Anestesia, Rianimazione e Medicina d'Urgenza - Urgenza

FARMACI ANTIARITMICI

Vengono usati anche per trattare alcune bradicardie, anche se sono meno efficaci se la gittata cardiaca è

ridotta.

Meno efficaci della cardioversione elettrica.

Si devono usare in caso di assenza di fattori prognostici negativi.

Tutti i farmaci antiaritmici sono aritmogenici!

TACHIARITMIE 8.2

NO! → seguire il protocollo per la FV

Il paziente ha polso centrale? SI'! → ci sono segni avversi?

PAZIENTE INSTABILE

Occorre prima di tutto stabilire se la tachicardia ha determinato conseguenze emodinamiche, evidenziabili

attraverso la ricerca di segni e sintomi:

Ipotensione

– Insufficienza cardiaca congestizia o congestione polmonare

– 62

Medicina d'Emergenza Urgenza

Mancanza di fiato

– Insufficienza renale

– Shock

– Riduzione del livello di coscienza

– Angina

– IMA

–

In questo caso il paziente è considerato emodinamicamente instabile ed è raccomandata un'immediata

cardioversione, elettrica o farmacologica.

PAZIENTE STABILE

Non necessita un'immediata cardioversione, bisogna per cui stabilire una diagnosi specifica del ritmo.

Occorre però riconoscere pazienti stabili, ma con ridotta funzionalità del ventricolo sinistro (FE<40% o segni

di scompenso cardiaco). In questi pazienti alcuni farmaci antiaritmici non si possono utilizzare.

CLASSIFICAZIONE DELLE TACHIARDIE

Le tachicardie sono divise in 4 categorie diagnostiche.

TACHICARDIE IRREGOLARI: fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardia atriale multifocale (MAT).

• TACHICARDIE A COMPLESSI STRETTI REGOLARI: tachicardia sinusale e tachicardie sopraventricolari.

• TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI DI TIPO SCONOSCIUTO: tachicardia ventricolare, tachicardia

• sopraventricolare con aberranza, tachicardie pre-eccitatorie.

TACHICARDIE POLIMORFICHE IRREGOLARI

•

FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER ATRIALE 8.3

DEFINIZIONI

FIBRILLAZIONE ATRIALE: tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da attivazione atriale

• scoordinata con conseguente deterioramento della funzione meccanica della contrazione atriale.

FLUTTER ATRIALE: aritmia sopraventricolare con contrazione dell'atrio molto rapida. Si ha

• rallentamento della conduzione atrioventricolare tale per cui non tutte le attività elettriche del

flutter si trasmettono da atri a ventricoli (rapporto in genere di 2:1, 3:1 o 3:2).

Scomparsa delle onde di attivazione atriale (onde P) che vengono sostituite da rapide oscillazioni

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della linea isoelettrica (onde F).

Irregolarità degli intervalli R-R.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza 1,12-2,5% che arriva al 9% nei soggetti over 80 anni. Incidenza 2% che arriva al 13% nei soggetti

over 80 anni. Entro il 2050, è previsto un incremento del numero di pazienti affetti da FA di circa 2,5 volte

a causa dell’invecchiamento della popolazione e del numero crescente di soggetti over 65 anni.

La prevalenza di FA in pazienti con scompenso cardiaco riflette la gravità dello scompenso.

CLASSE DI SCOMPENSO NYHA PREVALENZA DI FA (%)

I 4

II-III Da 10 a 26

II-IV Da 12 a 27

III-IV Da 20 a 29

IV 50

SINTOMATOLOGIA

I sintomi sono in genere aspecifici.

Palpitazioni (54%)

– Dispnea (44%)

– Affaticabilità ed astenia (14%)

– Dolore toracico (10%)

– Sincope e vertigini (10%)

–

Le palpitazioni prevalgono nella FA parossistica (74%), la dispnea e l'astenia nella FA persistente e

permanente (50%).

Recidive asintomatiche sono state registrate nel 70% dei casi di pazienti con precedenti sintomatici.

Il trattamento si focalizza sul controllo della frequenza ventricolare rapida o sulla conversione dell'aritmia a

ritmo sinusale.

CLASSIFICAZIONE

PAROSSISTICA: se l'episodio si autolimita in meno di 7 giorni. Generalmente accade in meno di 24

• ore.

PERSISTENTE: se non si autolimita in 7 giorni.

• L'episodio può terminare spontaneamente o tramite cardioversione.

Un paziente con un episodio di FA persistente può avere successivi episodi di FA classificati come

parossistici.

PERMANENTE: presenza di aritmia da più di un anno. In questi casi non è stato possibile sottoporre

• il paziente a cardioversione o è stata fallimentare.

ISOLATA: FA parossistica, persistente o permanente in individui senza anomalie cardiache

• strutturali. Si riscontra soprattutto in pazienti con età ≤ 60 anni. Nei pazienti più anziani è

comunque una situazione meno grave rispetto agli altri sottotipi.

In caso di FA recidivante, si osserva spesso una riduzione del tempo di intervallo libero tra un episodio e

l'altro (rimodellamento cardiaco).

RIMODELLAMENTO ATRIALE

Le caratteristiche elettriche e anatomiche del tessuto atriale giocano un ruolo fondamentale nel

mantenimento dell'FA, una volta che l'aritmia si è instaurata.

Un periodo di FA induce inizialmente modificazioni elettrofisiologiche (“rimodellamento elettrico”) cui

fanno seguito modificazioni strutturali (“rimodellamento strutturale”) che facilitano la persistenza della FA

stessa e rendono meno efficaci le strategie per interrompere l'aritmia (concetto della “FA genera FA”).

