Medicina interna per argomenti

BPCO

È una patologia cronica ostruttiva, ovvero la broncopneumopatia cronica ostruttiva

caratterizzata da una componente ostruttiva persistente e quasi interamente

irreversibile; si tratta di una patologia prevenibile e trattabile che vede un

miglioramento, sebbene non assoluto, con uso di broncodilatatori e corticosteroidi per

cui si parla della presenza di una quota di reversibilità della patologia. Si definisce,

inoltre, come patologia prevenibile in quando il fattore di rischio per eccellenza è il

fumo che va a determinare quello che, nel tempo, è un danno del connettivo con

distruzione dei setti alveolari (viene ridotto il ritorno elastico dei setti alveolari e si ha

intrappolamento di aria con iperinsufflazione) e formazione di enfisema e di

infiammazione dei bronchi.

Altri fattori di rischio: si ritrova anche il fumo passivo e l’inquinamento urbano con

danni che possono essere evidenziati direttamente o indirettamente a distanza di

tempo.

Invecchiamento e BPCO: il paziente con BPCO è quasi sempre un paziente avanti

con l’età, per cui bisogna anche vedere come il fattore età influisca nell’insorgenza

della BPCO, in particolare tramite l’invecchiamento fisiologico del parenchima

polmonare con allargamento dei setti alveolari e tramite l’inflammaging, ovvero quella

condizione di infiammazione cronica leggera caratteristica del paziente anziano che

accelererà la patogenesi di BPCO nel paziente.

Patogenesi: si vede l’azione del fumo di sigaretta nei confronti del polmone, in

particolare va a determinare uno squilibrio nel bilanciamento del sistema degli

antiossidanti e antiproteasi causando la produzione di radicali liberi che determinano

danni cellulari con infiammazione che stimoleranno una ipersecrezione di muco e

ispessimento ghiandolare, rarefazione dei setti alveolari e ispessimento delle vie

aeree. Saranno quindi sempre presenti bronchite cronica con ipersecrezione di muco

ed enfisema e si possono osservare pazienti che presentano più un quadro bronchitico

piuttosto che enfisematoso; si vede come il bronco, così come il bronchiolo, vada

incontro ad una diminuzione del lume dovuto all’ispessimento delle ghiandole

mucipare in seguito all’iperproduzione. Le alterazioni della patologia vengono distinte

in irreversibili e reversibili: tra le prime ritroveremo la distruzione del setto alveolare,

rimodellamento bronchiale e perdita del ritorno elastico mentre, tra le seconde,

ritroveremo l’accumulo di cellule infiammatorie, la contrazione della muscolatura liscia

e l’iperinsufflazione dinamica mentre, i fenomeni che determinano la bronco-

ostruzione sono la formazione di tappi di muco, l’edema associato ad infiammazione,

contrazione muscolare ed alterazioni strutturali.

Clinica: il paziente con predominanza della sintomatologia bronchitica si presenta

come blue bloater, classicamente un paziente in sovrappeso, con dispnea moderata,

abbondante escreato che può determinare una ritenzione di CO2 e ipossiemia

marcata. Il paziente con predominanza della sintomatologia enfisematosa viene

definito come pink puffer e si presenta come emaciato, molto magro (cachettico), con

dispnea severa ed espettorato molto scarso. La cachessia di questi pazienti è dovuta

alla condizione di infiammazione cronica da parte del fumo che ha assunto un

interesse ormai sistemico (si osservano aumenti di PCR), comportando una riduzione

della massa sia grassa che magra (alterazioni marcate del BMI) ma anche condizioni

come l’osteoporosi, mediata soprattutto dall’assunzione cronica di corticosteroidi. Si

osservano anche alterazioni neuropsichiatriche dovute alla condizione di ipossia

vascolare che determinano irascibilità e problemi associati al ciclo sonno-veglia.

Spirometria: viene valutato il VEMS al fine di valutare lo stato di bronco-ostruzione e

l’indice di Tiffenau (VEMS/capacità vitale forzata). Con l’indice di Tiffenau potremo

osservare la presenza di bronco-ostruzione ed effettuare diagnosi differenziale da

patologie restrittive per valori sotto il 70% (fisiologicamente si aggira tra il 70-80%)

mentre con il VEMS potremo definire la gravità della BPCO rispetto al valore teorico del

VEMS stesso. Nella curva flusso-volume si vede come nel paziente patologico si ha una

curva più lenta nella sua evoluzione in fase di espirazione e che questa curva avrà una

concavità verso l’alto più spiccata tanto quanto è più grave la condizione

enfisematosa.

Classificazione: viene effettuata tramite l’utilizzo di due indici di cui uno è riferito alla

sintomatologia delle riacutizzazioni con dispnea e il secondo alla frequenza di queste

per cui si identificheranno 4 branche di pazienti definibili in classi dalla A alla D (dal

più lieve al più grave). Le riacutizzazioni sono spesso associate ad infezioni da parte di

batteri o virus con interessamento polmonare che daranno dispnea e tosse come

sintomatologia e aumentano la mortalità di questi pazienti ormai compromessi nella

respirazione. Altra valutazione importante è data dal test di sforzo di questi pazienti,

ovvero dal test dei 6 minuti del cammino per cui si valuta la saturazione sotto sforzo e

la condizione fisica di questi pazienti ed è altamente predittivo nell’evoluzione della

BPCO: si valutano dunque sia i metri percorsi in 6 minuti che la saturazione di

ossigeno per cui, per desaturazioni marcate osservate, la sopravvivenza di questi

pazienti a 5 anni si riduce al 20% mentre per quelli senza desaturazione arriva fino al

50%.

