Infermieristica clinica in area salute mentale

Principi di intervento sulla crisi

Valutare le necessità del paziente

Pianificare l'intervento

Considerare i bisogni del sistema di supporto

Valutazione clinica e funzionale del paziente di un'urgenza

Stabilire se la crisi assuma o no i caratteri di un'urgenza

Ascoltare tutte le persone coinvolte

Stabilire se la crisi è del paziente o del contesto in cui vive

Elaborare una scala di priorità

Valutare il grado di supporto che la famiglia riesce a dare

Fasi di escalation dell'aggressività (precrisi)

Fase del fattore scatenante

Osservare i comportamenti mimici, verbali ed espressivi del paziente. È possibile osservare in questo modo l'avvio del processo.

Fase dell'escalation

Ulteriore deviazione del baseline. Il successo degli interventi è legato alla tempestività con cui vengono messi in atto. L'utilizzo del talk down è

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indicato in questa fase. Consiste in un approccio verbale mirato al contenimento progressivo del paziente tramite il riconoscimento positivo e affermativo delle sue istanze e l'avvio di una procedura di negoziazione che recepisca il contenuto emotivo e razionale della crisi e ne devii il percorso comportamentale. Talvolta il paziente perde la fiducia del contesto in cui si trova e trasforma questo in senso di minaccia che trasforma in aggressività.

FASE CRITICA Punto culminante dell'eccitamento. L'attenzione deve essere focalizzata sulla sicurezza e sul contenimento delle conseguenze. Scelta di opzioni sintetiche e massimali - contenimento, fuga e autoprotezione.

FASE DEL RECUPERO Graduale ritorno al comportamento normale del baseline, ma con un livello di arousal (stato di attivazione, veglia allerta) ancora elevato e potenzialmente recettivo a nuovi fattori scatenanti.

FASE DELLA Comparsa nel paziente di emozioni negative legate a sentimenti di colpa, vergogna o rimorso.

Si stabilisce una depressione post-recettività per interventi di carattere psicologico volti all'elaborazione dell'evento verificatosi, alla risoluzione dei sentimenti più gravi, come la colpa, e alla comprensione razionale delle circostanze che hanno scatenato l'incidente. Quali strategie per gestire la persona aggressiva e/o violenta? Gestione dell'agito Comportamento aggressivo legato al disturbo psichiatrico ma è importante considerare anche altri fattori come età, sesso, la presenza di malattie organiche, il numero di ricoveri in ambito psichiatrico e lo sfondo socioculturale della persona. Nella situazione di aggressività (verbale e/o fisica verso sé stessi e/o verso gli altri) occorre dare una "risposta terapeutica". È una risposta inadeguata, una manifestazione dello stato di malessere della persona legato alla malattia e ad altri fattori. La risposta terapeutica permette di prevenire,bloccando l'agito aggressivo, l'escalation (processo che non sideve innescare) del ciclo dell'aggressività. Gli operatori devono compiere questo intervento preventivo! 3 tecniche di intervento 1. Contenzione psicologico - relazionale (tecniche comunicative e di relazione d'aiuto) 2. La contenzione farmacologica 3. La contenzione fisica Gli operatori devono conoscere bene le fasi di escalation del ciclo di aggressività. Intervenendo nelle prime 2 fasi del ciclo dell'aggressività (fase scatenante + fase di escalation) si riduce il rischio che la persona perda il controllo e passi all'atto e si evita di doverla contenere in modo cruento (contenzione fisica e/o meccanica). INDICAZIONI OPERATIVE DEL TALK-DOWN - Non molestare, né minacciare, o comunque assumere un atteggiamento negativo verso il paziente - Non invadere lo spazio occupato dal paziente, mantenere una distanza utile - Stabilire un contatto verbale - Usare frasi brevi, dal contenuto

molto chiaro- Servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante- Rivolgersi al paziente con il suo nome personale- Ridurre la tensione dichiarandosi d'accordo con quanto sostiene il paziente- Non polemizzare o contrastare- Continuare a dischiararsi d'accordo con i contenuti espressi e fare subito presenti le proprie prescrizioni- Porre il paziente di fronte a delle scelte alternative in modo da impegnare l'attenzione e distrarlo dall'originario programma motorio- Quando l'agitazione comportamentale è ridotta porre crescenti limiti fino al ristabilirsi del controllo e quindi della sicurezza

LA CONTENZIONE FARMACOLOGICA

Obiettivo in fase acuta: SEDAZIONE

VANTAGGI SVANTAGGI

- Indicata quando non c'è più spazio alla relazione intesa come mancanza di "spazio per le parole"; calma lo stato di degli operatori (medici ed infermieri) più per sedare le proprie

paure e angoscia che il paziente avverte nei momenti di acuzia e ansie che quelle del paziente aggressiva - È la via più rapida per il contenimento della crisi rispetto al tentativo- Evita di arrivare alla contenzione fisica se attuata di relazionare per contenere emotivamente precocemente - Effetti collaterali sgradevoli (controllo parametri vitali e stato di coscienza)

LA CONTENZIONE FISICA

Oggi solo "l'interesse terapeutico" a poter giustificare questo provvedimento assistenziale (REGOLE DI TERAPIA). I mezzi di contenzioni non devono avere valenza punitiva o custodialistica (prima della L. 180/78). Il ricorso alla contenzione fisica deve essere limitato a circostanze eccezionali:

• Situazione di emergenza, quando il comportamento del paziente rappresenta un immediato pericolo per sé o per altri
• Auto ed etero-lesionismo
• Quando è in pericolo la sicurezza del paziente in quanto soggetto a caduta conseguente al tentativo continuo di alzarsi o

1. camminare- Stato di incoscienza o ebbrezza- Altre circostanze

VANTAGGI

• Permette di soddisfare il bisogno del paziente di essere bloccato nel suo movimento eccessivo e incontrollato di agitazione motoria (da solo non ci riesce, qualcuno lo deve fare al posto suo!)

