Medicina generale

Medicina generale

Anafilassi

L'anafilassi è una reazione di ipersensibilità di tipo sistemico grave e potenzialmente fatale caratterizzata da un'insorgenza rapida che interessa le vie respiratorie o l'apparato circolatorio e generalmente anche cute e mucose. È un'emergenza clinica con diversi stadi di severità. Nel 20% dei casi regredisce in maniera spontanea.

Fasi dell'anafilassi IgE mediata

• Sensibilizzazione
• Reazione allergica

I mediatori coinvolti in questo tipo di reazioni sono istamina, eosinofili, triptasi (granuli dei mastociti) e fattori di attivazione piastrinica.

Nei bambini e adolescenti, gli alimenti come pesce, soia, arachidi, uova, pesca, latte, frumento, molluschi e crostacei (25-30 minuti) sono i fattori che causano maggiormente tali reazioni. Negli adulti, le punture di imenottero (10-15 minuti) e negli anziani i farmaci (FANS, ASA, antibiotici, mezzo di contrasto, anti-tumorali, farmaci della pre-anestesia) (5 minuti in ospedale, a casa 10-20 minuti) sono i principali fattori scatenanti.

Fattori di stile di vita e di rischio

Stili di vita come dieta, esercizio fisico, uso di alcol e droghe, e uso di farmaci come ACE-I o beta-bloccanti aumentano il rischio. Tra i giovani soprattutto, le infezioni, lo stress, gli ormoni e le patologie cardiovascolari costituiscono ulteriori rischi.

Segni e sintomi

• Gonfiore della congiuntiva
• Naso che cola
• Apparato cardiovascolare: tachicardia/bradicardia, ipotensione
• Cute: orticaria, prurito, vampate di calore
• Sistema nervoso centrale: testa vuota, perdita di conoscenza, confusione, mal di testa, ansia
• Apparato respiratorio: respiro corto, sibili e stridori, raucedine, dolore alla deglutizione, tosse
• Apparato gastrointestinale: crampi addominali, diarrea, vomito
• Incontinenza

Diagnosi

La diagnosi viene effettuata in base a tre criteri: coinvolgimento della cute, mucose o una delle due insieme a:

• Compromissione delle vie respiratorie
• Ridotti valori pressori o segni di disfunzione d'organo successivamente al contatto con un allergene

Sintomi

• Cute e mucose (orticaria, prurito, edema bocca, lingua e ugola)
• Vie respiratorie (dispnea, riduzione PEF, ipossia, broncospasmo)
• Riduzione dei valori pressori e sintomi associati come ipotonia/collasso, sincope, incontinenza sfinterica
• Sintomi gastrointestinali persistenti (crampi addominali, vomito)

Terapia

La terapia in caso di anafilassi è l'adrenalina che in ospedale si trova in frigo e si utilizza 0,01 mg/kg oppure è in dotazione al paziente sottoforma di presidio auto-iniettabile pronto all'uso. Si somministra per via intramuscolare nel vasto laterale della coscia che si può ripetere dopo 5 minuti, mentre per via endovenosa solo in presenza dell'anestesista. I suoi effetti sono:

• Vasocostrizione periferica (recettori alfa1-adrenergici)
• Effetto inotropo e cronotropo positivo (recettori beta2-adrenergici)
• Broncodilatazione e diminuzione dei mediatori chimici (recettori beta2-adrenergici)

Gli effetti collaterali normali sono cefalea, ansia/paura/agitazione, cardiopalmo, tremore, pallore. Sovradosaggio può causare tachiaritmie, IMA, allungamento QT, edema polmonare, crisi ipertensiva, emorragia cerebrale.

Procedura

Posizionare il malato, prendere i parametri vitali, mettere un accesso venoso e sospendere la causa (es. anafilassi da farmaci), ossigeno, fluidi (colloidi), cortisone, anti-istaminici. Successivamente aerosol con beta2-agonisti, dopamina, se il paziente è trattato con beta-bloccanti somministrare anche glucagone, anti-H1.

Educazione del paziente con anafilassi

• Inviare il paziente al centro allergologico di riferimento del DEA attraverso percorso individuato e preferenziale
• Sottoporre il paziente ad accertamenti allergologici per porre diagnosi eziologica
• Fornire nozioni comportamentali o operative (personali, ai genitori) per evitare il ripetersi dell'anafilassi (dieta, sforzo fisico, immunoterapia, desensibilizzazione, ecc.)
• Fornire piano terapeutico per adrenalina autoiniettabile e contestualmente insegnarne l'uso
• Rivedere il paziente in ambulatorio per aggiornamento su nuovi episodi, nuova fornitura di adrenalina e retraining per l'uso dell'adrenalina