Se la FA è associata a scarso controllo della frequenza cardiaca i fenomeni di rimodellamento elettrico e

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strutturale inducono dilatazione ventricolare e compromissione della funzione sistolica, una condizione

definita come “Tachicardiomiopatia”.

Appare difficile poter dire con certezza se tali alterazioni sono la causa o la conseguenza della FA.

ALTERAZIONI EMODINAMICHE NELLA FA

Diversi fattori incidono sulla funzione emodinamica durante la FA:

perdita del sincronismo dell'attività meccanica atriale

– risposta ventricolare irregolare

– elevata frequenza cardiaca e compromissione del flusso arterioso coronarico

–

La perdita dell'efficacia della contrazione atriale può ridurre marcatamente la gittata cardiaca, soprattutto

quando il riempimento ventricolare è compromesso da una stenosi mitrale, dall'ipertensione, da una

cardiomiopatia ipertrofica o restrittiva.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

ALTO RISCHIO: soggetti sopra i 75 anni ipertesi, o soggetti sopra i 75 anni di sesso femminile, o con

• pressione arteriosa superiore ai 160 mmHg, o pregresso stroke o TIA.

RISCHIO MODERATO: soggetti con età uguale o inferiore ai 75 anni ipertesi, o diabetici e senza altri

• fattori di rischio.

BASSO RISCHIO: senza i fattori di rischio determinanti rischio alto o moderato.

•

La fibrillazione atriale incrementa la mortalità in donne e uomini.

TRATTAMENTO

Il trattamento della FA deve affrontare 4 problemi:

Controllo del ritmo → consiste nel ripristino del ritmo sinusale, seguito dal suo

▪ mantenimento.

Controllo della frequenza → somministrazione di farmaci per il rallentamento della

▪ frequenza ventricolare nelle FA ad alta risposta.

Scelta tra controllo della frequenza e controllo del ritmo.

▪ Prevenzione di embolizzazioni sistemiche.

▪

Occorre distinguere la tachicardia atriale a foci multipli (MAT) dalla fibrillazione atriale poiché nella MAT la

cardioversione elettrica e i comuni antiaritmici non funzionano.

La valutazione iniziale prevede la stabilizzazione del paziente e la ricerca della Sindrome di Wolff-Parkinson-

White (non sempre facile in caso di alte frequenze).

Indagare la durata dell'aritmia: se il paziente ha FA da più di 48 ore, le probabilità che si sia formato un

trombo in auricola sono elevate (controindicata la cardioversione).

L'urgenza del trattamento dipende dalla stabilità clinica del paziente. La cardioversione urgente è indicata

per i pazienti emodinamicamente instabili. I pazienti emodinamicamente stabili dovrebbero essere trattati

con farmaci che rallentano la frequenza. Possono essere sottoposti a cardioversione farmacologica o

elettrica in modo più controllato. Provvedere alla terapia anticoagulante, se indicato.

Porsi sempre queste domande:

Ha un'insufficienza cardiaca? (La funzionalità del ventricolo sinistro è normale o ridotta?)

– Ha una WPW nota? (in caso di FA su WPW farmaci come l'adenosina e altri bloccanti del nodo atrio-

– ventricolare possono essere inutili: diltiazem, verapamil e altri calcio antagonisti e β-bloccanti).

È possibile stabilire il tempo di insorgenza della fibrillazione atriale? È durato più o meno 48 ore?

– La terapia anticoagulante è indicata?

– La cardioversione farmacologica potrebbe essere preferita a quella elettrica?

– LINEE GUIDA AAFP/ACP PER LA FA DI PRIMO RISCONTRO: il controllo della frequenza

• accompagnato da una terapia anticoagulante è raccomandato nella maggior parte dei pazienti con

FA.

β-bloccanti (atenololo o metoprololo) e calcio antagonisti (diltiazem e verapamile) sono

raccomandati per il controllo della frequenza a riposo e durante l'esercizio.

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La digossina non è efficace durante gli sforzi. È usata nei pazienti con scompenso cardiaco (in cui ha

effetti anche sugli altri disturbi sottostanti), nei soggetti che non compiono sforzi fisici (es: anziani) o

come farmaco di seconda scelta.

Se a un paziente si è somministrata la digitale, dopo non può più essere cardiovertito

elettricamente.

La terapia anticoagulante deve raggiungere la dose ottimale di warfarin volta a determinare una

riduzione del rischio embolico con effetti collaterali minimi. In alcuni pazienti può essere usata

l'aspirina.

Quando si sceglie di ripristinare il ritmo, la cardioversione elettrica e quella farmacologica sono

entrambe soluzioni valide.

Per prevenire la dislocazione di preesistenti trombi e per evitare la formazione di altri, la TAO deve

essere somministrata per almeno 3 settimane prima della cardioversione (raggiungimento di INR

compreso tra 2 e 3). Necessario anche un ecocardio transesofageo che dimostri l'assenza di trombi

atriali o auricolari.

La TAO deve essere prolungata fino a 4 settimane dopo il raggiungimento del ritmo sinusale.

Dopo la cardioversione, non è raccomandato l'utilizzo di farmaci per il mantenimento del ritmo

sinusale (rapporto rischi/benefici sfavorevole), ad eccezione per i pazienti con frequenti episodi

sintomatici o in quei pazienti in cui la persistenza dei sintomi, malgrado l'adeguato controllo della

frequenza, interferisca con la qualità della vita.

I farmaci raccomandati per il mantenimento del ritmo sinusale dipendono dalle caratteristiche del

paziente. Ad esempio, Flecainide o Propafenone sono raccomandati nei pazienti senza malattie

cardiac