Indicatori dello sviluppo atipico

PARTE SECONDA – FUNZIONE ESECUTIVE E SVILUPPO ATIPICO: RICERCHE E CASI CLINICI

CAPITOLO 7 – Quadri a rischio nei primi anni di vita

Il rischio nella prima infanzia

I quadri di rischio di sviluppo atipico nella prima infanzia sono riconducibili a diverse condizioni come:

prematurità, lesioni cerebrali precoci, disturbi del neurosviluppo, sindromi cromosomiche genetiche,

situazioni di deprivazione ambientale. Molti fattori da soli o più frequentemente combinati possono

costituire una condizione di rischio, e questi fattori includono sia aspetti genetici che ambientali. Tra i

fattori ambientali più comuni troviamo traumi, infezioni o esposizione a sostanze nocive nel periodo pre,

peri e postnatale, ma anche condizioni psicosociali avverse come povertà o gravi carenze parentali. Le

traiettorie evolutive che conducono dal rischio al disturbo non sono deterministiche e lineari, ma piuttosto

dinamiche ed eterogenee e sono influenzate da caratteristiche del bambino e dal contesto sociale di

riferimento.

Processi di regolazione come indicatori transdiagnostici dello sviluppo atipico

Le capacità cognitive sovraordinate, come i processi di controllo, sono più vulnerabili al deficit, proprio per

la loro posizione gerarchica. Infatti, deficit a livello di capacità di base possono influenzare lo sviluppo delle

competenze a livello superiore. Se le competenze motorie sono compromesse anche le opportunità di

sperimentare le sue funzioni esecutive emergenti sono di conseguenza ridotte.

Le funzioni esecutive si sviluppano infatti nell'arco di un lungo periodo che va dalla prima infanzia alla tarda

adolescenza, consentendo quindi all’ambiente di esercitare ampiamente la sua influenza. Questa

influenza può essere più o meno positiva a seconda delle caratteristiche dell'ambiente e del bambino

stesso. I bambini con alterazioni precoci dello sviluppo hanno spesso una restrizione nella partecipazione

alle attività tipiche per la loro fascia d'età, che rende più limitate e meno ricche le loro esperienze.

Il ruolo del contesto è riconosciuto come un fattore determinante nello sviluppo delle funzioni esecutive. I

bambini che vivono in contesti deprivati hanno infatti un minore sviluppo dei processi di regolazione,

probabilmente a causa di una minore stimolazione cognitiva, cure parentali meno adeguate, contesti

relazionali meno stabili e maggiore esposizione a situazioni stressanti. Sebbene la disabilità non comporti

necessariamente una condizione di deprivazione, è spesso associata a minori opportunità in termini di

stimolazioni ed esperienze, relazioni sociali, interazione precoce e a un maggior rischio che il bambino

sperimenti situazioni di stress nell'ambiente familiare, soprattutto quando i genitori faticano ad adattarsi

alle difficoltà del bambino.

Un deficit precoce alle funzioni esecutive ha conseguenze pervasive ed eterogenee in termini evolutivi. Le

funzioni esecutive sono quindi capacità fondamentali per lo sviluppo e l'esercizio delle funzioni umane più

complesse. Uno sviluppo limitato delle funzioni esecutive influirà sul funzionamento del bambino, ad

esempio sui processi ed esiti di apprendimento.

Ruolo e valutazione delle FE nella prima infanzia

Rimane estremamente complesso valutare i processi di regolazione e le funzioni esecutive emergenti

prima dei tre anni. Esistono quattro predittori significativi dello sviluppo delle funzioni esecutive: il

controllo attentivo, la reattività individuale agli stimoli ambientali e l'autoregolazione, la velocità di

elaborazione e le prime capacità di flessibilità cognitiva.

Il controllo attentivo

L'attenzione e il controllo attentivo rappresentano il primo fondamento dei processi di autoregolazione e

flessibilità cognitiva. I neonati mostrano rudimentali competenze attentive fin dai primi giorni di vita,

passando tuttavia da un funzionamento tendenzialmente automatico ad emergenti forme di attenzione

volontaria. Il controllo attentivo, inteso come sistema di orientamento, inizia ad emergere già a quattro

mesi, ma subisce un passaggio significativo a 9 mesi. E’ poi tra i 18 e 24 mesi che acquista maggiore

rilevanza la capacità di mantenere l'attenzione su uno stimolo, inibendo eventuali distrattori E ponendo le

basi per i processi di attenzione selettiva visuospaziale.

La reattività individuale agli stimoli ambientali e l’autoregolazione

Nel corso del primo anno le strategie di regolazione diventano progressivamente più volitive e orientate al

controllo del comportamento, grazie alla maturazione sensomotoria del bambino e l'esperienza

relazionale con il genitore, che funge da regolatore psicobiologico e guida esterna. È alla soglia dei tre anni

che compaiono competenze più strutturate e sofisticate di autoregolazione che includono le prime

strategie di introspezione e guida verbale interna, alla base del controllo degli impulsi, anche nei contesti

sociali.

La velocità di elaborazione

La velocità di elaborazione viene intesa come capacità di assimilare gli input sensoriali e di attivare

strategie di elaborazione e decodifica. Si possono notare importante modifica entro i 5-6 mesi e anche in

questo caso una certa stabilità delle differenze individuali nel primo anno di vita.

