Medicina riabilitativa - Infermieristica

LA CANNULA TRACHEOSTOMICA

La tracheotomia viene effettuata dal chirurgo otorino in caso di insufficienza respiratoria, la

prima cosa da capire è se una cannula ha la cuffia o no, lo si capisce dal sistema di

gonfiaggio. La cannula ci fornisce la possibilità di rimuovere tramite broncoaspirazione le

secrezioni bronchiali accumulate. Nella tracheotomia chirurgica in caso di sposizionamento

accidentale della cannula non dobbiamo allarmarci particolarmente in quanto rimane un foro

stabile aperto, in caso di cannula percutanea invece il foro non rimane stabilmente aperto e

dobbiamo preoccuparci maggiormente. In questo secondo caso la procedura è analoga al

posizionamento della peg, si punge la trachea attraverso la cute integra con visione

endoscopica per evitare di ledere vasi e si inserisce un filo guida attraverso il quale si

dilatano i tessuti e si inserisce la cannula.

Complicanze possono essere stenosi tracheali, ostruzioni della cannula soprattutto in caso

di cannula cuffiata (l’aria passa solo dalla cannula), granulomi (escrescenze cutanee),

lesioni tracheali, dislocazione, decannulazione accidentale, infezioni delle vie respiratorie,

malacie.

La cannula è costituita da cannula, controcannula, utile per la sua estraibilità e quindi pulizia

delle vie, mandrino, che serve a non danneggiare le vie in caso serva un cambio della

cannula, placca o flangia, tratto esterno o connettore, sistema di gonfiaggio della cuffia,

cuffia.

Per quanto riguarda le tipologie la cannula può essere cuffiata, non cuffiata, fenestrata o

con caratteristiche particolari (mini-trach, con parte interna molto piccola, cannula a T, con

sistema di aspirazione anche per permettere di rimuovere il ristagno di saliva al di sopra

della cuffia). La cannula cuffiata si usa in caso di ventilazione assistita (mantiene un

volume di ventilazione costante), se il paziente non deglutisce (residui di cibo potrebbero

raggiungere le vie), se non ha un'efficace riflesso della tosse (non c’è percezione dei residui

che si dirigono nella via sbagliata). Questa tipologia può essere propedeutica allo

svezzamento dalla peg. Svantaggi possono essere decubiti tracheali per la cuffia, nursing

gestionale più complesso per le ostruzioni e quindi per la presenza di un'unica via

respiratoria.

La cannula non cuffiata si usa in caso la deglutizione non sia compromessa o siano

richieste numerose aspirazioni, è utile nello svezzamento. La cannula fenestrata presenta

una controcannula non fenestrata perché se devo effettuare una manovra

inserendo un sondino non vado a danneggiare le strutture prendendo altre

direzioni. Questo tipo di cannula consente la fonazione, il rischio è la

fromazione di granulomi, che se tagliati accidentalmente fanno uscire

sangue diretto nelle vie aeree.

Nella gestione è importante la cura dello stoma, che deve essere medicato

con garze sterili e pulito, dobbiamo osservare le secrezioni, la disinfezione

deve essere svolta con clorexidina o betadine in caso di problematiche

infettive. Al di sotto della flangia si posizionano delle garze tagliate a Y.

Dobbiamo pulire poi la controcannula con acqua corrente e con l'aiuto di

uno scovolino, oppure in caso di difficoltà la si inserisce in un arcella con acqua ossigenata.

Quando aspiriamo dobbiamo osservare la quantità e qualità delle secrezioni, se sono

bianche potrebbe essere fisiologico ad esempio. Importante è proteggersi coi DPI quando

andiamo ad effettuare la manovra.

In caso della formazione di secrezioni dense occorre cercare di umidificare le secrezioni

attraverso aerosol terapia (si posiziona la mascherina sulla cannula), umidificatori passivi

collegati alla cannula, che devono essere cambiati in caso di numerose secrezioni,

nebulizzatori, microclima adatto.

Se la cannula non è cuffiata si verifica la capacità del paziente di fonare, in caso contrario

potrebbe esserci paralisi delle corde vocali.

Per quanto riguarda la decannulazione, prima di rimuovere la cannula si può fare un

passaggio progressivo a quelle di dimensioni minori, solitamente si attendono 72 ore nelle

quali si chiude la cannula con un tappo e si verifica la respirazione autonoma della persona.

Si deve ovviamente valutare la capacità di deglutire e la pervietà delle vie aeree con

broncoscopio. Il test di Evans, consiste nel bagnare il palato con il blu di metilene attraverso

una spugnetta, se poi con broncoaspirazione trovo del blu di metilene significa che il

paziente ha inalato. La deglutizione viene valutata con somministrazione di acqua, di

semisolido e della sensibilità.

Durante la valutazione e il training della deglutizione è importante la facilitazione

posturale, cioè il paziente deve avere tronco flesso a 90°e antero-flessione del capo. Iniziare

con consistenze omogenee cremose (mousse di frutta, yogurt) e acqua gelificata passando

solo successivamente all’acqua prima a cucchiai e poi dal bicchiere (meglio se basso), fare

attenzione che il paziente non si distragga durante le prove di deglutizione ed il training ma

che sia concentrato sul compito (ambiente dedicato). Iniziare con la somministrazione di

piccole quantità ed attendere che il paziente abbia deglutito e deterso adeguatamente il

cavo orale prima del boccone successivo

La pervietà può essere valutata anche con fibrobroncoscopia, verifiche della situazione

respiratoria possono essere effettuate anche con Rx torace ed EGA.

