Medicina interna e geriatria

DIARREA ACUTA

Farmaci chemioterapici

- Radiazioni

- Ischemia

- Agen7 infe2vi

- Allergie

- Intolleranze

-

DIARREA CRONICA

Intes7no irritabile

- Celiachia

- IBD

- Insufficienza pancrea7ca

- Deficit laXasi

- Sindrome dell’intes7no corto

- Fecalomi

- Carcinoide

- Zollinger Ellison

- Lassa7vi

-

TERAPIA

Nei casi gravi contrastare disidratazione.

Supplementazione eleXroli7 (potassio)

§ Risoluzione della causa

§ An7bio7ci in alcune forme infe2ve (C. Difficile, Salmonella, Shigella)

§ Sintoma7ci in casi seleziona7 (loperamide); rischio di perforazione intes7nale, megacolon

§ tossico

DISFAGIA

Disturbo caraXerizzato dalla sensazione di arresto di cibi solidi (disfagia ortodossa) o liquidi

durante il transito dalla bocca allo stomaco (disfagia paradossa)

Orofaringea: i sintomi compaiono immediatamente dopo la deglu7zione; associata a tosse,

• senso di soffocamento, rigurgito nasale.

Causa principale: anomalie neuromuscolari del faringe e del LES

Esofagea: il disturbo si presenta dopo la deglu7zione; se per cibi solidi ricercare ostruzione

• meccanica, se per solidi e liquidi mala2a neuromuscolare

CAUSE Demenza

• Orofaringee

• Neuromuscolari (Parkinson, SLA, SM)

• Meccanica (diver7colo di Zenker, ascesso retrofaringeo)

• Esofagee

• Ostruzione meccanica (stenosi benigne, neoplasie, anello di Schatski)

• Alterazioni della mo7lità (sclerodermia, acalasia, spasmi)

•

SEGNI DEL SANGUINAMENTO INTESTINALE

Ematemesi

- Melena

- ReXorragia

-

EMATEMESI

Emissione con il vomito di sangue fresco di colore rosso (rapida) o di sangue che ha subito l’azione

diges7va dei succhi gastrici, di colore nerastro (lenta).

CAUSE Ulcera gastrica o duodenale

§ RoXura di varici esofago-gastriche in pz con cirrosi

§ Alcolismo con lacerazione di Mallory Weiss

§ Gastrite indoXa da farmaci (FANS)

§ Traumi

§ Neoplasie dell’esofago

§

MELENA

Si intende emissione di feci picee per la presenza di sangue che ha subito il processo della

diges7one. Può associarsi ad ematemesi a cui segue. Spesso feci poco formate con diarrea (azione

irritante del sangue sulle pare7 intes7nali)

RETTORRAGIA

Sanguinamen7 di colore rosso vivo provenien7 dal canale anale e dal reXo.

Maggiori se determinano sintomi sistemici

§ Minori: variano in rapporto a sede di origine, quan7tà, frequenza, eventuale correlazione

§ con defecazione

Sangue frammisto a feci o sulle feci

§ Sangue frammisto a feci: traXo di intes7no prossimale al sigma (neoplasie,IBD)

§ Sangue sulle feci o che segue la defecazione: patologia del canale anale (emorroidi, ragadi)

§ Sanguinamento indipendente da defecazione: rapido accumulo di sangue nel reXo

§ (emorragia diges7va superiore)

DOLORE ADDOMINALE

CASO CLINICO 1

Mar7na, 20 anni, studentessa universitaria.

Familiarità nega7va per patologie maggiori, non fuma, poco alcool, alimentazione regolare.

Menarca a 12 anni, cicli mestruali irregolari e dolorosi.

