Iperlipidemie fenotipiche, strategie nutrizionali, esercizio fisico e terapia farmacologica delle dislipidemie

IPERLIPIDEMIA di TIPO I

IPERCHILOMICRONEMIA FAMILIARE

• Deficit metabolico: insufficiente capacitá di smaltire Chilomicroni
• Deficit enzimatico: diminuzione o assenza di Lipasi Lipoproteica
• Deficit di APOPROTEINA C II

• Diagnosi: alterazione gene lipasi proteica
• Valori plasmatici: forte accumulo di CHILOMICRONI; forte aumento TRIGLICERIDI
• Segni e sintomi:
  • epatosplenomegalia
  • crisi dolorose addominali
  • xantomi cutanei eruttivi
  • retinopatia
• Terapia: assunzione lipidica giornaliera inferiore ai 20 gr

La malattia allo stato omozigote non si associa ad aterosclerosi precoce

IPERLIPIDEMIE di TIPO II a

Il fenotipo II a può essere dovuto a tre diverse malattie metaboliche:

• IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA (5%)
• IPERLIPIDEMIA FAMILIARE A FENOTIPI MULTIPLI (15%)
• IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (80%)

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

(fenotipo II a)

• Trasmissione: Autosomica Dominante
• Difetto molecolare: Assenza, diminuzione o difetto dei recettori ad alta affinità per le LDL
• Gene: cromosoma 19
• Valori plasmatici: elevati livelli di LDL e di COLESTEROLO
• Segni e sintomi: deposizione colesterolo nella CORNEA e xantomi
• Diagnosi:
  • ipercolesterolemia stabile dall'infanzia
  • valutazione laboratorio numero recettori per LDL
• Terapia: inibitori della HMG-CoA reduttas; resine

Patologia strettamente associata ad aterosclerosi precoce

TERAPIA: STATINE ANCHE

IPERLIPIDEMIA di TIPO I

IPERCHILOMICRONEMIA FAMILIARE

• Deficit metabolico: insufficiente capacitá di smaltire chilomicroni
• Deficit enzimatico: diminuzione o assenza di Lipasi Lipoproteica
• Deficit di APOPROTEINA C II

Diagnosi: alterazione gene lipasi proteica (cromosoma 8p22)

Valori plasmatici: forte accumulo di CHILOMICRONI (anche a digiuno), forte aumento TRIGLICERIDI

• Segni e sintomi: epatosplenomegalia, crisi dolorose addominali, xantomi cutanei eruttivi, retinopatia

Terapia: assunzione lipidica giornaliera inferiore ai 20 gr

IPERLIPIDEMIE di TIPO II a

Il fenotipo II a può essere dovuto a tre diverse malattie metaboliche:

• IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA (5%)
• IPERLIPIDEMIA FAMILIARE A FENOTIPI MULTIPLI (15%)
• IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (80%)

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

(fenotipo II a)

Trasmissione: Autosomica Dominante

Difetto molecolare: Assenza, diminuzione o difetto dei recettori LDL

Gene: cromosoma 19 (gene recettore LDL)

Valori plasmatici: elevati livelli di LDL e di COLESTEROLO

• Segni e sintomi: depositano colesterolo nella CORNEA, arco e xantomi

Diagnosi: ipercolesterolemia stabile dall'infanzia

Terapia: inibitori della HMG-CoA reduttasi, resine

Patologia strettamente associata ad aterosclerosi precoce

TERAPIA: STATINE ANCHE

Gene codificante per il recettore delle LD

Sono state individuate più di 620 mutazioni a carico di questo gene, che possono essere suddivise in 5 gruppi:

IPERLIPIDEMIE di TIPO II b

IPERLIPIDEMIA combinata familiare

• Trasmissione: autosomia dominante ad alta penetranza
• Difetto: elevata sintesi di APOB-100
• Valori plasmatici: elevati i livelli di LDL e VLDL
• Diagnosi: iper lipidemie nei consanguinei
• Associata a: OBESITA', ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito, ipertensione arteriosa e iperuricemia.