Cenni dell'apparato cardiovascolare

Il cuore è un organo muscolare cavo localizzato dietro lo sterno tra i due polmoni ed occupa una parte del mediastino. Pesa complessivamente 250-300g. È formato da 4 cavità, 2 atri superiormente e 2 ventricoli inferiormente. Gli atri sono divisi in atrio destro che comunica con il ventricolo destro attraverso un orifizio munito di valvola fibro-muscolare a 3 lembi (valvola tricuspide) e l'atrio sinistro comunica con il ventricolo sinistro attraverso la valvola fibro-muscolare a 2 lembi (valvola mitrale). Il ventricolo destro è una cavità cardiaca più anteriore riceve il sangue venoso dall'atrio destro attraverso la valvola e ha la forma di una piramide triangolare diviso dal ventricolo sinistro tramite il setto interventricolare. Quello sinistro riceve il sangue dall'atrio sinistro dalla valvola mitralica e ha la forma di un cono appiattito il cui l'apice corrisponde del cuore.

Circolazione

Il sangue venoso entra nell'atrio destro tramite vena cava superiore, inferiore e seno coronarico. Durante la diastole, il sangue fluisce nel ventricolo destro attraverso la tricuspide. Durante la sistole, il sangue viene pompato nel circolo polmonare attraverso le valvole semilunari. L'atrio sinistro riceve il sangue dalle vene polmonari e il ventricolo sinistro lo pompa nella circolazione sistemica attraverso la valvola semilunare aortica.

Istologia e sistema di conduzione

Ci sono delle cellule responsabili della generazione e trasmissione dell'impulso elettrico e cellule della contrazione meccanica. Il sistema di conduzione parte dal nodo seno atriale (nodo SA), detto pacemaker del cuore, localizzato nell'atrio destro. Quindi qui viene generato l'impulso cardiaco che si diffonde tramite le due camere atriali grazie alle vie internodali, determinando la depolarizzazione, quindi la conseguente contrazione di entrambi gli atri. Tramite il fascio di His, l'impulso cardiaco si propaga in questo fascio di fili che collega il nodo AV con le branche principali, sul lato destro del setto interatriale, proprio sopra i ventricoli. Poi raggiunge il nodo atrio-ventricolare dove tramite la branca dx e sx, che sono dei fasci di fibre di His, e tramite le fibre di Purkinje, rete di fibre localizzato in entrambe le pareti ventricolari, provoca una depolarizzazione dei ventricoli con conseguente contrazione ventricolare.

Condizioni normali

Il cuore contrae ritmicamente 60-80 volte al minuto con una gittata cardiaca di 5 lt/min. L'aumento della gittata si ottiene o con l'aumento della FC o con l'aumento della gittata sistolica.

Strati del cuore

La parte muscolare del cuore prende il nome di miocardio. La superficie esterna è avvolta da una membrana a doppia parete protettiva detta pericardio (in caso di pericardite c'è il rischio di avere un tamponamento cardiaco dove dalle cave non abbiamo più un ritorno per aumento della Pintracardiaca). La superficie più interna è detta endocardio, il cui il rivestimento interno è costituito da endotelio, come nei vasi.

Metodi di diagnosi

Esame clinico (anamnesi e esame obiettivo), elettrocardiogramma, ecocardiografia, ergometria e valutazione funzionale e cateterismo cardiaco.

Anamnesi

Consiste nella raccolta cronologica e nell'organizzazione, secondo criteri fisiopatologici, dei sintomi e dei segni di malattia riferiti dal paziente, in particolare ai principali sintomi tipici delle cardiopatie.

Manifestazioni cliniche delle malattie cardiovascolari

• Dispnea: sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria dovuta a una congestione del circolo polmonare (da sforzo o a riposo)
• Ortopnea: il paziente respira meglio in posizione seduta perché supino facilita il ritorno venoso e aumenta la congestione polmonare
• Astenia: debolezza, poca energia, stanchezza; a volte la debolezza è ingiustificata
• Tosse: secca/stizzosa; può essere un precoce manifestazione di una elevata pressione di riempimento del cuore sinistro e quindi di congestione polmonare
• Emottisi: emissione di sangue dalle vie respiratorie tramite la tosse
• Cianosi: (emoglobina inferiore a 5 g/dl), colorito bluastro della cute (periferica) e delle mucose
• Dolore toracico
• Palpitazioni, vertigini, sincopi
• Edemi periferici, ascite, idrotorace, versamento pleurico
• Oliguria, nicturia
• Dolore alle estremità durante gli sforzi:
  • Ischemico: trombosi, cocaina, aumento pre/post carico
  • Non ischemico: pericardite, dissezione aortica
  • Gastroenterico: spasmo esofageo, reflusso gastroesofageo, ulcera peptica, pericardite
  • Psicogeno: ansia, attacchi di panico, depressione
  • Polmonare/pleurico: embolia polmonare dx, PNX
  • Mediastinico
  • Neuromuscolare

