Gestione del rischio - Infermieristica

GESTIONE DEL RISCHIO

Esempi possono essere gli aghi, che in

sé sono pericoli, ma possono diventare

rischi se utilizzati, oppure un paziente

con difficoltà a deambulare, possiamo

parlare di pericolo ma se ad esempio

non utilizza gli ausili parliamo di rischio.

(Harm) danno: alterazione, temporanea

o permanente, di una parte del corpo o

di una funzione fisica o psichica

(compresa la percezione del dolore).

(Hazard) pericolo: una circostanza, un

agente o un'azione con il potenziale di

causare danni.

(Error) errore: fallimento nella

pianificazione e/o nella esecuzione di

una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso,

dell’obiettivo desiderato (un errore di pianificazione può riguardare l’utilizzo di una

medicazione non sterile quando dovrebbe esserlo, mentre un errore di esecuzione uno

sbaglio negli step della procedura sterile).

(Incident) evento: accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un

danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente (un qualcosa che

succede e che non si aveva intenzione di far accadere).

(Adverse event) evento avverso: evento inatteso correlato al processo assistenziale e che

comporta un danno al paziente, non intenzionale e non desiderabile. Gli eventi avversi

possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un

“evento avverso prevenibile”.

(Near miss o close call) evento evitato: errore che ha la potenzialità di causare un evento

avverso che non si verifica per caso fortuito, perché intercettato e non ha raggiunto il

paziente (ad esempio sbaglio il dosaggio ma dimentico di avviare la pompa). Si differenziano

dagli eventi perché non arrivano al paziente.

(Sentinel Event) evento sentinella: evento avverso di particolare gravità, potenzialmente

indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave

danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del

servizio sanitario (non è un evento che mette in guardia ma è un evento già accaduto). Per

loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si

renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo

abbiano causato o vi abbiano contribuito e b) l’implementazione delle adeguate misure

correttive. In un’indagine si va a riflettere riguardo cosa si può fare affinchè quell’evento non

accada più.

(Risk) rischio: condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può

modificare l’esito atteso del processo. È misurato in termini di probabilità e di conseguenze,

come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno

che ne consegue (D); nel calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore

umano di individuare in anticipo e contenere le conseguenze dell’evento potenzialmente

dannoso (fattore K). In poche parole il rischio è il prodotto di ciò che potrebbe accadere e

che potrebbe verificarsi, espresso in termini matematici che considerano il fattore umano k.

Rischio clinico: possibilità che un paziente subisca un “danno o disagio involontario,

imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un

peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.

Il risk management fa parte di ciò che svolge il governo clinico, ente nato per uno scandalo

successo a Bristol negli anni novanta dove erano molti numerosi pazienti cardiochirurgici in

quanto non era mai stato certificato che il personale avesse le competenze di svolgere ciò

che era richiesto, si occupa di garantire le migliori procedure basate sulle evidenze,

controllare la qualità, il rischio.

Una delle principali dimensioni della qualità è la sicurezza, della quale si iniziò a parlare

all’inizio degli anni 2000, si iniziano infatti ad adottare determinate procedure per mettere in

sicurezza il paziente ma anche il personale. L’idea di sicurezza si sviluppa a partire dal

dopoguerra ma in maniera limitata a incendi, guasti, o in ambito medico cercando di evitare

e ridurre al minimo “inevitabili complicazioni” (sanguinamento postoperatorio, sofferenza

fetale durante il parto, infezioni ferite…). Tutto questo insorge per i numerosi eventi avversi

segnalati dai pazienti e per le morti (muoiono dalle 44000 alle 98000 persone per errori

medici prevenibili ogni anno).

Ma quindi perché la sicurezza impiega tanto per assumere importanza e diventare

materia di insegnamento? Il livello con cui gli eventi avversi vengono riconosciuti e gestiti

varia tra i diversi sistemi e le differenti professioni sanitarie. Scarsità di dati ed informazioni

approfondite circa l'entità dei danni conseguenti ad errori: nella maggior parte dei casi

l’errore non causa danno (..e meno male!!!!). Gli errori ed i fallimenti del sistema talvolta non

avvengono contemporaneamente o nello stesso luogo e questo può mascherare la loro vera

entità.

1 paziente su 10 è soggetto ad un evento avverso durante il ricovero a causa di cure non

sicure nei paesi ad alto reddito, 1 su 4 nei paesi a basso e medio reddito. Metà dei danni è

attribuibile alla terapia farmacologica, poi ci sono medication errors, surgical errors ecc…

Che portano ad un aumento della durata del ricovero, disabilità, antibiotico resistenza, costi

sanitari, morti evitabili. Parliamo quindi anche di costi umani, nei quali può essere coinvolto

anche il pregiudizio verso un operatore. L’evento sentinella maggiormente segnalato è la

caduta. Tutto ciò che è indiretto sono le cose che non mi si palesano, ad esempio se per

quel danno la persona smette di lavorare ci sono degli impatti sulla crescita economica.