IPERLIPIDEMIE di TIPO III

DISBETALIPOPROTEINEMIA familiare

• Trasmissione: sia recessiva che dominante
• Difetto molecolare: forma mutata di APO-E (apoE2)
• Valori plasmatici: elevati livelli di COLESTEROLO e TRIGLICERIDI
• Segni e sintomi: xantomatosi palmare xantomi tubero-eruttivi al gomito
• Marker diagnostico: presenza di β-VLDL e comparsa nel tracciato elettroforetico di una grossa banda migrate nella zona della lipoproteina β.
• Terapia: Acido nicotinico e fibrati inibitori dell'HMG-CoA regime dietetico ipolipidico

IPERLIPIDEMIE di TIPO IV IPERTRIGLICERIDEMIA familiare

• Valori plasmatici: aumentati livelli di pre-ß lipoproteine (VLDL) e dei trigliceridi endogeni

Puo essere conseguenza di IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE e FENOTIPI MULTIPLI o di IPERTRIGLICERIDEMIA familiare

Tale patologia è strettamente associata alla malattia renale cronica, a causa della presenza della ipoproteina a.

• Valori superiori a 25-30 mg/dl rappresentano un fattore di rischio aggiuntivo per l'aterosclerosi.

IPERLIPIDEMIE di TIPO IV IPERLIPIDEMIA MISTA

• Trasmissione: autosomica dominante
• Valori plasmatici: elevati livelli di chilomicroni e VLDL

Segni e sintomi: epatosplenomegalia, dolori addominali, xanomi cutanei. Siero: strato cremoso di trigliceridi.

Associata a: Obesità, ridotta tolleranza a glucosio, iperuricemia.

TERAPIE PER SIDLIPIDEMIE:

MODIFICA STILE DI VITA

• Terapia nutrizionale
• Riduzione del peso corporeo
• Attività fisica
• Astensione dal fumo

Migliora il profilo lipidico

Come deve essere la dieta?

• Dieta varia e con tutti i componenti nutrizionali
• Mantenere un peso ideale

Soggetti obesi (diabetici e non): Dieta ipocalorica

Soggetti normopeso (diabetici e non): Dieta isocalorica

Provvedimenti terapeutici: DIETA

1. Controllo del sovrappeso.
2. Aumento grassi mono (ac. oleico in olio d'oliva) e polinsaturi (Ω3 es. pesce e Ω6 es. vegetali/olio di semi).
3. Riduzione grassi saturi (<7%: aumentano molto C LDL: es. burro, maionese, cioccolata, merendine, formaggi, insaccati, carne rossa).
4. Riduzione colesterolo (<200 mg/die).
5. Aumento fibre (da 10-25 g/die; frutta, verdura, legumi).
6. Aumento del pesce (azzurro).
7. Riduzione alcolici (trigliceridi).
8. Riduzione grassi semplici (trigliceridi).
9. Aumento di steroli vegetali (circa 2 g/die: pane, cereali, verdure, frutta, noci). Dal 2004 UE ha autorizzato produzione di yogurt con steroli vegetali con riduzione di circa 10% LDL.

Esercizio Fisico

• Ha effetti benefici su aterosclerosi poiché comporta un aumento della fibrinolisi, miglioramento della funzione endoteliale, riduzione del tono simpatico.
• Determina una riduzione di circa il 6% del colesterolo totale, del 10% di C-LDL ed un aumento di circa 5% di HDL.
• I migliori risultati si ottengono praticando almeno 30 minuti al giorno di esercizio fisico aerobico moderato.

Dislipidemie

• calo dei trigliceridi e delle principali lipoproteine che li veicolano (VLDL);
• nessuna modificazione dei livelli riducendo della colesterolemia totale;
• aumento delle HDL;
• lieva riduzione delle LDL (più marcata quando all'esercizio si associa un calo ponderale),
• modificazione delle particelle della loro composizione;
• riduzione delle particelle di piccole e dense;
• riduzione o nessuna modificazione di apo B;

effetto prevalentemente di assetto endocrino-metabolico determinato dall'esercizio fisico aerobico:

• riduzione dell'insulinemia, aumento del GH, cortisolo e catecolamine
• aumento dell' attività della lipoproteinasi, con aumento della lipolisi
• aumento dell' attività dell'enzima lecitina-colesterolo-acetiltransferasi (LCAT) e ridotta attività della trigliceridiasi epatica (HTGL)

Tutti questi effetti sull' aspetto lipidico si possono ottenere con l'esecuzione del lavoro aerobico ad moderata intensità per 3 volte alla settimana; un aumento di intensità e/o frequenza non comporta ulteriori miglioramenti sull'aspetto lipidico.