Dispnea

Fastidiosa consapevolezza dell'atto respiratorio, sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria provocata dalla congestione del circolo polmonare. È divisa in:

• Dispnea da sforzo
• Dispnea a riposo
• Ortopnea (il paziente respira meglio in posizione seduta perché la posizione supina facilita il ritorno venoso ed aumenta la congestione polmonare)
• Dispnea parossistica notturna
• Edema polmonare acuto (trasudazione ed accumulo di liquidi negli alveoli)

Dolore toracico cardiaco

Causato da un momentaneo apporto di O2 in relazione alla richiesta funzionale e consiste nel primo segnale di stato di ischemia. Ci sono due tipi di ischemie: transitoria (angina pectoris) e prolungata (necrosi cellulare irreversibile che va verso l'infarto del miocardio).

Dolore pericardico

È un dolore protratto (ore e giorni) costante, opprimente, localizzato in sede retro sternale che si modifica con la postura (si riduce in posizione seduta).

Ischemia miocardica ed il dolore

• Angina pectoris: senso di peso, di oppressione, di costrizione retrosternale con irradiazione al braccio sinistro. Generalmente ha una causa scatenante (sforzo, forte emozione, pasto pesante). Dura pochi minuti (meno di 20) e regredisce con il riposo. Regredisce in pochi minuti con la somministrazione sublinguale di nitroderivati.
• Infarto del miocardio: dolore intenso, profondo e spesso associato a nausea, vomito, sudorazione algida, astenia. Talora irradiato al collo o al braccio sinistro e accompagnato da una sensazione di soffocamento. Il paziente appare agitato e il dolore è di lunga durata e non si attenua con il riposo o con i nitroderivati.

Cardiopalmo

In condizioni normali il battito cardiaco non viene avvertito. Quando il battito diventa avvertibile, durante modificazioni del ritmo, della frequenza o della forza contrattile, si parla di cardiopalmo. La sensazione di battito mancante o più intenso è caratteristico della extrasistolia sporadica. Una sensazione di battito accelerato ad insorgenza e cessazioni improvvise, accompagnata da malessere, sudorazione, offuscamento del visus e da poliuria, è indicativa della tachicardia parossistica. Una marcata irregolarità del battito è espressione di una fibrillazione atriale.

Sincope

È un'improvvisa e transitoria perdita di coscienza, causata da un ipoafflusso cerebrale globale transitorio. Le cause possono essere cardiogene (su base aritmica e su base meccanica) oppure non cardiogene (vaso-vagale, ipotensione ortostatica, situazionale, ipersensibilità del seno carotideo, neurogene).

Esame obiettivo

Può essere generale oppure cardiaco, tramite ispezione, palpazione, percussione e soprattutto auscultazione.

• Esame obiettivo generale può fornire informazioni di grande rilievo, tipo il decubito del paziente, il colorito, l'espressione facciale, tipo di respiro, parametri vitali, stato dei vasi del collo e presenza di edemi.

Edema e versamenti

In caso di congestione del circolo (accumulo di sangue in una parte del corpo o in un organo) aumenta il contenuto idrico del compartimento interstiziale per fenomeni di trasudazione attraverso la parete dei capillari. Quando il trasudato si raccoglie nelle cavità virtuali dell'organismo (spazio pleurico, pericardico, peritoneale) si parla di versamenti.

• L'edema è localizzato nelle parti declivi (arti inferiori oppure in regione presacrale dei pazienti allettati).
• Ascite: versamento nel cavo peritoneale.
• Idrotorace e idropericardio: presenza di versamento nel cavo pleurico o pericardico.
• Anasarca: stadio più avanzato di congestione ed è caratteristico da edemi diffusi in tutto l'organismo e versamenti nelle cavità sierose.

Restrizioni della diuresi

Nell'insufficienza cardiaca congestizia riduzione della perfusione renale aumento di riassorbimento di Na e ritenzione idrica, riduzione diuresi oliguria. La nicturia aumento della frequenza della minzione durante la notte dovuta ad un aumento del ritorno venoso in clinostatismo parziale riassorbimento degli edemi miglioramento della perfusione renale.

Auscultazione cardiaca

Insostituibile esplorazione clinica del cuore fornendo importanti elementi diagnostici. Alcuni focolai di auscultazione sono la mitrale (sede dell'itto (pulsazione) della punta), tricuspide (linea margino-sternale nel IV spazio intercostale), valvola aortica (II spazio intercostale sulla linea marginosternale) e polmonare (II spazio intercostale margino sternale a sx).