IL COMA

Parliamo di uno stato di non responsività da cui il paziente non può essere risvegliato.

La vigilanza è regolata dal sistema reticolare attivatore lungo il mesencefalo fino al talamo e

dagli emisferi cerebrali, che riguardano la parte delle funzioni volontarie.

La prima fase è il torpore, la persona tende ad assopirsi ma a riattivarsi se stimolata, la

seconda è il coma lieve, nel quale la risposta è presente ma più lenta, il risveglio è più

difficilmente effettuabile, viene perso il riflesso della deglutizione e gli sfinteri sono

incontinenti, l’EEG presenta un'attività lenta ma reattività presente. Nel coma di medio

grado il paziente non è più risvegliabile, il babinski è positivo bilateralmente, le pupille

miotiche (piccole), la reattività dall’EEG non è presente, mentre il coma grave può

presentare anche il respiro Cheyne-STokes, e il coma gravissimo arti privi di tono, nessuna

reazione al dolore, e richiedere respirazione artificiale. Ovviamente nel corso di ogni fase si

riduce la velocità dell’attività all’EEG fino al coma depassè, nel quale c'è l’abolizione

completa di ogni attività cerebrale, rendendo il coma quindi non più reversibile.

Nello stato vegetativo gli occhi sono aperti ma non viene seguito stimolo visivo, non sono

eseguiti ordini, non emesse parole o suoni, ci sono schemi riflessi di movimento e riflessi

arcaici come sbadiglio o gesto della masticazione, può essere riacquisito respiro autonomo

e deglutizione. Nello stato di minima coscienza gli occhi sono aperti o vengono aperti con

stimolazione, lo sguardo segue lo stimolo visivo, risposte intenzionali avvengono dopo

ordine semplice o su imitazione, ad es. stringere la mano o muovere un dito, la persona non

parla o emette suoni non significativi, può compiere movimenti finalistici, in genere riacquista

la capacità di deglutizione.

Ci sono situazioni funzionali di coma e le forme organiche, strutturali o tossico-metaboliche,

tra le cause al primo posto ci sono quelle traumatiche per quanto riguarda il RAS e gli

emisferi (commozione cerebrale o ematoma), quelle infettive (meningite), i tumori (sia

benigni che maligni per le compressioni sulle strutture), metaboliche (diabete, insufficienza

renale…), alterata termoregolazione, stato vascolare alterato (emorragia cerebrale, infarto

cerebrale, encefalopatia ipertensiva), epilessia.

Nella GCS possiamo avere un

punteggio da 3 a 15 e si parla di

coma se inferiore o uguale a 7. Limiti

sono legati a pazienti con traumi, ad

esempio se c’è un ematoma non riesco

ad aprire gli occhi per quello, non per lo

stato comatoso, la presenza di tubo

endotracheale per la risposta verbale,

lesioni nervose per la risposta motoria.

Nel paziente in coma dovranno poi

essere valutate anche Braden, Conley e

test di deglutizione.

Il paziente in coma deve essere

attenzionato anche per quanto riguarda

l’alimentazione, dato che è un soggetto

fortemente catabolico, il suo corpo va a nutrirsi dei suoi stessi amminoacidi perdendo massa

muscolare a vista d’occhio se non si attua un piano adeguato.

Di fronte ad un paziente in stato di coma il progetto riabilitativo viene visto non come il

raggiungimento di obiettivi prestazionali ma come la limitazione dei danni derivanti

dall’allettamento. Occorre prevenire danni secondari e terziari infatti l’immobilità potrebbe

dare piaghe da decubito, calcificazioni periarticolari, decalcificazione ossea (il movimento è

uno stimolo alla produzione di nuovo calcio), retrazioni muscolari, ipotrofie muscolari,

infezioni.

La mobilizzazione passiva di ogni segmento corporeo viene fatta dal fisioterapista o da noi

infermieri, e se tutto questo non viene svolto correttamente si può incorrere in invalidità

permanente o interventi chirurgici col fine di rimuovere le calcificazioni.

A livello venoso il ritorno non è favorito dalla contrazione muscolare, la quale è inattiva, il

rischio è quindi quello di TVP e conseguentemente di embolia polmonare.

Il letto di statica è piatto ma ha la possibilità di verticalizzarsi anche fino a 90 gradi, un certo

livello di pendenza però deve essere utilizzato in maniera controllata per evitare ipotensione.

L’obiettivo di un paziente che emerge da una fase di coma è ridurre il numero di presidi

presenti quando possibile. Si lavora sulla ginnastica respiratoria e sulla ripresa

dell’alimentazione per bocca, oltre che dell’attività motoria, in particolare si impiegano

schemi ripetitivi per la ripresa neuromuscolare di schemi motori che non vengono più

automatici.

ICTUS

La mancanza di nutrimento al cervello causa la perdita transitoria o permanente della

funzione della zona colpita con un’ampia gamma di conseguenze da un breve periodo di

debolezza muscolare fino a problemi che causano la morte della persona. A livello cerebrale

abbiamo anteriormente le carotidi e posteriormente le arterie vertebrali, questi due sistemi si

integrano le poligono di Willis, portando sangue a tutti gli emisferi cerebrali.

Le malattie cerebrovascolari si classificano in TIA, cioè attacco ischemico transitorio, con

improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo

attribuibile ad insufficiente