Infermieristica chirurgica

NAUSEA E VOMITO POST OPERATORI: PONV

Il 30% dei pazienti che subiscono un intervento chirurgico va in contro a vomito, il 50

% a nausea fino a 70/80% nei pazienti che hanno più rischio.

Si verifica nelle prime ore del postoperatorio

Nausea spiacevole sensazione di imminente vomito,

è la è mediata dal sistema

nervoso autonomo, ed è accompagnata da pallore, sudorazione fredda, senso di

oppressione gastrica, malessere generale, astenia…

Vomito è l’emissione riflessa, forzata e rapida di materiale gastrointestinale dalla

bocca, è mediata dal centro del vomito, che si trova al centro del midollo allungato ed

è’ una delle aree coinvolte in questo problema.

molto sgradevole descritto come peggiore del dolore

È per i pazienti ed è ,

anche se viene spesso sottovalutato perché dura per poco tempo.

In alcuni casi può provocare complicanze gravi che aumentano la degenza del

paziente, perché nei soggetti che vanno incontro a più episodi di vomito, viene

sondino naso-gastrico tubicino inserito nel naso e che va a

inserito un , ossia un

finire nello stomaco e svuota lo stomaco e lo decomprime evitando il vomito. In altri

casi viene inserito anche per garantire la nutrizione al paziente.

Inoltre, con il vomito vengono emessi liquidi ed elettroliti che possono provocare

disidratazione ed equilibrio idro-elettrolitico. Nei pazienti che vomitano, c’è sempre il

rischio di rigurgito gastrico e di conseguenza anche di abingestis

I fattori che aumentano l’insorgenza possono essere

legati al paziente

Età giovane < 50 anni e bambini;

 Chi ha già avuto questo tipo di complicanza in seguito ad interventi chirurgici;

 Ansia

 Obesità: poiché l’anestesia generale viene fatta somministrando farmaci per via

 endovenosa ma anche gas anestetici, che si depositano maggiormente nel

tessuto adiposo e l’emivita di questi + più lunga, di conseguenza vengono

metabolizzati più lentamente e rimangono di più nel circolo ematico aumentando

il rischio di nausea e vomito;

Chinetosi: malessere legato agli spostamenti del corpo durante il moto (mal

 d’auto);

Digiuno prolungato preoperatorio: perché anche durante il digiuno viene

 prodotto acido cloridrico che se viene accumulato, risale lungo esofago

determinando nausea e vomito. Inoltre, durante il digiuno viene prodotto un

grelina,

ormone dal pancreas e dallo stomaco chiamato che ci da la sensazione

della fame e aumenta il rischio di nausea e vomito;

fattori chirurgici

Interventi chirurgici ginecologici o di colecistectomia;

 Interventi di laparoscopia: tecnica in cui c’è un’insufflazione di CO2 con

 rigonfiamento a livello addominale, aumenta il rischio di nausea e vomito;

fattori anestesiologici

Anestetici volatili (gas): poiché si depositano sul tessuto adiposo

 Durata e tipo di anestesia: anestesia generale aumenta il rischio, e maggiore

 è la durata dell’anestesia maggiore sarà il rischio di nausea e vomito;

Utilizzo di oppioidi: sono farmaci analgesici (morfina)molto potenti che

 vengono usati nell’intraoperatorio o per il dolore acuto nel postoperatorio.

L’effetto collaterale principale è che provocano nausea e vomito.

Nel meccanismo della nausea e del vomito, sono coinvolti sia il sistema nervoso

centrale sia il sistema nervoso periferico. Ci sono 2 strutture che sono principalmente

coinvolte e che si trovano a livello del midollo allungato e sono collegate tra loro da

centro del vomito

vie nervose: il , ossia una sostanza reticolare presente a livello del

zona chemorecettrice scatenante

midollo allungato, e la , che si trova a livello del

4° ventricolo del cervello e non è protetta dalla barriera ematoencefalica per cui tutte

le sostanze nel circolo ematico possono andare ad influire su questa zona.

Entrambe sono delle vie nervose afferenti che portano lo stimolo da zone periferiche a

queste due aree del midollo allungato. Le principali vie afferenti sono:

Oppioidi : sono presenti nel circolo ematico e possono stimolare direttamente la

 zona chemorecettrice che a sua volta stimola il centro del vomito;

La seconda via dall’orecchio

: lo stimolo parte , quindi chirurgia dell’orecchio,

 movimento bruschi…, passa dai canali semicircolari dell’orecchio e viene portato

attraverso il nervo vestibolare al cervelletto attivando il centro del vomito;

La terza via dalla parete della faringe

: lo stimolo parte e arriva al centro del

 vomito;

La quarta via dall’intestino

: lo stimolo parte , a causa di chirurgie, e tramite le

 vie afferenti va fino alla zona chemorecettrice stimolando il centro del vomito;

L’ansia paura l’umore odori sgradevoli

, la , e vanno ad attivare i centri

 corticali superiori e il segnale viene portato da cui fino al centro del vomito.

