Medicina legale

MEDICINA LEGALE

 Definizione

 Identificazione e sopralluogo 2 – 12

 Consenso informato 13 – 17

 Stato di necessità

 Omissione di soccorso

 Segreto professionale

 Bollettini sanitari

 Reato 17 -21

o Dolo

o Colpa

o Referto e rapporto

 Metodologia medicina legale 22 -25

o Responsabilità

 Traumatologia forense 26 – 39

 Asfissiologia forense 40 – 44

 Tanatologia forense 45 – 52

 Fenomeni putrefattivi atipici 52 - 53 1

Definiamo la MEDICINA LEGALE analizzando la sua definizione in latino: “RES MEDICA SUB SPECIE IURIS” –

l’applicazione delle conoscenze mediche alla giurisprudenza; tutto ciò che è di competenza medica è compreso nella

giurisprudenza. Ciò accade perché il giudice non è un medico e, in determinati casi, necessita delle competenze

specifiche della professione per poterli risolvere.

Il fondatore della medicina legale fu PAOLO ZACCHIA (1584-1659), che pubblicò il primo volume di “Quaestiones

medico-legales” - Questioni medico legali - nel quale erano già delineate le prime correlazioni tra medicina e

diritto, inteso sia come IUS CONDITUM (norme di legge in vigore – diritto già creato), che come IUS CONDENDUM

(norme legislative non ancora approvate ma che si spera possano esserlo al più presto – diritto non ancora

creato).

La medicina legale stabilisce un rapporto tra la medicina e quello che descrive la legge. Quindi è una branca della

medicina nata per applicare le conoscenze mediche al diritto: è meglio definita come il settore scientifico

disciplinare della medicina che utilizza cognizioni mediche e naturalistiche per risolvere problemi di natura

giuridica derivanti dallo studio della persona umana, psichica e fisica nei suoi rapporti con il diritto. In particolare,

si parla di MEDICINA FORENSE quando si utilizzano le conoscenze mediche per la valutazione giuridica di casi

concreti; questo tipo di approccio ha un’ampia estensione, dato che ricopre più campi di applicazione

(amministrativo, pubblica sicurezza, polizia sanitaria), e gli studi sono prevalentemente di carattere applicativo e

mirati alla risoluzione di casi concreti. Inoltre vi sono specifici ambiti della medicina forense:

 PATOLOGIA FORENSE: si occupa prevalentemente dell’accertamento della causa del decesso, dei mezzi

produttivi, dell’epoca di morte e dell’identificazione del cadavere; quindi, comprende la conoscenza di

lesioni e di manifestazioni che ci consentono poi di fare una diagnosi medico legale;

 TRAUMATOLOGIA FORENSE: si occupa di stabilire la natura del trauma e identificare il tipo del mezzo

lesivo usato, risalire alle circostanze in cui il trauma è avvenuto (suicidio, omicidio, accidente), e la

valutazione del grado e delle conseguenze delle lesioni;

 TANATOLOGIA: studia il cadavere in relazione alle esigenze giudiziarie, amministrative e professionali

connessi all'avvenimento stesso della morte.

Nel corso delle lezioni sarà affrontato il discorso relativo alle responsabilità professionali dell’infermiere e i loro

risvolti penali e civili eventuali, qualche cenno sui reati e sulle lesioni sessuali.

L’IDENTIFICAZIONE

Il primo atto medico legale da effettuare in un’indagine è quello dell’INDENTIFICAZIONE PERSONALE.

Che cos’è l’identificazione?

-

L’identificazione consiste nell’accertare l’identità di una persona o di qualsiasi oggetto. La parola “identificazione”

deriva dal latino “idem”, che significa sostanzialmente “lo stesso – il medesimo”. Quindi, consiste nell’accertare

l’identità di persone (cadavere o vivente) oppure di oggetti (es. un’arma che può servire ad identificare in seguito

il soggetto autore del reato).

L’identificazione di una persona può essere:

• GENERICA: se ha per oggetto la determinazione di caratteri generali della persona quali la specie, la razza, il

sesso, l'età, la statura, la professione. È importante per circoscrivere il campo dell'identificazione prima di

passare alla specifica;

• SPECIFICA: quando porta al riconoscimento della persona rilevandone le caratteristiche somatiche e

confrontandole con i dati della stessa persona già precedentemente segnalati. È utilizzata in caso di:

o arresto di delinquenti recidivi, già schedati nei casellari giudiziari, interessati a nascondere la vera

identità;

o individui dispersi a causa di pubbliche calamità (incidenti aerei, marittimi, ferroviari, catastrofi

naturali) o malattie mentali;

o per riconoscere un cadavere o stabilire a chi appartengano frammenti corporei, resti scheletrici,

impronte somatiche o biologiche (poiché una tra le modalità principali per nascondere un omicidio e

nonconsentire l’identificazione di una persona è quella di bruciarla, oppure il depezzamento). 2

Fra l’identificazione generica, distinguiamo:

 IDENTIFICAZIONE DI SPECIE: ha lo scopo di individuare la specie (animale o umana) da resti cadaverici.

