Infermieristica in area medica, parte cardiovascolare e malattie infettive

Manifestazioni cliniche dell'aterosclerosi coronarica

I sintomi e le complicanze dipendono dalla sede, dal grado di riduzione del lume vasale e dalla formazione di trombi. L'ostruzione porta ad un'ischemia delle cellule miocardiche dovuta ad un'insufficiente perfusione che si presenta con l'angina pectoris. Quando l'insufficiente perfusione è prolungata nel tempo, porta alla necrosi delle cellule del miocardio (infarto).

Nel tempo, la porzione miocardica necrotica viene sostituita da tessuto cicatriziale, provocando una disfunzione miocardica.

Alcuni pazienti lamentano dolore alla mandibola o dolore epigastrico che si irradia al braccio sinistro. Persone anziane potrebbero riferire mancanza di respiro, mentre alcune donne sono stati riconosciuti sintomi atipici come senso di indigestione, nausea, intorpidimento e palpitazioni.

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Iperlipidemia/obesità

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

• Storia

naturale di CAD• •Fumo di sigaretta Età avanzata• •Sedentarietà Sesso• •Ipertensione arteriosa Razza• Diabete mellito• Assenza di estrogeni nelle donne

ANGINA PECTORIS

Sindrome clinica caratterizzata da dolore parossitico (provocabile anche solo con un leggero tocco della pelle) e sensazione di oppressione sternale. Solitamente l'angina si riconduce a una causa aterosclerotica.

Quando compare il dolore anginoso? Quando il flusso ematico coronarico è scarso e insufficiente a garantire l'adeguata ossigenazione del miocardio in situazioni di elevato bisogno, ovvero nelle seguenti situazioni:

• attività fisica
• esposizione al freddo
• alimentazione pesante
• tensione emotiva

CLASSIFICAZIONE ANGINA

angina stabile → prevedibile e con caratteristiche costanti

angina instabile → sintomi che aumentano in frequenza e gravità

angina variante → dolore anginoso a riposo con STEMI

angina incurabile o refrattaria → dolore toracico intenso e invalidante 4. ischemia silente → evidenza di ischemia 5. asintomatica (ad esempio alterazioni elettrografiche durante una prova da sforzo)

MANIFESTAZIONI CLINICHE

• oppressione profonda retrosternale irradiata a collo, spalla, mandibola e solitamente parte mediale del braccio sn
• malessere generale
• sensazione di morte imminente
• dolore epigastrico
• dispnea, sensazione di soffocamento

SINTOMI ACCOMPAGNATI DA:

• astenia
• parestesie degli arti superiori
• tachipnea
• pallore
• sudorazione profusa
• vertigini
• nausea e vomito
• ansia

Nei pazienti diabetici potrebbero anche non avvertire alcun dolore per via della neuropatia che interferisce la trasmissione degli impulsi dolorosi a livello dei nocicettori.

VALUTAZIONE ED ESAMI DIAGNOSTICI

La valutazione iniziale consiste nel porre al paziente le seguenti domande:

• Dove ha dolore?
• Sente

dolore anche in altre parti del corpo?

Come descrive il suo dolore?

Questo dolore che sente è uguale a quello che sentiva prima?

Che punteggio darebbe al suo dolore da 0 a 10?

Quando è iniziato il dolore?

Da quanto tempo dura?

Cosa le provoca il dolore?

Cosa le attenua o le fa scomparire il dolore?

Prova altri sintomi?

In caso di sindrome coronarica acuta, a questo tipo di pazienti va fatta l'anamnesi sulla sua storia clinica e chiedergli le manifestazioni cliniche dell'ischemia. I segni di quest'ultima vanno ricercati attraverso la visualizzazione dell'elettocardiogramma a 12 derivazioni, aspettandoci l'inversione dell'onda T. Inoltre vanno dosati i biomarcatori cardiaci (soprattutto la troponina), sottoporre il pz al test da sforzo (che può essere sia fisico che indotto dai farmaci) e possiamo anche avvalerci di procedure invasive come il cateterismo cardiaco e coronarografia.

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E COMPLICANZE POTENZIALI

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

• Rischio di perfusione tissutale cardiaca ridotta
• Conoscenza insufficiente della patologia di base e dei metodi per evitarne le complicanze
• Ansia correlata a sintomi cardiaci e possibile decesso
• Non adesione ad inefficace gestione del regime terapeutico correlate al rifiuto di modificare adeguatamente lo stile di vita

COMPLICANZE POTENZIALI

• Sindrome coronarica acuta/infarto miocardico
• Aritmia e arresto cardiaco
• Scompenso cardiaco
• Shock cardiogeno

INTERVENTI INFERMIERISTICI

Gli interventi si basano sul trattamento immediato dell'angina e sono:

• Far interrompere qualsiasi attività al paziente, consigliandoli la posizione semiseduta per ridurre il fabbisogno di ossigeno da parte del miocardio ischemico
• Valutare il tipo di dolore ponendo domande per confrontarlo con un precedente
• Rilevare pv
• ECG a 12 derivazioni ed eventuale prelievo dei markers cardiaci
• Somministrare su prescrizione:

la nitroglicerina sublinguale e valutarne l'effetto, fino ad un massimo di 3 tentativi, sempre tenendo sotto controllo i parametri e il tracciato ecg

ossigenoterapia a bassi flussi (2 lt/min) con cannula nasale in caso di tachipnea e desaturazione

prevenzione del dolore, identificando il fattore scatenante

promuovere l'assistenza domiciliare e di comunità

educare l'assistito e il caregiver alla cura di sé → strutturato in modo da garantire un'adeguata comprensione della malattia, riconoscimento tempestivo dei sintomi ed eventuali trattamenti da adottare

