Malattie dell'apparato locomotore

→SINDROME DI SEVER-BLANKE-HAGLUND;

• OSSO SEMILUNARE

→SINDROME DI KIENBOCK;

• OSTEOCONDROSI DISSECANTE DEL GINOCCHIO

→MALATTIA DI KONIG

L’OSTEOCONDRITE DISSECANTE è una forma particolare di osteocondrosi, spesso diffusa in

molte ossa diverse e dove la cartilagine da origine a frammenti.

MALATTIA DI PERTHES

(OSTEOCONDROSI DELLA TESTA DEL FEMORE)

• Colpisce i bambini tra i 4 e i 12 anni;

• Molto variabile in base a quanto precoce è l’età di sviluppo (periodo di sviluppo);

• Più frequente nei maschi che nelle femmine, perché hanno una corporatura più robusta

(pesano di più);

• Localizzata nel nucleo di accrescimento della testa femorale;

• Indifferentemente a dx e sx, nel 10% dei casi può essere bilaterale;

• Decorso subdolo (non sempre ci accorgiamo di un osteocondrosi), lento e ingravescente.

→Il dolore dell’anca è un dolore subdolo, portato dal nervo femorale che innerva anche il

ginocchio; quindi spesso il dolore dell’anca è riferito alla parte mediale del ginocchio e lievemente

all’inguine.

Non si riesce mai a capire che effettivamente arriva dall’anca.

• Dolore irradiato al ginocchio e alla porzione mediale della coscia, dopo affaticamento;

• Claudicatio di fuga;

→Zoppia, essa è di due tipi:

1. POGGIANDO PIÙ PESO SULLA PARTE DOLENTE;

2. CERCANDO DI FAR SFUGGIRE LA PARTE DOLENTE

→Nel caso dell’osteocondrosi dell’anca avremo una zoppia di fuga, quindi si cercherà di far

sfuggire la parte dolente.

• Atteggiamento in ADDUZIONE (AVVICINAMENTO ALLA LINEA MEDIANA) e

rotazione esterna con limitazione funzionale all’intrarotazione.

→La gamba è avvicinata alla linea mediana, perché in questo modo si centra maggiormente la testa

del femore all’interno dell’articolazione e questo comporta meno dolore.

→Ruotata esternamente perché si allenta, si accorcia l’ileo psoas e questo provoca meno dolore.

• Ipertrofia del quadricipite femorale

→Ciò avviene come meccanismo di COMPENSO: si ipertrofizza il quadricipite per cercare di

limitare il più possibile l’utilizzo dell’articolazione.

QUADRO RADIOGRAFICO →CLASSIFICAZIONE DI HERRING

→Essa vale per qualsiasi osteocondrosi.

• Si basa su quanta porzione del nucleo di accrescimento è effettivamente compromessa,

dividendola in 3 parti la totalità: 1/3 ognuna per 3.

• Valuta lo SPESSORE della porzione colpita

1. GRADO 1: Spessore del terzo laterale del nucleo di accrescimento malato=a quello sano;

2. GRADO 2: Spessore del terzo laterale del nucleo di accrescimento malato ridotto, ma NON

inferiore al 50% di quello sano;

3. GRADO 3: Spessore del terzo laterale del nucleo di accrescimento malato ridotto oltre il

50% di quello sano. (ridotto ma meno della metà)

→Si confronta il LATO più MALATO e il LATO SANO della cartilagine di accrescimento, in

particolar modo il terzo laterale e il terzo mediale.

-Quando il terzo sano è uguale a quello malato avremo il GRADO 1;

-Quando è ridotto ma è più della metà avremo il GRADO 2;

-Quando è ridotto oltre la metà è un GRADO 3.

Il quadro radiografico ricalca esattamente le alterazioni anatomo patologiche (fase degenerativa,

necrotica, riparativa)

Ci saranno tutta una serie di alterazioni radiografiche che ritroveremo (molto difficili da vedere, ci

vuole un occhio esperto per vederle).

