Infermieristica di comunità

LIVELLI DI INTERVENTO:

agisce su più livelli:

- livello individuale e familiare attraverso interventi diretti e indiretti che hanno la persona e la famiglia come destinatari

(es alcolisti anonimi)

- livello di gruppo attraverso interventi che si rivolgono a gruppi di persone organizzati in funzione di specifici bisogni di

salute

- livello comunitario attraverso azioni rivolte alle comunità (es facendoci portavoce della necessità di aumentare numero

di infermieri di famiglia sul territorio)

CORE COMPETENCIES ossia competenze specifiche che qualificano questa figura:

- la valutazione dei bisogni di salute della comunità

- la promozione della salute e la prevenzione primaria, secondaria e terziaria

- la presa in carico delle persone con malattie croniche in tutte le fasi della vita e delle persone con livelli elevati di rischio

di malattia ad es associati all’età

- la relazione d’aiuto e l’educazione terapeutica con gli assistiti

- la valutazione personalizzata dei problemi socio sanitari che influenzano la salute, in collaborazione con gli altri attori

delle cure, per la loro risoluzione

- la definizione di programmi di intervento basata su prove scientifiche di efficacia

- la valutazione degli standard qualitativi per l’assistenza infermieristica nei contesti territoriali

- la definizione di ambiti e problemi di ricerca clinica e sociale

tali competenze consentono a livello individuale e famigliare:

- lettura e analisi del contesto famigliare inclusa la valutazione dei determinanti sociali

- rilevazione dei rischi comportamentali, ambientali e domestici e individuazione delle eventuali soluzioni migliorative

- identificazione precoce delle condizioni di rischio e di fragilità delle persone

- interventi di promozione di stili di vita e comportamenti salutari dell’individuo e della famiglia

- coinvolgimento attivo degli individui e delle famiglie nelle decisioni relative alla salute

- valutazione del bisogno di orientamento rispetto ai servizi socio-sanitari esistenti

- facilitazione delle dimissioni precoci

- valutazione del bisogno di presidi sanitari e qualora possibile prescrizione diretta o attraverso il medico prescrittore

- monitoraggio del grado di stabilità clinica anche attraverso tecnologie di teleassistenza

- monitoraggio dell’aderenza terapeutica

tali competenze consentono a livello di gruppo:

- attivazione di iniziative di informazione sulla salute e sui rischi rivolte a gruppi di persone

- applicazione di strategie e metodi educativi a gruppi di persone, mirati al miglioramento delle abitudini e degli stili di

vita e al self-management

- progettazione di occasioni di incontro tra persone che presentano problemi di salute simili per favorire i processi di

auto mutuo aiuto

tali competenze consentono a livello comunitario:

- lettura e analisi del contesto comunitario

- mappatura delle risorse del territorio per il mantenimento di stili di vita sani, incluse le associazioni di volontariato

- formazione, coordinamento e supervisione dei volontari

- partecipazione alla redazione, verifica, attuazione e supervisione protocolli/procedure per la qualità dell’assistenza

- progettazione di interventi di rete e monitoraggio dei risultati nell’ottica dell’attivazione del capitale sociale e dello

sviluppo dell’empowerment di comunità

L’ESPERIENZA DELLE MICROAREE DI TRIESTE:

servizio strutturato all’interno della realtà di Trieste.

Da questi grafici della popolazione in italia si nota:

- Prospettiva di vita aumentata

- Aumento numerosità popolazione

- Nel 2012 si hanno meno bambini e grossa fetta di adulti e anziani

- Nella piramide del 2030 ci si aspetta una priamide girata

Come si concretizza tutto ciò? Vi sono molti anziani soli che non sanno da che parte girarsi quando vi è un determinato

problema di salute. 

THE INVERSE CARE LAW medico si è accorto come la disponibilità di cure è inversamente proporzionale al bisogno. Le

persone che hanno bisogno di cure sono quelle che difficilmente riescono ad avere cure efficaci e tempestive

le persone a Trieste hanno identificato 16 microaree ossia piccole zone del territorio dove si concentrano le situazioni più

complicate. Tali aree sono state identificate sulla base di analisi sociosanitarie e demografiche.

La microarea è un territorio fisicamente aggregato (quartiere, agglomerato di case, piccolo comune) che comprende tra 500 e

2300 abitanti.

Le microaree rappresentano il 5% della popolazione triestina.

Obiettivi che si sono dati all’interno di queste microaree:

- Conoscere i bisogni di salute della popolazione che ci abita

- Ritardare ospedalizzazione e istituzionalizzazione quindi cercare di intercettare problemi di salute sul territorio prima

che tali problemi portino le persone in ospedale

- Promuovere iniziative di auto mutuo aiuto creare gruppi all’interno della popolazione che risiede in un piccolo

territorio per far si che queste persone creino delle relazioni che possono essere da vantaggio per tutti

- Promuovere collaborazione tra enti (ATER, comune di Trieste e ASUITS)

Identificare un referente per microarea che può rappresentare l’infermiere di famiglia che:

- Vada a conoscere i cittadini nei punti di aggregazione e abitazioni

- Raramente eroga prestazioni di assistenza diretta (prelievi, medicazioni…)

- È principalmente un valutatore e attivatore di reti:

o Assessment della persona e delle famiglia (andando ad attuare identificazione determinanti di salute)

o Identificazione di bisogni non soddisfatti e non manifesti

o Definizione di priorità e coinvolgimento dei diversi servizi

Hanno istituito un portierato sociale in ogni microarea che è un punto polifunzionale di aggregazione pensato per contrastare la

solitudine attraverso il gioco, cucina, momenti di confronto e altre iniziative.

