Medicina fisica e riabilitativa

DISTONIA SPASTICA

Nella spasticità il muscolo è decontratto prima che noi lo iniziamo a mobilizzare, nella distonia spastica il muscolo è sempre contratto. È la presenza di una contrazione muscolare già a riposo e lo possiamo vedere attraverso la clinica e l'elettromiografia di superficie. Nella spasticità la contrazione parte a livello del fuso neuromuscolare, quindi con una componente efferente, nella distonia invece parte dai centri di controllo, quindi la componente è afferente.

SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIORE

La spasticità è una condizione che appartiene alla sindrome del motoneurone superiore. In questa sindrome i fenomeni che avvengono possono essere positivi (overactivity) o negativi (tolgono qualcosa). I fenomeni negativi che avvengono sono la paralisi e l'astenia, i fenomeni positivi sono:

• Aumento ROT
• Spasticità
• Clono
• Babinski
• Spasmi
• Distonia spastica
• Co-contrazione

Quando abbiamo una lesione il...

Il primo segno è la paralisi, i fenomeni positivi invece non avvengono immediatamente, sono diacronici, cioè quando iniziano ad attuarsi i fenomeni di plasticità cerebrale (1-38 giorni). Quando l'elaborazione sensitiva è alterata il sistema nervoso deve riorganizzarsi.

L'ipertono può essere intrinseco o estrinseco: intrinseco vuol dire che appartiene al muscolo, ad esempio se non muovo per molto tempo il braccio e lo tengo in una posizione di accorciamento, estrinseco invece è legato ad un danno neurologico ed è legato al riflesso tonico e al riflesso fasico di stiramento e non ad una condizione di ipertonia isolata.

Nella sindrome del motoneurone superiore abbiamo 3 tipologie principali di sintomatologie:

• Contrazione muscolare anomala statica = spasticità o distonia spastica
• Contrazione muscolare anomala dinamica = spasmi, clono, co-contrazione
• Diminuzione della forza = immobilizzazione con muscolo accorciato con contratture

riduzione del movimento (ROM) Celletti LA RIABILITAZIONE La riabilitazione è definita come una serie di misure e atti che vengono fatti in termini valutativi, descrittivi e terapeutici e che servono ad aiutare l'individuo che vive o che ha la probabilità di vivere in una condizione di disabilità. Lo scopo è quello di raggiungere e mantenere un funzionamento ottimale per l'interazione con l'ambiente. La riabilitazione deve inoltre essere in relazione con l'ambiente per essere efficace. Attualmente esiste l'ICF che è una classificazione internazionale del funzionamento (insieme delle funzioni che devono essere raggiunte e mantenute nel tempo). È importante distinguere abilitazione e riabilitazione: la prima nota ad aiutare coloro che devono acquisire una data competenza su disabilità nei primi anni di vita, la seconda serve nel soggetto adulto per riacquistare una funzione che aveva acquisito ma poi persa. Nellariabilitazione post acuzie infatti si effettua anzitutto un intervento medico per larisoluzione del problema scuri, una volta che la patologia si è risolta o stabilizzata si accedead una riabilitazione attraverso una presa in carico globale, una valutazione, ed unprogramma riabilitativo di intervento per un tempo stabilito dalla regione (es. un pazienteneurologico nella regione Lazio ha 60 giorni) superato il quale si deve considerare dispostarlo in un'altra struttura per il mantenimento o se educare i caregiver nel proseguo. Nell'intervento riabilitativo dobbiamo considerare: - La componente psicologica e motivazionale - La componente economica del paziente - La presenza o meno di caregiver e il loro supporto Gli obiettivi della riabilitazione sono: - Recuperare una funzione persa - Evocare una competenza che non è stata raggiunta - Porre una barriera alla regressione della funzione - Reperire alternative facilitanti e adattabili al paziente La dividiamo in tre stadi: 1.Il primo stadio riabilitativo è il trattamento in acuzie. Valutazione disabilità residua in post acuzie. Prevenire involuzioni e promuovere miglioramenti. Si crea quindi un progetto a breve e a lungo termine con un programma volto a raggiungere degli obiettivi. La riabilitazione estensiva è quella che si verifica in fase post-acuta e che richiede un intervento duraturo o complesso. Il progetto ed il programma sono gli strumenti che si utilizzano per identificare il percorso del paziente, il progetto è lo strumento volto a progettare l’autonomia del paziente è si divide in varie fasi: 1. Valutazione 2. Definizione degli obiettivi 3. Scelta del setting 4. Definizione del programma riabilitativo, questo comprende: - Definizione degli interventi a breve termine - Individuazione degli operatori - Definizione di modalità e tempi di erogazione - Definizione delle misure di esito per valutare l’efficacia del progetto Il programma contenente deve essere.periodicamente aggiornato con gli obiettivi e gli interventi a breve termine. Il modello biopsicosociale proposto dall'ICF è importante perché pone al centro il cittadino disabile ed il suo contesto familiare nelle loro interazioni con l'ambiente sociale e le istituzioni. Le disabilità che considera l'ICF sono: - Fisiche - Psichiche - Sensoriali - Miste Inoltre non è una scala di misura, ma un sistema di classificazione del funzionamento di un individuo, perché nelle scale abbiamo un punteggio, nelle classificazioni no. La scala è molto utile sull'aspetto misurativo di evoluzioni del paziente, per questo deve essere: - Semplice - Comprensibile - Affidabile - Sensibile - Stabile - Rapida - Precisa e accurata - Deve consentire il monitoraggio nel tempo per valutare l'efficacia del trattamento LA LOCOMOZIONE La deambulazione è un'abilità motoria ripetitiva con lo scopo dello spostamento corporeo, alla deambulazione sidi sostegno è quella in cui il piede è a contatto con il terreno. Durante questa fase, il peso del corpo viene trasferito dall'arto inferiore all'arto superiore. La fase di oscillazione, o volo, è quella in cui il piede non è a contatto con il terreno e l'arto superiore si muove liberamente. La fase di doppio appoggio è quella in cui entrambi i piedi sono a contatto con il terreno contemporaneamente. Durante questa fase, il corpo mantiene l'equilibrio utilizzando le strategie di anca e caviglia. La velocità del passo, la presenza di asimmetrie o cicli di passo alterati possono influenzare la deambulazione. È importante avere una buona deambulazione poiché un passo ottimale è più efficiente, anche dal punto di vista energetico. In caso di dolore, la fase di pieno appoggio sull'arto dolente può essere ridotta.