SVANTAGGI

• Può evocare angoscia negli altri pazienti e negli operatori.
• Può rafforzare il vissuto persecutorio del paziente.
• Può compromettere la relazione terapeutica tra paziente e operatori.

VALUTAZIONE A BREVE TERMINE DEL RISCHIO DI COMPORTAMENTI VIOLENTI DI PAZIENTI IN UNITA' PSICHIATRICA: SCALA BVC (Broset Violence Checklist)

Strumento per la valutazione e predittività a breve termine del rischio di aggressività in SPDC.

Sviluppata in Norvegia, validata in Italia attraverso:

• Corrispondenza di contenuto e attendibilità della traduzione
• Risultati clinici sovrapponibili a quelli norvegesi
• Risultati statistici significativi (affidabilità intervalutatore, sensibilità, specificità)

specificità) Effettuata all'accettazione (entro 30 minuti) dall'infermiere.

Interpretazione dei punteggi:

• Punteggio 0: il rischio di violenza è basso
• Punteggio 1-2: il rischio di violenza è moderato; dovrebbero essere messe in pratica misure preventive
• Punteggio >2: il rischio di violenza è molto alto; dovrebbero essere messe in pratica misure preventive e dovrebbero essere programmati interventi per gestire la potenziale violenza.

VANTAGGI SVANTAGGI

• Valido supporto all'attività infermieristica
• Validata solo per l'accertazione iniziale
• Intuitiva (fornita descrizione items)
• Necessità di un'indagine integrata di fattori di rischio associati
• Items oggettivi e facilmente indagabili
• Validata solo per uso in acuto (SPDC)
• Identificazione precoce dei soggetti a rischio
• Compilazione semplice e veloce

SCALA OVERT AGGRESSION SCALE (OAS)

Scala sviluppata degli USA e validata in italiano.

Indaga 4 categorie:

1. ...

Aggressività verbale

Aggressione fisica contro gli oggetti

Aggressione fisica contro sé stessi

Aggressione fisica contro altre persone

Ogni categoria valuta 4 livelli di gravità del comportamento aggressivo (1-4).

PUNTI DI FORZA

• Non necessaria formazione specifica
• Scarsa correlazione tra aggressività e intervento nei bambini
• Chiarezza e facile applicabilità
• Utile nel monitoraggio
• Valutazione oggettiva nel tipo di aggressività ma soggettiva nella gravità del comportamento
• Buona correlazione con l'efficacia degli interventi attuati
• Esempi pratici

PRIORITÀ ASSISTENZIALI

• Sicurezza fisica
• Soddisfazione bisogni di base
• Interazione e autostima
• Progettualità
• Responsabilità e indipendenza
• Supporto alla famiglia

GESTIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO

1. Gestire la crisi e iniziare la relazione
2. Consolidare la relazione
3. La strada del miglioramento della "competenza" del paziente
4. Lavorare a

stretto contatto con i familiari

La sicurezza del paziente è la priorità del nursing

Se il paziente ha organizzato un piano e se esistono mezzi perché lo possa realizzare il rischio è MOLTO maggiore.

Discutere di idee suicide con una persona fidata, al paziente dà sollievo. Una "stipula" tra le 2 parti, fa venire allo scoperto il soggetto e gli affida parte della sua responsabilità e della sua sicurezza. Un atteggiamento di accettazione fa sentire il paziente un interlocutore valido.

I pazienti con queste idee sono spesso ambivalenti riguardo alle proprie idee e ai propri comportamenti, per questo discutere con una persona fidata può dargli appoggio prima che si verifichi una crisi.

Ciò aiuta il paziente ad indentificare, nella sua condizione di vita, dei simboli di speranza.

La depressione e i comportamenti suicidari possono essere visti come una rabbia rivolta verso sé stessi. Se questa rabbia viene verbalizzata in un

Ambiente non minaccioso, il paziente può essere in grado di liberarsi di queste idee, indipendentemente dal disagio che tutto ciò comporta. Avere un piano concreto per cercare assistenza durante una crisi, può scoraggiare o prevenire comportamenti autodistruttivi. Portare il paziente su un piano reale, oggettivando i problemi da lui avvertiti come gravi. Questo dà senso di protezione e sicurezza e al tempo stesso trasmette il messaggio "perché penso che lei sia una persona valida...".

GESTIONE DELL'INTOLLERANZA ALLO STRESS

La comprensione del modo in cui determinati eventi possono influenzare le emozioni rappresenta un passo importante per lo sviluppo dell'autocontrollo. I valori personali/culturali del paziente possono influire negativamente sul modo in cui un individuo affronta il dolore e le perdite. La rete informale di sostegno può essere parte attiva del progetto terapeutico. L'assunzione di alcol e farmaci aumenta

Il rischio di suicidio. La depressione &