Tutti questi indici sono stati poi riuniti per formare quello che è il BODE index che

permette di avere una visione globale del quadro di BPCO valutando il BMI, ostruzione

bronchiale (quindi il VEMS), dispnea e tolleranza all’esercizio fisico dando informazioni

molto più precise sull’evoluzione della patologia e della sopravvivenza.

Terapia: la terapia vede come scopo il miglioramento delle condizioni della

sintomatologia e di una migliore tolleranza allo sforzo oltre che la prevenzione di

riacutizzazioni e del loro trattamento. Si usano sia terapie farmacologiche a base di

corticosteroidi e broncodilatatori beta2 adrenergici (ma anche ossigenoterapia) che

terapie non farmacologiche come la ventilazione meccanica non invasiva e la

riabilitazione; la terapia farmacologica vede differenze a seconda anche della gravità

del quadro di BPCO e di riacutizzazioni e si utilizzano anche una seconda tipologia di

broncodilatatori che sono gli anticolinergici insieme ai primi due già citati, soprattutto

nei pazienti con sintomatologia più marcata e grave come quelli di classe B e D

(riacutizzazioni gravi).

Asma

È una patologia infiammatoria cronica e ostruttiva delle vie aeree in cui possono

essere presenti fasi di riacutizzazione con peggioramento dei sintomi ma che è

caratterizzata dalla possibile reversibilità. È caratterizzata da una iperreattività

bronchiale dovuta alla stimolazione del muscolo liscio bronchiale in seguito a stimoli

esterni ed è sempre presente nell’asma (il professore la definisce patognomonica).

La patologia si presenta con episodi ricorrenti con dispnea, sibili respiratori, tosse e

senso di oppressione al petto e si osserva una limitazione del flusso d’aria e si

osservano diversi fenotipi clinici che presentano quadri variegati di sintomatologia

(andamento capriccioso). Si vede come l’asma colpisca circa il 3-5% della popolazione

mondiale e solo un 10% di questo è affetto da forme gravi e tra i fattori di rischio, oltre

a quelli da predisposizione genetica, si hanno anche l’esposizione ad allergeni, fumo e

inquinamento atmosferico.

L’iperreattività bronchiale è sempre presente al 100% nei soggetti con asma per cui si

può sfruttare questo elemento per effettuare diagnosi di esclusione di asma tramite

test di iperreattività alla metacolina in cui si chiederà al paziente di inspirare la

metacolina e si valuterà la variazione del VEMS (volume espiratorio massimo forzato al

primo secondo) in base alla concentrazione della metacolina e il test si interrompe non

appena il VEMS arriva all’80% dell’iniziale. Di conseguenza, tanto più piccola sarà la

dose di metacolina che stimola la reattività bronchiale, più si avrà iperreattività.

L’iperreattività bronchiale vede il muscolo liscio come protagonista effettore e si vede

come nei pazienti asmatici si abbia una desquamazione epiteliale marcata in seguito a

flogosi che determina l’esposizione dei recettori nervosi che stimolano la muscolatura

bronchiale e nel tempo si osservano quadri di ipertrofia e iperplasia muscolare; tra i

fattori scatenanti più osservati ritroviamo la rinite in cui si vede una flogosi anche

delle alte vie aeree: in questi casi la condizione di flogosi può andare a coinvolgere

anche le basse vie respiratorie e si è visto come circa il 90% della popolazione

asmatica soffra di rinite e vi sono diverse spiegazioni a riguardo. Si vede tra le possibili

spiegazioni il fatto che il naso, normalmente, purifica l’aria inspirata ma che, in

condizioni di rinite, il paziente tenda a respirare maggiormente dalla bocca e non dal

naso; altra spiegazione è data dalla presenza di archi riflessi vagali che vengono

stimolati al livello delle alte vie determinando una reattività bronchiale nelle basse vie

oppure anche la stessa propagazione sistemica della flogosi.

Altro fattore di rischio è l’obesità, in quanto si sa che l’individuo obeso è un individuo

che presenta una infiammazione cronica del tessuto adiposo e si osserva un circolo

vizioso di sedentarietà ed obesità nel paziente asmatico in quando questo tenderà a

muoversi sempre meno a causa della patologia con aumento del rischio di obesità con

propagazione sistemica di flogosi. Da ricordare anche come l’anziano risulti essere

caratterizzato da quello che è l’inflammaging, una infiammazione cronica lieve

determinata dall’invecchiamento e molto spesso associata anche ad altre comorbidità

come il diabete che determinano infiammazione sistemica cronica diffusa solo che,

purtroppo, viene molto più spesso confuso con la BPCO.

Fenotipi: si riconoscono tre fenotipi asmatici a seconda del citotipo immunitario che

determina la flogosi per cui si osservano fenotipi eosinofilici, molto diffusi, fenotipi

neutrofilici e fenotipi granulocitici per cui si vede come i farmaci adoperati, oltre al

cortisone e al salbutamolo (beta-bloccante), vedono una funzionalità anti-immunitaria

come i farmaci anti-eosinofili. Dal punto di vista clinico si ha una varietà di

sintomatologia talmente vasta che ogni paziente può presentare un suo quadro di

dispnea associato ad asma con sint