Toni cardiaci

Sono vibrazioni acustiche brevi, discrete, di variabile intensità, frequenze che si ascoltano in corrispondenza dell'aia cardiaca e che caratterizzano ogni ciclo cardiaco. In condizioni normali si avvertono due toni separati tra di loro da un intervallo (piccola pausa) che si susseguono aritmicamente. Per grande pausa si intende intervallo di tempo più lungo che suddivide il 2° tono dal 1° tono successivo.

Soffi

Tra i principali rumori cardiaci ci sono i soffi e possono essere caratterizzati in base al rapporto con il ciclo cardiaco, oppure sulla base di intensità, frequenza, qualità, durata, irradiazione. I soffi possono essere sistolici, diastolici, continui.

• 1° tono inizio della sistole ventricolare, chiusura delle valvole atrio-ventricolari.
• 2° tono inizio della diastole ventricolare, provocato dalle vibrazioni delle strutture cardiache e dei grandi vasi per decelerazione del sangue alla fine della sistole ventricolare che si accompagna con la chiusura delle valvole semilunari
• 3° tono si genera durante la fase di riempimento rapido ventricolare per la decelerazione brusca del sangue durante l'afflusso in ventricolo sx al termine della fase del rilasciamento attivo
• 4° tono generato dalla vibrazione delle pareti ventricolari distese dalla contrazione atriale.

Cardiopatia ischemica

Ischemia

L'ischemia è una situazione di sofferenza tissutale determinata da un inadeguato apporto di O2. Una cardiopatia ischemica è una situazione patologica caratterizzata dal disturbo della funzione cardiaca dovuto ad uno squilibrio tra richiesta ed apporto di O2. Infatti, l'ischemia non è altro che una sofferenza tissutale determinata da un inadeguato apporto di O2.

Eziologia e fisiopatologia

Le cause dell'ischemia divisa in:

• Ischemia provocata da ridotto apporto di O2: la malattia aterosclerotica delle arterie coronarie. L'aterosclerosi, riducendo il lume di questi vasi, diminuisce la perfusione miocardica sia nello stato basale, sia in quelle in cui è richiesto O2. Altre cause possono essere: trombi arteriosi, spasmo, emboli coronarici, restringimento degli osti coronarici.
• Ischemica provocata da aumentata richiesta di O2 avviene in grave ipertrofia ventricolare sinistra dovuta a ipertensione arteriosa o stenosi (restringimento) aortica.
• Da eccessiva costrizione o insufficienza della normale dilatazione delle coronariche intramiocardiche se questo meccanismo causa angina, microvascolare. L'ischemia può compromettere la forza contrattile ed elettrica del cuore.
• Da scarsa quantità di O2 nel sangue per esempio in un'anemia, dove il sangue arriva ma è povero di O2.

L'epidemiologia mostra che è la principale causa di morte nei paesi industrializzati (150.000 italiani l'anno), il 50% sotto i 60 anni.

Fattori di rischio

• Non modificabili: età avanzata, sesso (uomini più precocemente), storia familiare, fattori genetici, storia personale di malattie cardiovascolari (se per esempio il sangue coagula di più).
• Parzialmente modificabili: ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolemia, basso HDL, iperomocisteinemia, iperfibrinogenemia, obesità.
• Modificabili: fumo, abuso di alcool, stile di vita, cocaina.

Alterazioni funzionali dell'endotelio vascolare possono portare alla formazione di placca aterosclerotica (obesità, vita sedentaria, uso di contraccettivi orali).

Espressioni cliniche

Angina pectoris, infarto del miocardio, scompenso cardiaco, arresto cardiaco, aritmie, ischemia silente.

Manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica

Angina pectoris

Definizione: dolore toracico dovuto a ischemia miocardica transitoria. Le cause possono essere ostruttive e non ostruttive. L'ostruzione di una o più coronarie può essere fissa (aterosclerosi, arterite) o dinamica (spasmo coronarico). Le cause non ostruttive sono rappresentate da condizioni dove la richiesta di O2 è superiore all'offerta (per esempio ipertrofia ventricolare sinistra, stenosi aortica).

Classificazione

Tramite 3 forme cliniche:

• Stabile
• Instabile
• Variante (angina atipica o di Prinzmetal)

N.B. Tutto inizia da una lesione della parete dell'arteria. Tale lesione provoca una risposta infiammatoria cellule macrofagiche nell'intima placca instabile se si calcifica stabile (se il paziente è ben trattato) ostruzione. Rottura, ulcerazione, espansione materiale subendoendoteliale, aggregazione piastrinica, tappo fibrinico. L'angina è considerata stabile se da 60 giorni non ha avuto variazioni della frequenza, della crisi di angor e dei fattori scatenanti; instabile se insorge ad intervalli più piccoli o anche a riposo ed il dolore cambia di intensità.

Angina stabile

Definizione: l'angina (dolore) si dice stabile se per almeno 60 giorni non ha avuto...