Chirurgia cardiaca - 1 lezione

STENOSI A PROGRESSIONE RAPIDA

(Fino agli anni 80' la donna aveva meno percentuale fino alla menopausa, perché dopo si abbassa la produzione di estrogeni che favorisce l'aumento della malattia aterosclerotica, ora invece entrambi i sessi sono posti nello stesso piano. Un altro fondamentale punto in comune a entrambi i sessi ora è l'ipertensione arteriosa che causa dissezione dell'aorta, infarto miocardico, prima identificata prevalentemente negli individui maschili, ora i fattori di rischio sono gli stessi.)

Esami diagnostici:

1. ECG a riposo o da sforzo
2. SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (studio di perfusione del miocardio se è poco perfuso è presente una stenosi coronarica)
3. ANGIO TC MULTISTRATO (TC CARDIACO) (emissione raggi x, se la frequenza risulta essere troppo alta non è praticabile. Se le coronarie dopo questo esame sono "stabili" si può evitare la coronarografia
4. CORONAROGRAFIA attraverso emissioni raggi x

maggiore esposizione, il vantaggio è quello che può essere anche di utilizzo terapeutico. SE LA TAC DIMOSTRERA' CHE LE CORONARIE SONO SANE NON CI SARA' BISOGNO DI CORONAROGRAFIA, IN CASO DI SUBBIO SI. (in caso di interventi di bypass coronarico o stent non c'è bisogno di coronarografia. Anche in caso di giovane età non c'è bisogno, si può sostituire con un angio TC) Il pericolo tumorale per l'esposizione ai raggi x è presente sia nell'angio TC che nella coronarografia. L'angiotac emette i raggi x, come la coronarografia, quindi, il periodo anche se lontano c'è per tutte e due le diagnostiche. L'esposizione ai raggi x è maggiore con l'angiotac. Se la tac mostra dubbi riguardo le coronarie è opportuno fare una coronarografia. Nell'infarto miocardico acuto è meglio lo stent perché per fare il bypass coronarico si impiega troppo tempo. Il bypass coronaricoviene utilizzato al fine di migliorare la vita e prevenire l'infarto. I pazienti a cui vengono applicati gli stent fanno le cure antiaggreganti, come l'aspirina. L'aspirina può portare alla gastrite emorragica.

IMA TRANSMURALE

Si verifica tramite l'ECG l'ONDA Q o STEMI = non progredisce più verso l'alto ma verso l'alto; quindi, il voltaggio si sviluppa in negativo poiché in quella zona il muscolo non si contrae.

Infarto transmurale

infarto del miocardio (in caso di infarto miocardico acuto, posizionamento dello stent)

infarto sub endocardio

Gli infarti solitamente avvengono nel ventricolo sinistro (La principale percentuale di morte è proprio di infarto, in Italia 40 mila all'anno.)

L'infarto è mortale perché, dopo un danno endoteliale le piastrine che lo vedono, nel tentativo di ripararlo aderiscono all'endotelio, creando un primo trombo chiamato anche trombo bianco, successivamente alla

Presenza di piastrine: i fattori di coagulazione vedono le piastrine e rilasciano dei mediatori che fanno sì che i fattori della coagulazione si dispongano sopra le piastrine, formandosi un trombo di maggiore estensione. Si ha così un rallentamento della circolazione del sangue, ed i globuli rossi vanno ad impigliarsi a questa rete, cosicché il trombo da bianco diventa rosso, generalmente quando diviene di questo colore è sempre ostruente, persino i nostri sistemi di anticoagulazione non riescono a sciogliere in breve tempo il trombo.

Dopo la nascita del bypass (1962) utilizzato specificamente per migliorare vita e qualità di prevenire l'infarto alle persone che hanno una malattia coronarica più estesa e grave che riguarda il tronco comune dell'arteria coronaria sinistra, le tre arterie coronarie in particolare la discendente anteriore, meglio ancora il bypass va nei pazienti diabetici e in quelli con disfunzione del ventricolo sinistro.

Dopodiché nasce nel 1983 lo stent (tubicino metallico espandibile, realizzato per le arterie coronarie, che ha lo scopo di mantenere pervie quest’ultime in presenza di una loro tendenza ad ostruzione) ha come vantaggio quello di essere meno invasivo percutaneo, riservato a malattie coronariche meno estese e gravi, grazie ad esso si possono riaprire meccanicamente i trombi, dopo il posizionamento si prosegue ad una terapia antiaggregante al paziente per bloccare l’aggregazione delle piastrine tramite 100mg di aspirina. (aspirina: prevenzione secondaria) In caso di assunzione di aspirina come utilizzo primario potrebbe causare gastrite emorragica quindi solitamente non si consiglia.

VALVULOPATIE CARDIACHE

Gli interventi a cuore aperto hanno preso inizio nel 53’ dopodiché hanno avuto un’impennata nella storia della cardiochirurgia. Nel 1948 la più frequente era la stenosi mitralica. Negli anni 70’ vi era una condizione chiamata

reumatismoarticolare acuto, conseguenziale alla tonsillite da streptococco (infezionebatterica), se il batterio produceva tanti anticorpi, innescava il reumatismoarticolare ovvero un infiammazione acuta delle grosse articolazione,l’avanzamento degli anticorpi causava un infiammazione ai lembi della valvolamitrale, causando un infiammazione dei due lembi, con un restringimentoprogressivo dalla periferia al centro, per cui la valvola mitrale si apriva moltoinferiormente al centimetro quadro.La stenosi aortica è la più presente.

