Cure intensive e pronto soccorso - Infermieristica

SISTEMI DI VENTILAZIONE

L’ossigenoterapia è la somministrazione

di O2 allo scopo di arricchire la miscela

inspirata. In relazione al tipo e all’entità

dell’insufficienza respiratoria si devono

utilizzare metodiche diverse, se è

compromessa la ventilazione del

paziente, oltre ad arricchire la miscela di O2, è necessario assistere artificialmente il respiro

mediante il presidio più idoneo. I sistemi di erogazione di ossigeno sono classificati in

sistemi di inalazione a basso flusso e sistemi di inalazione ad alto flusso.

Per capire la differenza occorre conoscere il concetto di FiO2 e quello di picco di flusso

inspiratorio, cioè l’indicatore del volume d’aria inalato in un minuto (20-30 L/min). Il

flussimetro, cioè lo strumento con il quale andiamo a regolare la quantità di ossigeno da

somministrare, non riguarda in realtà i flussi, ma solo l’incremento di percentuale di ossigeno

nella miscela di gas erogata (parliamo di miscela, infatti l’ossigeno puro erogato interagisce

all’uscita con la miscela ambientale divenendone parte). Se anche eroghiamo ad un

paziente 14 L col flussimetro non stiamo parlando di sistema ad alti flussi, nemmeno se

somministriamo 20 L, cioè arrivando al 100% di FiO2. Occorre che venga raggiunto il picco

di flusso inspiratorio, l’aumento di ossigeno può infatti risolvere problemi di ossigenazione

(sistemi a basso flusso), ma un problema alla ventilazione può essere risolto aumentando

il flusso inspiratorio, cioè forzando movimenti d’aria inspirata attraverso sistemi ad alto

flusso (per es. ambu).

Il rischio di percentuali elevate di ossigeno con un presidio può seccare le mucose, per

questo dopo un certo numero di litri occorre impiegare un altro presidio a bassi flussi. Nei

sistemi con reservoir, rebreathing, l’aria che nell’inspirazione precedente si era appoggiata

negli spazi morti lungo le vie respiratorie e che è stata espulsa per prima col l’espirazione

successiva quindi non raggiungendo i polmoni, viene nuovamente inspirata.

I sistemi ad alto flusso invece devono effettuare una pressione sui volumi di gas forzando

l’ingresso nei polmoni, possono essere messi in atto con ventilatore o senza, come ad

esempio utilizzando l’ambu. Tra questi, l’intubazione tracheale assume l’effetto desiderato

attraverso i ventilatori automatici, che sono apparecchiature meccaniche capaci di

riprodurre, attraverso la applicazione di una pressione positiva intermittente alle vie aeree,

una alternanza di inspirazioni ed espirazioni che sostituiscono il ciclo ventilatorio normale e

consentono la ventilazione alveolare. L’inspirazione viene garantita con la spinta del

volume di aria (atto attivo del ventilatore), mentre la fase espiratoria non viene garantita

dal macchinario, ma come nella respirazione fisiologica ora la pressione sarà

maggiormente elevata all’interno rispetto a quella dell’ambiente esterno, di conseguenza se

per un determinato tempo il ventilatore smette di dare pressione, i polmoni saranno portati

dalle strutture elastiche a restringere gli spazi elevando ancor di più le pressioni interne e

facendo uscire i volumi d’aria in un atto passivo.

Il ventilatore può influenzare i flussi in base alla pressione che si vuole generare (ventilatori

automatici pressometrici) o in base al volume d'aria che si vuole insufflare (ventilatori

automatici volumetrici). I primi cessano l’attività quando viene raggiunta una certa

pressione all’interno dei polmoni. Possono esserci funzioni miste, anche in base alla gravità

dell’eventuale scompenso respiratorio, una specifica in alcuni casi è il mantenimento di una

lieve pressione positiva per consentire ai bronchioli terminali di rimanere aperti impedendone

il collasso.

Il continuous positive airway pressure (CPAP) è un sistema ad alti flussi, a volte però il

collasso dei bronchioli potrebbe verificarsi anche all’inizio dell’espirazione ma occorrono

comunque variazioni di volumi che

consentano l'attività respiratoria, in questi casi

si impiega la BiPAP. Il polmone d'acciaio

continua ad avere una sua applicazione

ancora oggi nei trattamenti a lungo termine

delle insufficienze respiratorie secondarie a

lesioni permanenti neuro-muscolari. Attorno al

torace del soggetto è creata una pressione

positiva che consente l’espirazione in maniera

attiva, mentre diviene passiva l’inspirazione

poiché connessa al ritorno elastico dei

polmoni per gradiente pressorio.

ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

La corteccia cerebrale si è sviluppata maggiormente nei mammiferi, lo ha fatto però in

maniera veloce e circondandosi di un grande numero di neuroni, i quali andrebbero in

necrosi anche solo per minuti di assenza di ossigenazione. La cosa più importante in caso di

arresto cardiocircolatorio è quindi far arrivare alla corteccia cerebrale il corretto apporto di

ossigeno. Il basic life support (BLS) ha proprio questo obiettivo, e nel tempo sono state

individuate attività che il soggetto laico con corso di BLS deve effettuare e attività che invece

devono effettuare i professionisti.