In particolare avremo:

• ALLARGAMENTO DELLA RIMA ARTICOLARE per edema della cartilagine e aumento

del liquido sinoviale;

→La cartilagine non si vede all’RX.

→Se essa si ABBASSA e si CONSUMA è come se AUMENTASSE LO SPAZIO nell’articolazione

(come nell’artrosi→Si ha un assottigliamento della rima articolare e vanno a toccare osso su osso);

In questo caso morendo la cartilagine, l’osso sottostante diventa trasparente e si allarga la rima

articolare

→FASE DEGENERATIVA: vasi trombizzati, necrosi, allargamento della rima articolare

• ADDENSAMENTO DEL NUCLEO DI ACCRESCIMENTO PER NECROSI

CELLULARE CON “ASPETTO METALLIZZATO”

→C’è un aspetto metallizzato del nucleo, lo vediamo in modo diverso rispetto all’altro osso

→FASE NECROTICA.

• FRAMMENTAZIONE DEL NUCLEO CON “ASPETTO TIGRATO” dovuto all’alternanza

di zone di diversa radiotrasparenza.

→Ci sono zone dove l’osso all’rx è ancora bianco (“vitale”) e delle zone in cui diventa nero (morto)

• RIPARAZIONE ANOMALA DELLA TESTA FEMORALE E COSTITUZIONE DELLA

COSÌDETTA “COXA MAGNA”

→Sembra un fungo fondamentalmente, piuttosto che un’anca normale.

→Nei casi favorevoli si ha la ricostruzione del normale nucleo.

Alla fase degenerativa e riparativa si dovrebbe cercare di non arrivarci, facendo diagnosi tempestiva

e andando ad osservare la condotta

PROGNOSI

→Dipende dalla classificazione di Harring, perché se si effettua la diagnosi quando è ancora grado

1 è un conto, se la si prende e si fa diagnosi a un grado 3 è un altro conto.

• GRUPPO A: Buona con restitutio ad integrum;

• GRUPPO B: Buona, a patto di una tempestiva diagnosi e conseguente trattamento;

• GRUPPO C: Cattiva prognosi a distanza.

→Sono quelli che quasi in modo certo andranno incontro alla coxa magna.

TRATTAMENTO

→Incruento (non necessita di trattamento chirurgico) e molto potratto nel tempo.

→Bisogna:

• Mantenere il paziente sotto osservazione per TUTTA la durata della malattia;

→Osservazione del paziente a intervalli settimanali/bisettimanali.

• Fisioterapia nelle fasi dolorose;

• Limitazione del carico mediante gesso (in passato) o appositi tutori (gambali divaricatori)

per il ripristino della sfericità del nucleo di accrescimento

→Consentono al paziente di camminare, ma di non andare a caricare eccessivamente sull’anca.

NOTA

Il criterio più importante al momento della diagnosi (indipendentemente dal grado di Harris) sembra

essere l’età:

→I bambini con età<10 anni hanno una prognosi nettamente migliore e maggiore possibilità di

restitutio ad integrum.

→In realtà c’è quello che viene chiamato BAIAS (errore, incongruenza), dove non è tanto l’età

prima dei 10 anni il fattore centrale, ma il fatto che la DIAGNOSI VIENE FATTA PIÙ

PRECOCEMENTE. (L’insorgenza è più o meno uguale, sempre compresa tra i 4 e i 12 anni)

→Se la diagnosi viene fatta dopo i 10 anni, questo sarà un bambino che si va ad avviare verso la

fase terminale dell’accrescimento e dello sviluppo e magari sarà già un grado C.

MALATTIA DI SCHEUERMAN (DORSO CURVO GIOVANILE)

Patologia che porta ad una cifosi (curvatura in avanti) importante.

→Le cifosi fisiologicamente le abbiamo a livello dorsale e sacrale.