La flessibilità cognitiva

La flessibilità cognitiva si esprime nella capacità di risolvere un problema o un conflitto dopo aver

analizzato la situazione di partenza, selezionato alcune strategie, verificato l'efficacia delle proprie scelte

e al bisogno modificato l'approccio risolutivo. Le prime forme di flessibilità cognitiva sono rilevabili a partire

dagli 8-9 mesi, per raggiungere, verso i tre anni l'abilità di risolvere semplici conflitti che implicano

cambiamenti di regole. Il paradigma A non B è una delle prime forme di flessibilità cognitiva; in questo

compito il bambino vede l'adulto che nasconde un oggetto interessante sotto un fazzoletto.

L’età dei 3 anni è quella età di soglia per la capacità del bambino di passare da una regola all’altra senza

confondersi.

La valutazione delle FE emergenti nella pratica clinica

Le funzioni precorritrici di FE più studiate nella prima infanzia sono l'attenzione, nelle sue componenti

precoci che progressivamente si declinano in processi attentivi diversificati e più complessi,

l'autoregolazione, la memoria di lavoro, la velocità di elaborazione e più avanti i processi di controllo

attentivo e di flessibilità cognitiva.

L'utilizzo di questionari sul temperamento da proporre ai genitori e i questionari sul comportamento

infantile o sulla processazione sensoriale sono importanti sia nell'età 1-12 mesi ma anche in quella dai 12

ai 24 mesi.

Avvicinandosi al compimento del primo anno è utile integrare l'osservazione con sessioni di gioco libero

semi strutturato, selezionando setting e materiali adatti all'età e atti a sollecitare specifiche funzioni

emergenti, con l'obiettivo di ricavare misure, qualitative o quantitative, relative ai tempi di attenzione, alla

modalità esplorativa, all'approccio al compito, alle strategie operative, ai processi di regolazione e di

apprendimento.

Anche per la fascia d'età 12-24 mesi è utile valorizzare una lettura qualitativa di alcune risposte del

bambino in situazioni di assessment strutturato o di gioco.

Tra queste, assumono significativa rilevanza i compiti di permanenza dell'oggetto.

Sono interessanti anche i compiti di problem solving e di flessibilità strategica, semplici situazioni di

problem solving pratico, compiti di incastro, costruzione di torri o imitazione di altri modelli prassico-

costruttivi e riordinamento sequenziale di materiali punto

È poi al terzo anno di vita (24-36) mesi la fascia d'età per la quale anche in ambito clinico si arricchisce la

valigetta di strumenti standardizzati più specifici per le FE emergenti, iniziando a disporre di prime misure

dirette e continuative.

Mediatori ambientali: ricadute valutative

Esistono delle caratteristiche innate legate all'attenzione e alla regolazione che interagiscono con fattori

ambientali e di interazione precoce.

Una recente rassegna ben descrive il ruolo centrale del parenting nello sviluppo delle FE in età prescolare,

distinguendo tra parenting socio emozionale e cognitivo. Il parenting socioemozionale fa riferimento

all'ambiente di relazione, nelle componenti di calore emotivo, responsività, sensibilità e maind-

mindedness. Un'interazione precoce caregiver- bambino caratterizzata da emozioni positive, prevedibilità,

coerenza e sintonizzazione affettiva favorisce l'esplorazione, l'autocontrollo e l'autonomia e consente al

bambino di tollerare la frustrazione e perseverare nei suoi obiettivi. Il parenting cognitivo si riferisce alla

qualità della stimolazione e alle attitudini di scaffolding dei genitori. Il colloquio clinico dovrà includere

quindi l'approfondimento del funzionamento del sistema familiare e della FE genitoriali.

Condizioni di rischio e sviluppo delle FE nella prima infanzia

Diverse sono le condizioni precoci di rischio rispetto allo sviluppo delle FE: la nascita pretermine, la

presenza di danno neurologico precoce, le difficoltà di regolazione e processazione sensoriale, i disturbi

del neurosviluppo, ma anche la presenza di un ambiente di vita svantaggiato e/o di uno stile di parenting

avverso (inclusi contesti di deprivazione, depressione e/o altra psicopatologia genitoriale, alto stress ed

eventi di vita negativi).

La nascita pretermine

Sono state evidenziate specifiche vulnerabilità legate all'età gestazionale e al peso alla nascita, a carico di

funzioni quali attenzione, memoria, integrazione visuo-motoria e nelle FE più complesse con effetti a

cascata sull’abilità di linguaggio orale, di lettoscrittura e di cognizione numerica. Si osserva inoltre un

maggior rischio psicopatologico per diagnosi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Nei bambini

pretermine si possono osservare infatti un minor coinvolgimento nell'interazione sociale nel corso del

primo anno di vita, con scarsa iniziativa e focalizzazioni ridotte. Minor livello di controllo motorio attentivo,

elevata reattività emozionale negativa, e minore orientamento sociale attentivo.

Inoltre, sono bambini caratterizzati anche da una maggiore irritabilità e ipereccitabilità sul piano

sensoriale, risposte comportamentali più disorganizzate, segnali più deboli e difficili da interpretare tra (ad

esempio nel caso del pianto).

Difficoltà precoci di neurosviluppo e alto rischio neurologico

Oltre alla nascita pretermine, altre situazioni evolutive che interessano lo sviluppo precoce possono

rapp