PROCEDURE CORONARICHE INVASIVE

Intervento coronarico percutaneo (PCI)

• angioplastica coronarica: un catetere con un palloncino viene posizionato sul sito dell'ostruzione. Qui il palloncino viene gonfiato più volte fino a comprimere l'ateroma, ripristinando il flusso arterioso.
• stent coronarico: al termine dell'angioplastica coronarico, viene

inserita e lasciata in sede una rete metallica cilindrica per mantenere la pervietà del lume ed evitare una nuova stenosi. Le complicanze di tali manovre includono rischi durante la procedura (danni a livello dell'arteria coronarica, ima, aritmie, acr) e dopo (spasmo coronarico, sanguinamento, ematoma, occlusione arteriosa). Altre procedure invasive sono il CABGs (bypass aorto-coronarico), che viene eseguito in circolazione extracorporea, tramite la sternotomia mediana, in seguito viene prelevato un vaso da un altro distretto corporeo e innestato sull'arteria coronarica ostruita, distalmente alla sede di ostruzione, perché venga bypassata l'ostruzione stessa. Le complicanze di questa procedura includono: ima, aritmie, acr, grandi emorragie persistenti. Nell'immagine, la rappresentazione del bypass aorto-coronarico. INSUFFICIENZA CARDIACA L'IC è una sindrome clinica dovuta a disturbi cardiaci strutturali o funzionali che alterano la capacità diriempimento o di eiezione ventricolare. Si manifesta con accumulo di liquidi o dainadeguata perfusione tissutale, che entrano in gioco quando il cuore non è in grado di produrre una gittata cardiaca sufficiente a rispondere alle richieste di ossigeno e nutrienti dell'organismo. Si distinguono due forme di IC, quali l'insufficienza SISTOLICA (riduzione della forza del miocardio con frazione di eiezione ridotta del 55-65%) e quella DIASTOLICA (alterazioni del riempimento ventricolare per irrigidimento della parete ventricolare con frazione di eiezione normale). L'insufficienza cardiaca può essere scatenata da coronaropatie, cardiomiopatia, ipertensione, valvulopatie e disfunzioni renali con sovraccarico di liquidi. Questi sintomi rilasciano degli ormoni che attivano una vasocostrizione (con aumento di postcarico, PA e FC) che a lungo termine comporta un rimodellamento del ventricolo, che sarà ipertrofico e dilatato. L'IC si suddivide anche in SINISTRA e

DESTRAINSUFFICIENZA CARDIACA SINISTRA INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA

dispnea Distensione vene giugulari tosse Edemi declivi crepitii epatomegalia Oliguria diurna ascite Capogiri, confusione mentale, stanchezza, ansia Anoressia, nausea, astenia, dolore addome Alterazioni digestive Aumento ponderale Cute pallida, cinerea, fredda, umida Tachicardia, palpitazioni, affaticabilità maggiore

VALUTAZIONE ED ESAMI DIAGNOSTICI

L'insufficienza cardiaca può rimanere silente fino a comparsa di edema polmonare e periferico. È necessario differenziare la diagnosi attraverso ecocardiogramma, rx torace, ecg 12 derivazioni, esami ematici (elettroliti plasmatici, azoto, creatinina, emocromo, transaminasi, ormoni tiroidei, esame urine e peptide natriuretico B), esame da sforzo.

SOMMINISTRAZIONE E MONITORAGGIO DELLA TERAPIA DIURETICA

PRINCIPALI MANOVRE. Prima di somministrare diuretici verificare deplezione elettrolitica (sodio, potassio e magnesio soprattutto) e del volume dei

liquidi (ipotensione posturale, stordimento, vertigini). Il farmaco d'elezione va somministrato in un momento che sia favorevole al paziente; ad esempio, lo posso somministrare nelle prime ore del giorno per evitare la nicturia. Dopo la somministrazione della dose, incoraggiare la posizione supina, che favorisce l'azione diuretica. Monitorare quindi la diuresi nelle ore successive alla somministrazione e analizzare il bilancio idrico e il peso giornaliero del paziente (oltre ai rumori respiratori e lo stato dell'edema), per valutare la risposta al trattamento. Monitorare le reazioni avverse, come possono essere i disturbi gastrointestinali e aritmie.

- TERAPIA NUTRIZIONALE

La dieta per chi soffre di IC è iposodica (sodio < 2g/die) ed evitare l'eccessiva introduzione di liquidi. La dieta iposodica permette una riduzione della ritenzione idrica e la sintomatologia legata alla congestione periferica e polmonare, quindi di lasciare intatto il lavoro

cardiaco.– TERAPIA ADDIZIONALE– Per il trattamento dell'insufficienza cardiaca è utile il bypass in caso di sottostantecoronaropatia– impianto del defibrillatore nel caso di pazienti con gravi aritmie.– Pace-maker biventricolare per ovviare a problemi di conduzione cardiaca– Ultrafiltrazione tramite CVC per sovraccarico di liquidi refrattari a terapia diuretica– Trapianto di cuore per pazienti con insufficienza terminale– l'ossigenoterapia può essere necessaria nel caso di aggravamento di IC, conseguenza dicongestione polmonare ed ipossia– ESAME FISICOIn un paziente con IC si valutano:

• ansia e irrequietezza