Anamnesi Patologica Remota:

Riscontro ecografico di ovaio policis7co per cui è in terapia con estroproges7nici da circa 2

- anni

Alvo alterno con accentuato meteorismo da Sindrome Intes7no Irritabile

-

Anamnesi Patologica Recente:

Da 2 giorni, dolenzia addominale diffusa con alvo s77co riferito ad ansia pre-esame

-

Mo7vo dell’accesso in Pronto Soccorso

Nelle ul7me 24 ore, neXo peggioramento del dolore addominale che si è progressivamente

- localizzato sul fianco destro/fossa iliaca destra, alvo chiuso a feci e gas, vomito

Nelle ul7me 12 ore febbre preceduta da brivido sino a 39°C

-

Parametri clinici in PS

PA 90/50; F.C. 115 bpmR; SO2 100% in AA; t 38°C

La paziente si presenta lucida ed orientata, prostrata, intensamente sofferente, in posizione fetale

per alleviare il dolore. Riferisce intenso dolore addominale, vomito.

Quali azioni effeHuare?

Visita generale

• Garan7re accesso venoso prelievo ema7co Infusione di liquidi

à à

• Lab: Emocromo, indici di flogosi, funzione renale ed epa7ca, esame urine, betaHCG,

• emocolture

EffeXuare ECG, ecografia addome, Rx addome, Rx torace, eventuale TC addome

•

Obie.vità addominale:

Addome: addome difeso con Blumberg spiccatamente posi7vo in fossa iliaca destra, Punto di Lanz

dolente con dolore irradiato lungo la faccia interna della coscia, segni di irritazione dell’ileo-psoas.

Borborigmi assen7 con distensione di anse in tuXo l’addome.

Torace: MV normo trasmesso con basi libere e mobili

Cuore: toni tachicardici in successione ritmica, pause apparentemente libere

Lab: GB 13.540; neutrofili 78%; Hb 12,8; VES 110 (VN 15); PCR 23,5 (VN 0,8); crea7nina 0,8 (VN

1,2); esame urine nega7vo, beta HCG normali.

IPOTESI CLINICHE

Addome acuto da:

1. Appendicite acuta gangrenosa (ipotesi più probabile)

2. Ascesso addominale da perforazione intes7nale coperta (Diver7colo Meckel, Mala2a di

Crohn, diver7colo del cieco)

3. Torsione ovarica da cis7

4. Annessite APPENDICITE ACUTA

Definizione: per appendicite si definisce un processo infiammatorio/se2co dell’appendice

Epidemiologia: rimane uno degli interven7 chirurgici più frequentemente esegui7 (30% di tu2 gli

interven7).

Si può verificare in ogni sesso ed età sebbene i più colpi7 siano i maschi tra i 10 e i 30 anni.

CaraXerizzata da estrema variabilità di sede anatomica, è ricoperta da peritoneo che, dopo averla

circondata, forma con la sua riflessione il meso dell’appendice o mesenteriolo.

Dal punto di vista anatomo-patologico possiamo dis7nguere:

Appendicite catarrale: quando vi è un aumento dell’infiltrato infiammatorio con

- conseguente produzione di muco

Appendicite flemmonosa: quando l’infiltrato evolve formando zone di necrosi,

- suppurazione e colliquazione che si aprono verso il lume e la sierosa

Appendicite flemmonosa perforata: Il processo colliqua7vo può evolvere sino alla

- perforazione, più frequente nella parte terminale dell’appendice

Appendicite gangrenosa: presente quando vi sono dei germi anaerobi e trombosi dei vasi

- del mesenteriolo

Appendicite idropica: quando il lume è ostruito per cui vi è l’accumulo del muco

- Empiema dell’appendice: trasformazione in raccolta ascessuale per la contaminazione

- baXerica

QUADRO CLINICO

Triade: Dolore, febbre, leucocitosi

DOLORE: in genere ad esordio improvviso ingravescente, diffuso a tuXo l’addome o in mesogastrio

per poi spostarsi in fossa iliaca destra.

A seconda della sede anatomica, il dolore può essere irradiato:

In basso verso la radice della coscia nella posizione normale

- In basso verso la pelvi, se non solo pelvico, quando l’appendice è sopraXuXo pelvica

- Paraombelicale o nel fianco destro quando l’appendice è retrocecale

-

Si può avere anche vomito ed alvo chiuso a feci e gas per reazione riflessa al dolore.