A partire dagli anni 2000 viene fatto un planning di ogni 10 anni, col quale vengono posti

degli obiettivi.

A volte viene trascurato il fattore umano, cioè lo studio delle interazioni tra persone,

strumenti, attrezzature e ambiente, adattato alla sanità e proveniente da altri ambienti. La

performance può essere influenzata da riposo, livelli di stress ecc… Il fattore umano fa parte

delle NTS.

Tutto è influenzato da linee guida, protocolli e procedure, le linee guida sono delle

raccomandazioni generali su un ambito, i protocolli sono più specifici ma obbligatori da

seguire se decisi in precedenza. Con buone pratiche clinico-assistenziali si intendono

tutte le pratiche clinico-assistenziali generalmente ritenute efficaci, sicure (in cui si considera

la riduzione del rischio) ed appropriate (per il tipo di paziente) dalla comunità scientifica

internazionale perché basate su solide prove di efficacia o su un generale consenso sulle

pratiche consolidate negli anni

(efficace riguarda il raggiungimento

dell’obiettivo, efficiente dipende dalle

risorse impiegate).

Si passa da un approccio in cui si

colpevolizza chi ha fatto l’errore, ad

un approccio in cui l’errore viene

fatto emergere per sviluppare misure

di sicurezza che impediscano il

ripetersi dello stesso. Dal 2003

vengono emanate le prime leggi

riguardanti il rischio clinico, parliamo

quindi di una disciplina giovane, dal

2005 ad oggi sono state emanate dal governo clinico delle cure del ministero della salute 19

raccomandazioni. Ad esempio abbiamo la corretta identificazione del sito chirurgico in una

procedura, il corretto stoccaggio del potassio sotto chiave puro o la conservazione di quello

diluito, la check list operatoria ecc… Le raccomandazioni nascono e sono frutto di eventi

avversi realmente accaduti, quindi vengono ampliate e aggiornate negli anni, col seguito

dell’avanzare della ricerca.

La legge del 2009 indica che è obbligatorio segnalare gli eventi sentinella, mentre la legge

24 del 2017 (Gelli-Bianco) implementa la sicurezza come parte integrante del progetto di

salute, l’obbligo di assicurazione

per i professionisti sanitari, e di

seguire le linee guida secondo le

nuove raccomandazioni. Istituisce

che ogni organizzazione deve

avere a capo un responsabile. Di

sicurezza si parla anche nel

codice deontologico, in

particolare nell’articolo 34.

Come detto un errore è un

fallimento del raggiungimento di

un obiettivo desiderato, per effetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere

attribuito al caso e perciò è potenzialmente prevenibile (non può essere attribuito al caso in

quanto ogni processo è sequenziale). Possiamo avere l’errore attivo, perché la conseguenza

è prossima all’azione, o latente, nel quale ci vogliono più insulti e più tempo per osservare

delle conseguenze (ad esempio una sacca di sangue stoccata da giorni nel cassetto

sbagliato dell’emoteca).

Rasmussen nel 1987 ha associato a comportamenti tre tipologie di errori, l’errore di abilità

(skill, ad esempio devo prendere i parametri ad un paziente rientrato dalla sala ma mi

dimentico), l’errore di comportamento basato su regole (rule, ad esempio posturo un

paziente sebbene lo stato emodinamico non lo consenta), e l’errore di comportamento

basato su conoscenza (knowledge, ad esempio il paziente è sudato, non risponde e gli

alzo le gambe ma magari ha un episodio di ictus).

Reason nel 1990 divide invece l’errore umano in azioni non secondo le intenzioni (non si

vuole sbagliare ma succede, ad esempio mentre mi vesto in maniera sterile mi contamino),

di questi fanno parte gli slip e i lapse, e in azioni secondo le intenzioni, derivanti da azioni

pianificate non correttamente, questi sono i mistake e le violazioni.

Abbiamo poi errori di commissione, nel quale si fa qualcosa non seguendo le buone

pratiche e le raccomandazioni (faccio una medicazione non sterile quando dovrebbe

esserlo), ed errori di omissione, non viene svolta un’attività, e questa è la tipologia più

frequente in quanto non viene notata da nessuno.

Lezioni sull’errore e sulla sicurezza derivano da eventi del passato provenienti da altri settori

in buona parte, errori dai quali si è cercato di trarre un modo di pensare (ad esempio il

disastro di Chernobyl). Il padre della gestione del rischio è Rasmussen ma l’apice viene

raggiunto con Reason.

Ogni fase di un processo può essere fonte di errore, ad esempio nella gestione di un

farmaco possiamo avere la prescrizione del medico e la somministrazione di un farmaco, coi

rispettivi eventuali errori, rifacendoci alla teoria se si allineano i buchi si va a configurare

l’errore.

In questo caso