Quando tutti questi stimoli arrivano al centro del vomito, questo fa partire uno stimolo

nervoso efferente che vien condotto fino alla muscolatura del diaframma e

all’addome, che determina una contrazione del diaframma e addominale, che a loro

volta determinano una compressione dello stomaco e dell’intestino. Di conseguenza,

un’onda antiperistaltica,

viene attivata ossia un’onda che è opposta e contraria

rispetto a quella che fa passare il bolo alimentare dallo stomaco all’esofago con

conseguente rigurgito.

strumenti per valutare il rischio del paziente

Ci sono degli , come la SCALA

APFEL: i fattori di rischio di cui tiene conto sono:

Genere femminile

- sono più a rischio;

Pazienti non fumatori

- che hanno smesso di fumare, poiché il fumo è un fattore

protezione;

storia di PONV

- Una ;

- Gli oppioidi nel post e intra operatorii, come farmaci analgesici aumentano il

rischio;

I pazienti che non hanno fattori di rischio, hanno il 10% di possibilità di andare

incontro a nausea e vomito nel postoperatorio, i pazienti che hanno 1 fattore di rischio

hanno il 20 %, i pazienti che hanno 2 fattori di rischio hanno il 40%, i pazienti che

hanno 3 fattori di rischio hanno il 60%, i pazienti che hanno 4 fattori di rischio hanno

l’80%, e si può arrivare al 100% se a questi 4 fattori di rischio si aggiungono anche

quelli visti precedentemente (tipo di intervento chirurgico, obesità…)

È importante valutare il rischio del paziente per poterlo stratificare e decidere i tipi di

intervento a adottare per prevenire il rischio di nausea e vomito. Se un paziente ha

un rischio:

Lieve

: il paziente ha 0 fattori di rischio ma comunque il 10% di andare incontro

 a nausea e vomito. In questo caso, non si interviene in alcun modo;

Lieve-moderato : il paziente presenta 1 o 2 fattori. In questo caso, possono

 essere somministrati dei singoli farmaci antiemetici oppure possono essere fatti

degli interventi complementari non farmacologici;

Moderato-alto : il paziente presenta 3 o 4 fattori. In questo caso, possono

 essere somministrati singoli farmaci oppure 2 farmaci che vanno ad agire su

cause diverse;

Elevato : il paziente ha più di 4 fattori. In questo caso, vengono attuati

 interventi multimodali farmacologici e non farmacologici.

Inoltre, per contrastare questo rischio, sarebbe utile evitare il digiuno prolungato

quando possibile, somministrare farmaci come benzodiazepine per ridurre l’ansia,

preferire l’anestesia locale quando possibile, controllare il dolore attraverso la

somministrazione di analgesici nell’intraoperatorio e nel postoperatorio, ridurre la

somministrazione di oppioidi andando a sostituirli con altri farmaci (paracetamolo),

oppure preferire l’utilizzo di un sondino localizzato nello spazio peridurale e

posizionato in sala operatoria per ridurre la quantità necessaria di oppioidi, rispetto

alla somministrazione endovenosa di farmaci oppioidi siccome ne vengono usati

meno.

Ci sono degli INTERVENTI FARMACOLOGICI, che servono per i pazienti che hanno

un rischio moderato-alto, e possono essere integrati da INTERVENTI NON

FARMACOLOGICI, che sono consigliati per pazienti a basso rischio e riguardano:

- Controllo degli stimoli olfattivi, ottici e gustativi;

- Suggestione positiva all’immaginazione guidata: fargli pensare a qualcosa di

positivo per distrarlo per ridurre l’ansia;

- Agopressione e agopuntura: sono tecniche della cultura cinese, adottate anche

nella cultura occidentale per il trattamento di cefalea, vomito, nausea…

- Radice di zenzero: stimola la peristalsi e ha un potere anti-emetico (anti-nausea);

PRIMA DLL’ENTRATA IN SALA OPERATORIA

Nei momenti immediatamente precedenti all’entrata in sala operatori, bisognerebbe

garantire al paziente:

Presenza di un famigliare: per ridurre l’ansia

 Monitoraggio dei parametri vitali: per poterli confrontare con quelli

 dell’intra e del post operatorio;

Vestizione: garantirgli dove possibile la propria biancheria intima, anche per un

 comfort;

Effetti personali e protesi: l’infermiere del reparto di degenza è responsabile

 di effetti personali e protesi (apparecchi acustici, protesi dentale mobile…).

Quando possibile, sarebbe meglio consegnare al familiare o riporre in una

cassetta di sicurezza all’interno del reparto questi oggetti;

Doccia preoperatoria: i pazienti devono arrivare in sala senza smalto e senza

 trucco;

Documentazione: va in sala operatoria con la cartella clinica insieme al

 consenso informato all’atto operatorio, il consenso informato all’anestesia e la

cartella relativa alla trasfusione di sangue.

Dopo l’accertamento di tutto ciò, il paziente viene accompagnato in sala

operatoria con il letto o a piedi.

POSTOPERATORIO

mira a ridurre il rischio di

L’assistenza postoperatoria è cautelativa, ossia

complicanze del paziente identificando precocemente eventuali alterazioni .

Bisogna sempre garantire la dignità del soggetto, prevenire le complicanze con

monitoraggi e interventi nell’immediato postoperatorio, in modo che il paziente torni a

svolgere le sue attività il prima possibile.

L’infermiere che accoglie il paziente in reparto deve conoscere:

tipo di intervento chirurgico a cui è stato sottoposto il paziente e il tipo di

 anestesia: l’infermiere deve vedere la cartella anestesiologica e l’atto

operatorio;

patologie concomitanti e condizioni psico-fisiche prima dell’intervento

 chirurgico per poterle confrontare con i parametri del postoperatorio;

complicanze dell’atto chirurgico e le prescrizioni postoperatorie fatte

 dall’anestesista (es. ossigenoterapia, analgesia).

Questo tipo di assistenza serve per individuare precocemente possibili complicanze