Soprattutto in ambiente extraospedaliero non si fa diagnosi ma si presuppone un arresto

respiratorio, la prima cosa da osservare è la sicurezza del paziente e soprattutto del

soccorritore, poi abbiamo la verifica della coscienza, aspetto cardine per capire se iniziare la

procedura di BLS. Si cerca di scuotere e sollecitare la persona verbalmente, se emette

qualche rumore i polmoni stanno funzionando, e di conseguenza anche il cuore, lo si sposta

così in posizione laterale di sicurezza a sinistra in quanto viene maggiormente

schiacciato l’esofago sotto la trachea impedendo il più possibile agli elementi di riemergere

dallo stomaco. Se non c’è risposta siamo autorizzati a credere che ci sia un arresto, occorre

chiamare i soccorsi, in ambiente pubblico si chiama il 112 mentre in ospedale si attivano i

codici di emergenza chiamando i rianimatori. Si parte con l’ABCD, con airways intendiamo

la verifica della pervietà delle vie aeree, ma come lo verifichiamo? Iperestendendo il capo e

osservando la bocca del soggetto, ma se non può essere fatto perché la persona ha subito

un trauma (potremmo rompergli completamente le vertebre) o è poco mobile, si può

effettuare la pronazione della mandibola, cioè si posizionano i pollici sugli zigomi e gli indici

sulle guance e si spinge

in giù la mandibola. Per

verificare questo aspetto

si può usare anche la

posizione laterale a

sinistra per il motivo

prima spiegato.

Con breathing iniziamo

ad ascoltare se c’è

qualche movimento nelle

vie aeree del soggetto

avvicinandoci e cercando

di percepire con le

guance se ci arriva un

qualche flusso di aria,

guardiamo, ascoltiamo e

sentiamo per 10 secondi

(GAS) contanto

“Milleuno, milledue…”,

ma perché per 10

secondi? Perché per

trovare il numero di atti al

minuto basta moltiplicare

per 6 gli atti che

sentiamo, se non ne

percepiamo o sono in

numero basso potrebbe

esserci un problema di

ventilazione.

A questo punto si utilizza

un sistema ad alto flusso

che potrebbe essere la

bocca, ma più auspicabilmente un ambu con 2 insufflazioni, se riprende a respirare si

posiziona il soggetto in posizione laterale di sicurezza.

Se invece rimane apnoico si cerca di verificare il polso (circulation) a livello della carotide e

non della radiale, in quanto se non percepiamo questo secondo polso l’attività cardiaca

potrebbe ancora esserci, dato che è richiesta una certa pressione, mentre il polso carotideo

si percepisce quando ci sono anche solo 50 mmHg. Facciamo questo per 10 secondi, in

modo da poter ottenere i battiti al minuto.

Ora si inizia il massaggio cardiaco, che deve essere con una frequenza di 30 compressioni

intercalate da 2 insufflazioni con il ritmo corretto, in modo da permettere la spinta di sangue.

Ci dovrebbero essere almeno 5 cicli in 1 min e mezzo o 2 minuti. Quando arriva il

defribrillatore semiautomatico si posizionano i due elettrodi, uno sul torace di destra e uno

solitamente a sinistra al di sotto del capezzolo. Questo strumento effettua l’analisi elettrica

distinguendo le tipologie di attività per le quali può essere necessaria una scarica, la quale

verrà erogata dopo aver verificato la sicurezza di tutti con l'input dato dal soccorritore, per

questo è detto semiautomatico. In particolare ci sono 2 condizioni di attività anomala

elettrica del cuore che possono simulare un arresto cardiaco, situazioni in cui il cuore è

attivo elettricamente ma la pompa meccanica cardiaca non funziona, la prima è la

tachicardia parossistica sopraventricolare (detta tachicardia ventricolare senza polso),

dove i segnali di contrazione del cuore hanno una frequenza eccessiva facendo venire meno

alla capacità del cuore di espellere sangue (non è consentita la diastole), e la seconda è la

fibrillazione ventricolare, nella quale invece differenti parti del miocardio assumono il

compito di dare un impulso senza il singolo impulso del nodo seno-atriale, non consentendo

un movimento coordinato. In queste condizioni somministrando una corrente elettrica si

azzera l’attività elettrica del cuore, che può auspicabilmente riprendere a contrarsi con il

ritmo corretto.

MEDICINA DELLE CATASTROFI

Importante è parlare di questo argomento in quanto nel corso delle catastrofi non si

applicano le misure trattate come il BLS, visto che la situazione potrebbe non garantire il

tempo di intervento e obbligarci ad intervenire per quanto riguarda coloro che hanno più

probabilità di sopravvivenza, la filosofia è quella di assicurare le migliori cure ai soggetti che

possono realmente trarne beneficio. Soprattutto nelle prime fasi dell’evento non sono spesso

chiare le cause, e conoscerle sarebbe fondamentale per comprendere come agire, le

procedure per soccorrere una persona che è stata coinvolta in una fuga di gas non saranno

le stesse che si useranno in caso di contaminazione batterica. Oltre al luogo dell’evento e

alla maxi-emergenza extraospedaliera viene coinvolta anche l’organizzazione della

maxi-emergenza intraospedaliera, per quanto riguarda i pazienti che arrivano, i quali

potrebbero essere molto più numerosi di quelli che si è abituati a gestire. Nel primo caso

abbiamo sia persone sul luogo che operatori che guidano l’azione fuori campo.

Per questo ambito vengono organizzati dei corsi di formazione e delle esercitazioni, anche

se il profilo di questo soccorritore non è attual