è formata da: contatto del piede con flessione del tallone ed estensione del ginocchio, appoggio totale della pianta con lieve flessione del ginocchio, appoggio con flessione plantare con estensione del ginocchio; la fase di sospensione invece è formata da: distacco dal suolo in flessione plantare, sospensione in flessione dorsale fino al contatto, il ginocchio si estende. Per studiare le fasi del passo si utilizza uno strumento che effettua una gate analysis attraverso due piattaforme sopra le quali ci si cammina, e, attraverso un elettromiografo, effettuano la registrazione dell’appoggio del carico. Un’altra tipologia di esame che possiamo effettuare è attraverso l’utilizzo di una cintura lombare che registra i parametri temporali legati al cammino e all’inclinazione del bacino. Un test che utilizziamo ma non sulla deambulazione è la stabilometria, con una pedana dove viene registrato l’appoggio del piede che compie così delle

micro-oscillazioni nel normotipico, invece in un paziente con una difficoltà troveremo oscillazioni ben più ampie.

La deambulazione spastica o emiparetica viene definita come falciante, e si caratterizza da un ipertono dei muscoli estensori degli arti inferiori quali quadricipite (principale estensore del ginocchio) e del pite surale (estensore della caviglia o flessore plantare), e non riuscendo nella flessione dell'anca, la sua deambulazione sarà caratterizzata dal sollevamento del bacino e dal movimento di circumduzione del piede che striscia a terra.

La deambulazione steppante si caratterizza per un deficit della dorsiflessione del piede legato ad una lesione nervosa principalmente. Non effettuano l'abduzione ma c'è un aumento della flessione dell'anca per compensare il deficit nella dorsiflessione e per evitare lo strisciamento del piede per terra. La caratteristica specifica è lo "schiaffo" al terreno quando la punta

del piede tocca il pavimento. Nell'organizzazione del movimento abbiamo le componenti top down e bottom up, le topdown sono quelle che dall'alto vanno verso il basso, quindi ad un'alterazione dell'elaborazione delle informazioni (danno centrale), le bottom up vanno dal basso verso l'alto, quindi un danno a strutture muscolari, tendinee o strutturali. Quindi io posso avere alterazioni che mi compromettono la deambulazione bottom up come un piede equino, o topdown come la presenza di automatismi, e per avere la deambulazione devo riabilitare entrambe le componenti. LA SPASTICITÀ

Definizione di Lance (1980): la spasticità è un disordine del sistema motorio caratterizzato da un aumento del tono muscolare velocità dipendente, associato ad un aumento dei riflessi tendinei come segno positivo della sindrome.

La spasticità è dovuta ad un danno che parte a livello del sistema nervoso, e presenta in relazione fenomeni positivi e

negativi (il riflesso tonico da stiramento è positivo). Definizione di Young (1994): disordine motorio caratterizzato dal riflesso di stiramento aumentato, velocità dipendente, associato ad iperreflessia osteotendinea che interessa preferenzialmente alcuni gruppi muscolari, dovuta ad un'anormale elaborazione degli input sensitivi primari. Tale espressione indica una sofferenza del primo motoneurone. Nessuno dei due specifica che la spasticità, potrà dietro a sé altri segni come manifestazione di modificazioni del tessuto sottostante. Nella fase acuta, il danno determina una paresi, questa determina delle contratture, con la conseguente riorganizzazione dei tessuti molli, in concomitanza avremo l'iperreattività muscolare (--> spasticità o distonia). Dal punto di vista sensomotorio abbiamo un disturbo nella spasticità dovuto ad un mancato controllo delle afferenze sensoriali per.