Questa ricerca non presenta difficoltà se la parte corporea in esame è di dimensioni sufficienti e di aspetto

inconfondibile (es.: un dito o un padiglione auricolare) da essere riconosciuta con la semplice osservazione

diretta, altrimenti si deve basare su:

o metodi immunologici: reazioni antigene-anticorpo specie-specifici che utilizzano anticorpi precipitanti

per individuare sostanzialmente proteine;

o esami sul tessuto osseo: in cui è possibile notare specifiche differenze fra uomo e animale. Esempio:

analizzando il sistema di trabecole, è possibile notare che nell’uomo i canali di Havers (la parte più

interna dell'osteone, l’unità funzionale del tessuto osseo compatto), sono più stretti rispetto agli animali;

o altre differenze: es. i denti umani sono i soli ad avere la corona e la radice sullo stesso asse; i globuli rossi

umani sono senza nucleo.

 IDENTIFICAZIONE DI ETÀ: si studia l’età dei resti cadaverici individuati, dopo aver saputo a che specie

appartengono (persona, animale). La cronologia di questi resti ci consente di capire se si tratta di elementi che

abbiano valore giuridico o valore archeologico/antropologico (appartengano al passato).

Per datare i resti scheletrici si usa il Carbonio 14, che ha un’emivita molto elevata (EMIVITA: tempo di

dimezzamento di un radioisotopo, quindi un isotopo radioattivo che emette radiazioni, queste radiazioni

decadono nel tempo e si dimezzano in un certo tempo). Infatti, arriva a valori di emivita di 5700 anni, per cui

consente di datare resti scheletrici che risalgono fino a 4000 anni fa.

Per identificare l’età di un soggetto vivente o cadavere, si analizzano diverse caratteristiche:

 Caratteri sessuali secondari: valutare lo sviluppo sessuale del soggetto considerando mammelle, genitali

esterni (uomo testicoli, scroto), genitali interni e formazioni pilifere di pube (nel maschio intorno 11-15 anni;

nella femmina verso i 10 anni) e di ascelle che ritardano di 12-18 mesi rispetto a quelli pubici;

 Caratteri della voce: fanno capire se il soggetto è in età prepuberale o è un adolescente.

 Caratteri dello scheletro:

OSSA: Si potrà effettuare l’esame radiologico dello scheletro (soprattutto polso), perché consente di

- effettuare una stima dell’età dei primi 20-25 anni.

Per assioma, il polso è maggiormente utilizzato per l’analisi dello stato di maturazione scheletrica,

attraverso il METODO DI FELS: permette di studiare i nuclei di ossificazione delle ossa del polso, applicando

dei punteggi a tutte le ossa del carpo e andando a vedere il grado di ossificazione. Questo metodo è

trascurabile se un esperto radiologo è in grado di identificare il grado di ossificazione alla sola osservazione

e quindi, riferire se il soggetto ha più di 20 anni. Da tenere presente che la comparsa dei centri di

ossificazione avviene nella prima decade, l’epoca di saldatura della diafisi delle ossa lunghe avviene intorno

ai 23-25 anni. Uno dei primi nuclei di ossificazione è rappresentato dalla clavicola e dalle suture craniche,

che piano piano si vanno a consolidare.

Se vi è il rinvenimento di resti ossei, è importante analizzare la parte trabecolare, che subisce

trasformazioni nel corso dell’età, perché tende ad orientarsi verso le forze di maggior carico, per cui si

otterrà una diversa distribuzione dei sistemi trabecolari. Inoltre, se vi è il rinvenimento di un osso lungo

(femore, tibia, perone, omero, radio, ulna) bisogna considerare le cosiddette TABELLE OSTEOMETRICHE che

danno dei coefficienti fissi nell’uomo e nella donna.

Nell’uomo moltiplichiamo ad es. il femore trovato per quel coefficiente e ci darà l’età media del soggetto in

maniera diretta, per il femore nell’uomo è intorno ai 3,66, nella donna è intorno ai 3,70, questi ci danno

automaticamente l’età del soggetto.