Le manovre semeiologiche da eseguire sono:

Pressione sui pun7 di Lanz e McBurney (accentuazione del dolore)

- Manovra di Blumberg (aumento del dolore in caso di irritazione peritoneale)

- Segno dell’ileo-psoas (irritazione dell’ileo-psoas da appendice retrocecale))

- Auscultazione addominale (assenza dei borborigmi)

-

FEBBRE: in genere preceduta da brivido, risponde agli an7pire7ci

Le manovre diagnos7che da eseguire sono:

Prelievo ema7co per valutare la leucocitosi e gli indici di flogosi

- Esame colturale del sangue e delle urine per la diagnosi differenziale e la an7bio7coterapia

- mirata

Leucocitosi neutrofila: conferma della presenza di una infezione baXerica

Esami strumentali u7li per la diagnos7ca differenziale:

Rx direXa addome

- Ecografia addome

- TC addome con mdc

-

TRATTAMENTO:

Digiuno

Infusione di fluidi per mantenere il volume circolante

An7bio7ci a largo speXro

An7pire7ci

SNG se vomito accentuato o presenza di gastrectasia

Chirurgia

CASO CLINICO 2

Anna, 49 anni, impiegata

Familiarità nega7va per patologie maggiori, non fuma, poco alcool, alimentazione regolare.

Menarca a 12 anni, cicli mestruali regolari.

Anamnesi Patologica Remota:

S7psi inveterata da sempre traXata con dieta adeguata e saltuario uso di lassa7vi

-

Anamnesi Patologica Recente:

Da 3 giorni, dolenzia addominale in fossa iliaca sinistra con peggioramento della s7psi. Ha

- assunto lassa7vi con aggravamento del dolore

Mo7vo dell’accesso in Pronto Soccorso

Nelle ul7me 24 ore, neXo peggioramento del dolore addominale, alvo chiuso a feci e gas,

- febbre preceduta da brivido sino a 39°C

Parametri clinici in PS

PA 110/60; F.C. 95 bpmR; SO2 98% in AA; t 38°C

La paziente si presenta lucida ed orientata, prostrata, intensamente sofferente, in posizione fetale

per alleviare il dolore. Riferisce intenso dolore addominale, vomito.

Quali azioni effeHuare?

Visita generale

• Garan7re accesso venoso prelievo ema7co Infusione di liquidi

à à

• Lab: Emocromo, indici di flogosi, funzione renale ed epa7ca, esame urine, betaHCG,

• emocolture

EffeXuare ECG, ecografia addome, Rx addome, Rx torace, eventuale TC addome

•

Obie.vità addominale:

Addome: addome difeso con Blumberg spiccatamente posi7vo in fossa iliaca sinistra, Borborigmi

assen7 con distensione di anse in tuXo l’addome

Torace: MV normotrasmesso con basi libere e mobili

Cuore: toni tachicardici in successione ritmica, pause apparentemente libere

Lab: GB 12.240; neutrofili 78%; Hb 13,8; VES 50(VN 15); PCR 12 (VN 0,8); crea7nina 0,8 (VN 1,2);

esame urine nega7vo, beta HCG normali

QUALI IPOTESI CLINICHE?

Diver7colite acuta con sospeXo ascesso peri-diver7colare (ipotesi più probabile)

- Patologia ginecologica (ovaio o tube)

- Neoplasia del colon

-

TRATTAMENTO

Liquidi ev

• Digiuno

• An7bio7co

• In caso di recidiva valutare resezione chirurgica

• DIVERTICOLOSI

Erniazione della mucosa del colon verso la sierosa aXraverso la tonaca muscolare in si7 di minor

resistenza. Modifica anatomica molto frequente, specie nell’anziano, ma presente anche in pazien7

giovani. Nel 90% dei casi i diver7coli sono localizza7 nel sigma in quanto sede di maggiore

pressione di parete.

Nella maggior parte dei casi i diver7coli sono asintoma7ci e la loro presenza è un riscontro

accidentale.

I sintomi che si possono associare alla diver7colosi sono s77chezza, meteorismo, senso di peso in

fossa iliaca sinistra.

DEFINIZIONE: infiammazione della parete del diver7colo per sta7 fecale all’interno del diver7colo

stesso.

Il quadro clinico è