Obesità e Sindrome Metabolica

L' esercizio fisico di endurance agisce favorevolmente su tutte le alterazioni metaboliche di insulino-resistenza:

• aumenta la capacità del deposito glicogeno nei muscoli,
• riduce la sintesi delle proteine VLDL,
• aumento del HDL, riduzione delle LDL,
• riduce la FC e PA,
• evita il recupero ponderale nel trattamento dell' obesità,
• induce una preferenziale mobilizzazione dei lipidi dajri depositi viscerali.
• aumentata capillarizzazione muscolare,
• migliora la funzione endoteliale (inducendo lo shear stress).

Raccomandazioni:

• intensità moderata (50-70% del VO2 pico),
• durata superiore ai 30' per almeno 150’ la settimana,
• spesa calorica > 300 kcal: modificazioni dell’ assetto lipidico.

Funzione Endoteliale

• shear stress: forza esercitata dallo scorrimento del sangue parallelamente all' asse longitudinale del vaso. Questa forza è particolarmente elevata ed efficace quando il flusso è di tipo laminare, molto meno quando il flusso è turbolento.

Effetti dell'esercizio:

• raddoppio della velocità e della pulsatilità del flusso secondario ad aumento gittata cardiaca e quindi raddoppio del flusso laminare e dunque dello shear stress,
• miglioramento ed ottimizzazione della funzione endoteliale,
• la quantità di ossido nitro aumenta di oltre 13 volte dopo circa 4 minuti di esercizio dello shear stress, secondario all’attività fisica,
• aumento del numero di cellule progenitrici endoteliali, essenziali nell' attività di riparazione.

Tipo di attività fisica: walking

• camminare con ritmo di 5 km/ora consente di raggiungere un livello di intensità di attività moderato
• economico, può essere fatto in compagnia, rispetta l’ambiente, può essere facilmente inserito nella quotidianità

Physical activity through transport as part of daily activities WHO, 2002

FARMACI PER LE DISLIPIDEMIE:

• Statine
• Sequestranti di acidi biliari (es. colestiramina)
• Fibrati (aumentano attività di LPL con idrolisi trigliceridi)
• AC. Nicotinico
• Ezetimibe (inibisce selettivamente l’assorbimento intestinale del colesterolo sia alimentare, sia presente in acidi biliari)
• AC. Grassi Omega-3 (riducendo trigliceridi; riducono aritmie ventricolari, effetti antirombocitici, migliorano la funzione endoteliale, effetto antinfiammatorio)
• LDL-aferesi (in ipercolesterolemia familiare grave)

• Il colesterolo dopo viene trasformato in acidi biliari
• AC. Nicotinico presente nel NAD.

STATINE

1. Più efficaci per ridurre i livelli plasmatici di C LDL.
2. Agiscono in misura minore sulla riduzione dei trigliceridi e sull’incremento delle HDL.
3. L’entità di riduzione è dosaggio-dipendente (può superare il 50%).
4. Inibiscono l’enzima regolatore della sintesi epatica del colesterolo (HMGCoA-reduttasi).
5. Riduzione della concentrazione intracellulare di colesterolo.
6. Aumento, sulla superficie cellulare dell’epatocita, del numero dei recettori per le LDL con maggiore captazione di LDL plasmatiche. Questo provoca ulteriore riduzione della colesterolemia.
7. Cosiddetto “effetto pleiotropico”, legato alla inibizione della sintesi degli isoprenoidi, anch’essi derivati dall’HMGCoA. Gli isoprenoidi sono utilizzati per la prenilazione di diverse proteine, coinvolte in complesse attività della parete vascolare.