Quadro clinico e tipologia di valvulopatia

• Rx torace
• Coronarografia
• Ecocardiogramma TT se necessario TE

STENOSI MITRALICA : auscultazione – soffio da insufficienza tricuspidale.malattia sistemica, il chirurgo trattava questa stenosi con una toracotomiaanteriore sinistra, ovviamente il sangue dall’atrio sinistro in presenza di stenosinon andava al ventricolo, quindi l’atrio molto grande, incideva la paretedell’atrio,

Con la digitoclasia tramite un ditalino raggiungeva l'orificio mitralico, riallargando l'area valvolare mitralica, restituendo un ampio valore dell'area valvolare mitralica. (dopo 4 pazienti deceduti la 5 di sesso femminile, età 34 anni, riuscì a superare l'intervento, cosicché la portò al congresso per mostrare la nuova tecnica)

Nella stenosi mitralica l'atrio sinistro si dilata. È una malattia cronica della valvola mitrale, caratterizzata dal progressivo restringimento dell'ostio valvolare al di sotto dei valori normali dell'area valvolare (4.0-6.0 cmq)

lieve: 1,2-2 cmq

moderata 1-1,49 cmq

grave < 1 cmq (si tratta chirurgicamente)

Oggi il tasso di incidenza (numero di nuovi casi l'anno) di stenosi mitralica è quasi 0.

SINTOMI: dispnea da sforzo (affanno) inizialmente per sforzi di elevata entità sino a peggiorare e comparire per sforzi di lieve entità.

EDEMA POLMONARE ACUTO

Insufficienza respiratoria secondaria su base cardiaca, che affinché si verifichi, è necessario che il ventricolo dx e l'arteria polmonare continuano a pompare sangue ma che è presente una stasi o una congestione a livello delle vene polmonari che sono di scarico sull'atrio sinistro, ovvero gli alveoli diventano edematosi avendo una congestione polmonare, perché si riempiono di acqua e liquido; quindi, non funzionano correttamente (poiché per un corretto funzionamento devono essere vuoti). Il problema principale del paziente è insufficienza respiratoria, asma cardiaca, tosse cardiaca.

Dolore toracico

Bronchiti invernali ricorrenti

Emottisi

Astenia ed affaticamento

Palpitazioni

Embolie sistematiche e polmonari, la stenosi porta all'embolia perché il nodo seno atriale (imbocco cava superiore atrio destro) immette dei circuiti elettrici che raggiungono l'atrio sinistro, che favoriscono per il nodo

1. Il setto interventricolare si trova sotto le valvole mitrale e tricuspide.
2. L'atrio si contrae un attimo prima del ventricolo, in un ritmo sinusale.
3. Se i due atri si dilatano, la conduzione elettrica diventa irregolare, causando una fibrillazione atriale.
4. La fibrillazione atriale provoca una contrazione degli atri a una frequenza di 300/400 battiti al minuto.
5. Gli atri non pompano il sangue, ma oscillano, riducendo la spinta e causando la formazione di trombi nella parete dell'atrio sinistro.
6. Quando il ritmo cardiaco torna regolare, i trombi si frammentano e possono causare embolie a livello sistemico, ostruendo le arterie cerebrali e causando un ictus.
7. All'auscultazione, si può percepire un aumento dell'intensità del tono cardiaco tra l'apertura e la chiusura della valvola semilunare.

essa si chiude, chiudendosi sicalcifica il primo tono, sentendolo più forte, andando avanti con il tempo la pressione idrostatica nelle vene polmonari si trasmetterà in arteria polmonare, causando un sovraccarico di pressione del ventricolo destro, si dilata l'anello della tricuspide, causando un'insufficienza tricuspidalica secondaria alla mitrale

Schiocco di apertura della valvola

Rullio diastolico puntale

Il tono accentuato

SOFFIO DA INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE (I sintomi di affaticamento svaniscono, ma avremo turgore delle giugulari ed un edema degli arti inferiori che sono segni dello scompenso cardiaco destro)

ECG:

Oda P è più marcata, perché l'atrio sinistro si contrae con più forza perché deve vincere l'ostruzione della valvola mitrale, spingendo il sangue alla fine della diastole verso il ventricolo sinistro.

Aritmia da FA (60%)

Ipertrofia

Deviazione dx

RX TORACE

Da particolari informazioni.

Sappiamo che i polmoni sono neri radiotrasparente poiché contengono aria, il cuore vedremo l'ombra cardiaca; quindi, sarà bianco perché il sangue è radiopaco.

Sicuramente ci sarà un rapporto cardiotoracico che deve essere inferiore a 1, in caso fosse maggiore di 1 sappiamo che il cuore sia aumentato di volume.

Accentuazione del II arco dx, denota il rapporto atrio di destra e polmone

Accentuazione del II arco sx, denota il rapporta arteria polmonare e polmone

Possibili calcificazioni dell'anulus

Congestione trama bronco-vasale

Il ventricolo sinistro aumenta di volume durante un'insufficienza aortica, per il reflusso di sangue al suo interno; avviene anche in un'insufficienza mitralica perché costretto a prendere sangue dalle vene polmonari e da