Obiettivo avvicinare i servizi ai cittadini, favorire la segnalazione dei problemi, presidiare il territorio.



Anche gli interventi di manutenzione possono permettere la rilevazione di bisogni sociosanitari parliamo ad es di case

popolari in cui inquilino chiama ATER e dice ho il tubo che perde, l’ente gestore manda idraulico che risolve i problemi e se ne va

quando in realtà potrebbe anche rilevare altre problematiche ad es mancanza di luce…. E alte problematiche.

Si giunge al welfare generativo che significa rafforzare e valorizzare le risorse presenti all’interno della comunità riducendo

anche l’impegno istituzionale di risorse economiche.

- Gli utenti stessi possono diventare risorsa per la microarea (es cuoco, volontario, badante di condominio..)

- Coinvolgimento del commercio locale cioè se io sono il fornaio del quartiere e tutti i giorni vedo arrivare quella

signora e se per una,2,3 mattine non la vedo mi allarmo e mi informo su come sta

- Riorganizzazione dei servizi (es ginnastica di gruppo vs fisioterapia individuale che ha dei costi o es gruppi di cammino

detto prima)

- Nascita di associazioni di cittadini dopo che è stata istituita una microarea significa che gli abitanti di questi territori si

sono uniti identificando problemi anche solo a livello urbanistico e si sono fatti portatrici alle istituzioni di questi

problemi condivisi da tutta la popolazione in sostanza si deve attuare promozione del capitale sociale: si sfruttano

potenzialità che una comunità possono offrire

il capitale è una ricchezza non solo economica ma può far riferimento anche ad es alla Qualità delle relazioni sociali che

instauro con le persone che ho intorno = relazioni sociali forti tra individui deboli per attenuare l’effetto negativo sulla

salute dato dalla carenza di risorse fisiche,economiche, culturali…

MISURAZIONE DEL CAPITALE SOCIALE DELLE MICROAREE:

ipotesi di ricerca: l’intervento nelle microaree mira a sviluppare capitale sociale inteso come rete attiva che aiuta a risolvere i

problemi

scopo dello studio:misurazione del capitale sociale nelle microaree

caso controllo su 600 soggetti:

- 200 microarea

- 200 sosia (fuori da microarea ma con caratteristiche simili ai soggetti in microarea)

- 200 interni al territorio della microarea ma noi coinvolti nei servizi

strumenti: questionario ad hoc con 3 aree indagata

- Problemi: casa, lavoro, vicinato, salute

- Reti sociali: famiglia, amici, operatori

- Processi: a chi ti sei rivolto? Sei stato soddisfatto?

Risultati:

essere trattato in microarea non riduce i problemi ma aumenta la rete di aiuti ricevuti: mobilizzazione di MMG, altri operatoti,

volontari, vicini di casa (raramente i famigliari perché non ci sono o sono inadeguati)

 Microaree come contesti capacitanti in grado di migliorare le possibilità di scelte

METODOLOGIA PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE

Rete dei servizi territoriali esistenti:

Non è stata capace a rispondere alla necessità del territorio a differenza dell’ospedale. Era necessario riorganizzare i servizi ma

serviva del tempo per farlo quindi le persone hanno preso come punto di riferimento l’ospedale.

In una situazione pandemica la cura basata sul paziente era inadeguata; doveva essere sostituita da un approccio basato sulla

comunità.

Cure domiciliari tra passato, presente e futuro:

Come funzionano oggi le cure domiciliari in Lombardia?

Servizio ADI (assistenza domiciliare integrata) funziona un po come una smartbox . gli enti erogatori che sono principalmente

privati si accreditano con ATS. È il paziente che sceglie a quale struttura affidarsi.

Come funziona il sistema ADI voucher? Se paziente si fa ferita lacero contusa e non riesce più a camminare , contatta medico,

Medico fa un impegnativa dove richiederà attivazione servizio di cure domiciliare (adi) per persona che necessita di medicazione

ferita lacero contusa. Tale impegnativa viene inoltrata al ASSt. C’è un infermiere del distretto che va dal pz a fare una prima

valutazione per verificare se pz ha davvero bisogno di medicazioni a casa inoltre definisce profilo di cura o profilo assistenziale

ossia frequenza con cui l’infermiere andrà a casa del paziente. Il collega del distretto da un elenco di strutture e il paziente tra gli

enti accreditati sceglierà quello che più lo aggrada. E asst attiva servizio.

Ente erogatore eroga servizio

L’infermiere che andava a fare medicazioni nel momento in cui termina la necessità della sua presenza non tornerà più al

domicilio e il voucher ADI termina.

Se il voucher scade l’ente erogatore responsabile del problema contatta il distretto e in caso il voucher viene rinnovato se

giustificato.

Requisiti per accedere ad ADI : presenza di un bisogno di salute che richiede intervento infermieristico; non trasportabilità

dell’assistito e presenza di una rete famigliare o un caragiver adeguato(se non c’è caragiver adeguato il paziente necessita di una

strutt