Quando si rinvengono dei resti ossei la prima cosa da fare è chiedere alla famiglia di procurare le radiografie

del soggetto (in caso di sparizione di quest’ultimo), perché ognuno presenta determinate caratteristiche che

possono portare all’identificazione del soggetto. Molto spesso se il soggetto ha riportato fratture o ha dei

mezzi di sintesi, oppure malformazioni ossee, questi diventano connotati che fanno attribuire a quel

soggetto l’identità radiologica inmaniera inequivocabile (mediante esami radiologici). Inoltre nell’anziano la

fragilità delle calcificazioni, dei legamenti, dei dischi intervertebrali e delle suture craniche che si fondono,

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sono rilevanti.

DENTI: in un soggetto adulto normalmente sono 32, ogni dente ha 4-5 superfici. I denti permanenti col

- tempo presentano: il segno dell’usura, l’erosione delle corone, l’attrito soprattutto nel bruxismo determina

delle sfaccettature, lo smalto può essere abraso, possono essere ingialliti con l’età o in soggetti fumatori, la

dentina può presentare della alterazioni, possono esserci delle formazioni di cemento, le paradontosi negli

anziani, le carie o anche le carie trattate (le cosiddette otturazioni), la caduta di un dente, le apofisi alveolari

quando si atrofizzano,sono TUTTI ELEMENTI CHE RENDONO IL SOGGETTO ASSOLUTAMENTE UNICO.

Inoltre, almeno una volta nella vita, ognuno di noi ha effettuato un esame OPT per fare lavori di qualsiasi

genere dal dentista. Infatti, l’OPT è stato in grado di identificare parecchi soggetti ad es. nei grandi disastri

aerei, ferroviari e naturali, in cui restavano solo frammenti ossei e individuando dente per dente che ha le

sue caratteristiche.

Nel dente è presente la polpa dentaria, che contiene informazioni riguardanti il DNA del soggetto, per cui è

fondamentale non solo per stabilire l’età, ma anche per identificare (ODONTOLOGIA FORENSE).

 IDENTIFICAZIONE DI STATURA: È possibile determinare anche la statura (l’altezza di un individuo) sia sul

cadavere, che sul vivente tramite la misurazione della distanza che intercorre tra una linea tangente al vertice del

capo e l’altra linea che è tangente all’estremità del primo metatarso.

• Nel caso di un morto sul tavolo autoptico si prende un pezzo di legno o qualcosa e si misura appoggiandolo

sul vertice e l’altro in corrispondenza del primo metatarso e misuriamo la lunghezza del soggetto.

• Nei viventi dobbiamo considerare che ci sono delle strutture corporee e organi che sono esattamente in

proporzione con il resto del corpo e questo lo capirono bene in passato i più grandi pittori, artisti e scultori,

per esempio la testa è la decima parte della statura e la lunghezza della mano, se misurata dall’apice del

dito medio alla linea articolare del carpo (polso) corrisponde anch’essa alla decima parte della statura e

quindi se ho soltanto una testa sono comunque in grado di stabilire l’altezza e l’età del soggetto.

 IDENTIFICAZIONE DI RAZZA: è abbastanza agevole distinguere fra di loro i tre principali gruppi razziali,

europeo, asiatico, africano, potendo anche ricorrere alla valutazione istologica della quantità di melanina

cutanea (abbondante nei soggetti di colore, tanto che può essere presente in tutto lo strato germinativo e nello

strato granuloso dell'epidermide), ed allo studio microscopico delle formazioni pilifere, ma è praticamente

impossibile distinguere i vari sottogruppi etnici. Se sono ritrovati dei resti in mare, è importante sapere se questi

soggetti possano appartenere al Nord-Africa (e quindi se hanno fatto tentativi di ingresso in Europa) oppure se

sono soggetticome i marinai, che lavorando in mare hanno una connotazione diversa per il tipo di responsabilità

e delle azioni da intraprendere.

 IDENTIFICAZIONE DEL SESSO: di norma, nel vivente e nel cadavere conservato, la diagnosi di sesso si

presenta agevole, le difficoltà sorgono in presenza di cadaveri in avanzata putrefazione o depezzati o

carbonizzati, oppure la presenza di soli resti cadaverici. Molto resistenti alla decomposizione sono l'utero e la

prostata, repertabili anche dopo alcuni mesi dalla morte.