→Le lordosi fisiologiche le abbiamo a livello cervicale e lombare;

→La scogliosi fisiologica destro convessa toracica, perché a sinistra abbiamo il cuore e i grossi vasi

• Osteocondrosi dei piatti cartilaginei superiori e inferiori di più corpi vertebrali contigui.

→I piatti vertebrali diventano “triangolari” e questo porta a curvatura.

→È come se i piatti vertebrali si cuneizzassero: CUNEIZZAZIONE DEI PIATTI VERTEBRALI

• Più frequentemente coinvolge le vertebre dorsali/toracico

SINTOMI

• La comparsa è più tardiva (rispetto alla malattia di Perthes) ossia tra gli 11 e i 14 anni con

evoluzione rapida ed ingravescente;

→La comparsa è più tardiva perché i nuclei di accrescimento della colonna si saldano più

tardivamente.

• Progressivo incurvamento indolore del dorso con accentuamento della cifosi fisiologica

(dorso curvo giovanile);

QUADRO RX

• Anomalia della cartilagine nelle zone periferiche del piatto

→ Irregolarità e frastagliamento della superficie articolare;

• Anomalia della cartilagine nelle zone centrali del piatto

→Ernie intraspongiode di Schmorl

Questo è un concetto unico e diverso per questa patologia:

→Se la cartilagine presente sopra e sotto si consuma con conseguente franamento dell’osso

intramezzato, il nucleo polposo del disco fibroso delle sinfisi va a finire nella parte di osso franato,

così formando l’ERNIA INTRASPONGIOSA (perché va nella parte spongiosa) di Schmorl.

→L’osso si deprime (si fa un buco) e il nucleo polposo (invece di fare un’ernia classica che si

sposta dietro/lateralmente) se ne va nell’osso.

Anche in questo caso abbiamo la fase DEGENERATIVA, NECROTICA e RIPARATIVA

dove si hanno le fasi metallizzate, le zone tigrate e a macchia di leopardo etc etc (rivedi malattia

precedente)

NOTA: La RM può essere particolarmente utile per riscontrare le zone di anomalia e infiammazione

cartilaginea con l’edema conseguente.

TRATTAMENTO

→Stesso della malatia di Perthes

• Tutori ortopedici antigravitari (corsetto tipo Milwaukee→ Tutore che ha una presa

sottometoniera e serve a stendere e portare in erogazione la colonna) per neutralizzare la

spinta della testa sul dorso;

→Tutori che raddrizzano, tolgono il carico dalla colonna (tutto il carico scaricherà sulla barre

metalliche: dal mento il peso va direttamente sulle barre metalliche)

• Fisioterapia lordosizzante per il tratto di colonna maggiormente colpito;

• Nei casi severi (in cui non si è fatto diagnosi→si è instaurata una gravissima deformità) si

opta per il trattamento chirurgico con Artrodesi del rachide con correzione della deformità;

→Come la stabilizzazione vertebrale in caso di frattura, si saldano tra di loro le vertebre con delle

barre metalliche, partendo dalla PRIMA VERTEBRA SANA e arrivando fino ALL’ULTIMA

VERTEBRA SANA, SALTANDO TUTTA LA PARTE MALATA

→Si avrà una colonna rigida, ma dritta.

→La parte più mobile della colonna vertebrale (che permette la flessione e la maggior parte dei

movimenti) non è quella dorsale, ma quella lombare.

→Ha le stesse caratteristiche fondamentali della Perthes. Questa colpisce la testa del femore e

quindi l’articolazione coxo-femorale.

→La Scheuerman, colpendo la colonna ed essendo essa costituita da più segmenti e andando a

colpire gli stessi si ha l’incurvamento progressivo del dorso.

MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER (APOFISI TIBIALE ANTERIORE)

→Frequente nei bambini che fanno tanto sport.

CLINICA:

• Tumefazione locale

• Dolore alla palpazione e all