43-15182, i codici colore sono 4, ognuno definito in modo preciso. È facoltà delle singole realtà locali prevedere, all'interno del sistema di codifica sopraindicato, sub-categorie che consentano una ulteriore stratificazione del grado di criticità dei pazienti che deve avvenire nel rispetto dei criteri definiti.

Rosso (Codice 3) → Emergenza

“Assenza o grave compromissione di una o più funzioni vitali (coscienza, respirazione, circolo). Accesso immediato alle aree di trattamento.” Si tratta di pericolo di vita immediato. Viene identificato con l'alterazione di almeno UNA delle tre funzioni vitali (neurologica, respiratoria e cardiocircolatoria) o per la sola compromissione delle vie aeree. All'Ospedale di Novara il codice rosso è definito come l'alterazione di almeno DUE delle tre funzioni vitali (neurologica, respiratoria e cardio circolatoria) o per la sola compromissione delle vie aeree.

• A: compromissione della pervietà delle vie aeree (esempio: dispnea inspiratoria, asfissia, “tirage”).
• B: arresto respiratorio.
• C: arresto cardio-circolatorio oppure shock (devono essere alterati la P.A. e la F.C.).
• D: alterazioni dello stato di coscienza o deficit neurologici (come tetraplegia, coma, crisi convulsive).

Giallo (Codice 2) → Urgenza indifferibile

“Paziente critico, con funzioni vitali non gravemente compromesse ma suscettibili di peggioramento o con indicatori di sofferenza fortemente attivati. Tempo di attesa alla visita medica, in condizioni di normale affluenza e assetto organizzativo: 20 minuti.” Si tratta di pazienti in condizioni gravi che configurano un quadro di urgenza. Si individuano per la presenza di normalità delle funzioni vitali, ma per la presenza di sintomi che possano far pensare a patologie in grado di mettere in pericolo la vita del paziente, che meglio vengono definiti come indicatori specifici primari.

• B: Dispnea acuta in cardiopatico
• C: dolore precordiale
• D: stato di agitazione

Esempi:

• Emorragie gravi
• Ustioni gravi
• Traumi cranici senza perdita di coscienza
• Fratture multiple ai grossi segmenti, fratture esposte
• Traumi alla colonna vertebrale con deficit neurologici periferici
• Ferite complicate o sanguinanti
• Ematemesi importante (non vomito caffeano solamente)

Verde (Codice 1) → Urgenza differibile

“Paziente non critico, con funzioni vitali stabili, che necessita di interventi differibili nel tempo ma comunque urgenti. Tempo di attesa alla visita medica, in condizioni di normale affluenza e assetto organizzativo: 90 minuti.” Il paziente non è in pericolo di vita e le funzioni vitali fondamentali non sono alterate (ABCD normali). L’intervento è differibile se ciò si rende necessario. Si tratta comunque di condizioni che potrebbero evolvere verso - o rivestire il carattere di - urgenza e sono appropriate per il DEA (indicatori generici).

Esempi:

• Colica addominale con vomito
• Traumi complicati o traumi della colonna senza deficit neurologici periferici
• Cefalea importante
• Reazione cutanea diffusa ad almeno ½ del corpo
• Crisi ipertensiva
• Lievi disturbi neurologici (modesta afasia, senso di peso ad un arto senza grave compromissione motoria e della coscienza)
• Dolore addominale acuto (colica renale)
• Traumi semplici senza complicazioni (sospette fratture e distorsioni)
• Febbre elevata (> 38.5°C)
• Emorragie contenute (epistassi)
• Ustioni di piccole parti
• Ferite lacero-contuse e da taglio senza complicanze
• Reazione cutanea limitata a meno di ½ del corpo

Bianco (Codice 0) → Non urgenza

“Paziente non critico, con funzioni vitali stabili, che necessita di interventi non urgenti per i quali il protrarsi del tempo di attesa non ne aggrava le condizioni. Tempo di attesa alla visita medica non definibile.” Si tratta di condizioni che non rivestono il carattere di urgenza e che dovrebbero essere risolte dal medico di famiglia o ambulatorialmente. I pazienti vengono comunque assistiti ma solo quando il personale ha risolto i casi più urgenti.

Esempi:

• Un qualsiasi sintomo esauritosi nei giorni precedenti o iniziato da più di 24 ore (ieri ho avuto…)
• Lesioni dermatologiche singole
• Punture di insetto
• Ipoacusia o acufemi
• Patologie ortopediche (dolori articolari non traumatici, dolori muscolari, tendinei)
• Patologie traumatiche non recenti (precedenti le ultime 24 ore)
• Febbre da qualche giorno (< 38,5 °C)

Esempi di protocolli di triage

Dispnea

Codice Rosso

• Segni di compromissione delle vie aeree (tirage, cornage, rumori striduli)
• Segni di shock
• Alterazione dello stato di coscienza
• FR ≥ 35 arm
• FC <40 o >150 bpm

Codice Giallo

• Difficoltà a parlare e/o disfonia
• SpO < 90% paziente non noto per BPCO
• SpO < 85% paziente noto per BPCO
• Insorgenza acuta dopo trauma o sforzo
• Respiro con sibili, rantoli, gemiti
• Frequenza respiratoria compresa tra i 25 e i 35 atti al minuto

Codice Verde

• Cianosi
• Dispnea con esclusione dei precedenti

Codice Bianco

• Frequenza respiratoria compresa tra i 10 e i 20 atti al minuto e SpO ≥ 98%

Dolore toracico

Generalità

Definizione

Qualsiasi dolore o fastidio che si collochi tra la base del naso e la linea ombelicale anteriormente, oppure tra la 9° e la 12° vertebra posteriormente e che non abbia evidente causa traumatica.

Epidemiologia

Il dolore toracico rappresenta una grossa fetta dei problemi che i pazienti manifestano in ambito di medicina d'emergenza. Il numero di accessi annuali al DEA di Novara per dolore toracico si aggira intorno al 6%.

Cause più drammatiche di dolore toracico

• Angina pectoris: dolore retrosternale o epigastrico, oppressivo e irradiato a spalle, braccia/mani e mandibola. Associato a dispnea, diaforesi e nausea.
• Embolia polmonare massiva: dolore all'intero torace. Dolore descritto come un peso stringente tutto il torace, senza irradiazione e accompagnato spesso da dispnea e tachipnea. Segni vitali compromessi.
• Embolia polmonare segmentale: dolore toracico localizzato, di tipo pleuritico, non irradiato e associato a tachicardia e tachipnea.
• Dissezione aortica: dolore molto forte tipo strappo o coltellata, in genere posteriore. Il dolore è improvviso.