Su parti di cadaveri è possibile fare una prima indagine chiamata RICERCA DELLA CROMATINA DI BARR, che è un

rilievo nei nuclei cellulari di alcune formazioni, sono delle appendici nucleari che corrispondono alla coesistenza

dei 2 cromosomi X, quindi se un individuo ha la cromatina di Barr posso dire sicuramente che il soggetto è

femminile. Questa ricerca può essere effettuata per le indagini su macchia intorno alla prima settimana, entro 2-

3 settimane per la cute e per i tessuti più duri come quello cartilagineo. Quando ci imbattiamo in materiali più

vecchi si preferisce la ricerca del cromosoma Y che è invece riscontrabile più facilmente per esempio nei linfociti.

È possibile individuare il sesso a partire da resti ossei? E quali ossa sono più utili in questo senso? Si può, ma

- sono più utili le ossa della pelvi (bacino), il cranio, le ossa lunghe.

OSSA DEL CRANIO: Questo perché la capacità endocranica nell’uomo è

maggiore, infatti generalmente le dimensioni del cervello sono maggiori.

Nell’uomo le arcate sovra orbitarie, i processi mastoidei e gli zigomi sono

più pronunciati, la fronte è più alta e verticale nell’uomo ed è più convessa

nella donna, ovviamente la mandibola è più robusta nell’uomo, invece ci

sono le bozze frontali e parietali che sono più pronunciate nella donna.

OSSA DEL BACINO (PELVI): Per quanto riguarda il bacino, quello della donna ha un’ampiezza maggiore, intuibile

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per via della maternità, perché il bacino della donna deve garantire il passaggio del prodotto del concepimento al

momento del parto. Inoltre la donna ha un’ampiezza maggiore degli stretti e dello scavo pelvico, è maggiore la

svasatura del bacino, mentre nell’uomo se lo vedessimo dall’alto, avrebbe l’aspetto di un cuore. Nella donna la

sinfisi pubica è più bassa e il promontorio del sacro è meno sporgente equindi gli acetaboli nella donna sono un

po’ più discosti tra di loro, quindi i femori hanno una maggiore obliquità, quest’aspetto ovviamente contribuisce

in un certo modo sia alla postura femminile che alladiversa camminata della donna.

Quando vi è il ritrovamento di un emibacino (cioè la metà del bacino), dovranno essere valutati tre aspetti:

 L’ANGOLO SOTTO PUBICO: più acuto nell’uomo e più ottuso nella donna. L’angolo sotto pubico è quello che

sta subito sotto al pube ed è determinato dalla confluenza dell’osso pubico con l’ischio, da questa

confluenza si forma anche il forame otturatorio;

 IL FORAME OTTURATORIO: nell’uomo è ovale e nella donna è triangolare;

 L’ALA ILIACA: più verticale nell’uomo e più orizzontale nella donna.

OSSA LUNGHE: Per quanto riguarda le ossa lunghe, chiaramente la lunghezza è maggiore nell’uomo in linea di

massima.

IL SOPRALLUOGO

Uno degli aspetti principali è l’EVIDENZA, cioè far partire le indagini da ciò che è possibile vedere. È una prassi di

attinenza non solo alla medicina legale, ma anche della realtà quotidiana di reparto (es. vedere se è cianotico o

iperteso dall’osservazione del paziente). Tutto il settore delle scienze mediche parte dal dato dell’evidenza.

GALENO è stato uno dei primi fautori della scienza medica e la sua scienza è andata avanti sino a metà del

millennio scorso (1500-1600), per centinaia di anni la medicina si è basata sull’evidenza, così come anche

nell’ambito medico legale.

Sulla scena (sopralluogo) è importante:

 Stabilire se i resti sono di interesse legale, cioè se appartengono ad un periodo che permetta di fare una

valutazione utile ed attendibile.

 Valutare a quante persone appartengono (commistione).

 Identificazione con dati circostanziali.

 Identificazione generica, cioè individuazione approssimata di età, sesso, origine razziale che aiutino a

circoscrivere l'identità probabile.

 Identificazione personale con metodi scientifici (se possibile).

In che modo si effettua il sopralluogo?

Innanzitutto, si effettua una (1) OSSERVAZIONE ATTENTA E ACCURATA di ciò che c’è intorno e si procede nel (2)

FOTOGRAFARE DAL GENERALE AL PARTICOLARE, ciò che circonda. Elementi essenziali da controllare sono:

presenza di strumenti (con i quali può essere potenzialmente colpito un soggetto), se è stato smosso il terreno,

se ci sono scavi, se ci sono dei cespugli con rami spezzati, se i cadaveri sono stati spostati o seppelliti in massa.

Nel caso si trovino oggetti, bisogna fotografare tutti i reperti rinvenuti e capirne il luo