Igiene generale

STUDI CASO-CONTROLLO (LONGITUDINALI RETROSPETTIVI)

Si considerano due gruppi appartenenti alla stessa popolazione: i CASI, con malattia (M+) e i CONTROLLI,

senza malattia (M-).

Si parte da CASI e CONTROLLI e si valuta retrospettivamente la probabilità di esposizione al fattore di

rischio. Se: Esposizione M+ > Esposizione M- sarà l’esposizione al fattore di rischio ad aver determinato la

malattia.

Come misurare l’associazione tra fattore di rischio e malattia? Confronto tra probabilità di esposizione

nel gruppo dei casi (malati) con

probabilità di esposizione nel gruppo dei

→

controlli (sani) ODDS RATIO

L’Odds ratio (OR) o rapporto crociato, rappresenta una stima di RR. Pag. 21 a 71

/

OR = =

/

3/2

+

Nell’esempio: = = 6

1/4

−

Il risultato deve essere interpretato allo stesso modo di RR:

→

OR > 1 PRESENZA DI ASSOCIAZIONE > PROBABILITA’ DI ESPOSIZIONE NEI MALATI rispetto AI SANI. Il

fattore è un fattore di malattia.

→

OR = 1 ASSENZA DI ASSOCIAZIONE

→

OR < 1 ASSOCIAZIONE INVERSA < PROBABILITA’ DI ESPOSIZIONE NEI MALATI rispetto AI SANI. Il fattore

è un fattore protettivo VANTAGGI LIMITI

• misura diretta dell’incidenza

• possibilità di valutare effetti • costo

multipli di un unico fattore di • tempi lunghi

STUDI A COORTE rischio • inadeguatezza allo studio di

• possibilità di studiare fattori patologie rare

di rischio rari

• costo • maggiore intervento di bias

• possibilità di valutare fattori • inadeguatezza allo studio di

di rischio multipli per un’unica

STUDI CASO-CONTROLLO fattori di rischio rari

patologia • forniscono solo la stima del

• possibilità di studiare patologie rischio nella popolazione

rare

RICAPITOLANDO, le misure di rischio sono diverse: →

Rischio Assoluto (RAss) = (incidenza negli esposti) = Iexp (esposti) quanti sono gli ammalati tra

- i soggetti esposti ad un fattore di rischio?

Rischio Relativo (RR) = incidenza negli esposti / incidenza nei non esposti

- Odds ratio (OR) = odds di esposizione nei casi / odds di esposizione nei controlli

- →

RR/OR quale è la probabilità di ammalarsi se si è esposti ad un fattore di rischio?

→

Esempio: epatotossicità studio condotto su soggetti infetti con virus dell’epatite B e carcinoma

epatocellulare: è stato ipotizzato che il virus causi il / è una delle cause del carcinoma. 22707 soggetti

maschi e si è suddivisa questa coorte in esposti e non esposti: 3454 erano HBV infetti mentre 19253 HBV

erano NON infetti. Questi soggetti sono poi stati seguiti nel tempo e si è andata a vedere l’incidenza di

malattia di cancro in entrambi i gruppi: 152 dei 3454 infetti hanno sviluppato il tumore mentre dei non

152/3454 44/1000

→ →

infetti solo 9 hanno sviluppato il tumore HCC RR = = = 93.6 Il virus è una causa

9/19253 0.47/1000

necessaria ma non sufficiente. Pag. 22 a 71

→

EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE epidemiologia di intervento

Intervento diretto da parte dello sperimentatore:

✓ Lo sperimentatore manipola le condizioni dello studio per rispondere ad un quesito specifico.

Metodologia degli studi sperimentali:

✓ Studi assimilabili agli studi di COORTE

✓ L’investigatore decide come collocare l’esposizione

✓ La modifica dell’incidenza di malattia/morte a seguito della modifica di un determinante è una

delle migliori dimostrazioni dell’esistenza di una vera associazione.

TIPOLOGIA OUTCOME (risultato finale)

→ Su soggetti sani (o in fase →

preclinica) riduzione (azzeramento)

TRIAL PREVENTIVI → dell’incidenza di malattia

Per valutare una procedura /

un trattamento di prevenzione → guarigione

→ Su pazienti affetti da una → miglioramento sintomi

patologia

TRIAL TERAPEUTICI malattia (riduzione sintomi)

→ Per valutare una procedura / → prevenzione ricadute

un trattamento terapeutico → riduzione della letalità

Espresse come incidenze,

Problematiche degli studi sperimentali: relative a ciascun outcome

✓ Definire e risolvere eventuali problemi etici (approvazione comitato etico)

✓ Non devono essere mai utilizzati trattamenti dannosi («primum non nocere»)

✓ Potenzialità di scelta da parte dei pazienti di eventuali alternative terapeutiche o di interruzione

→

del trattamento (consenso informato tutti i dettagli dello studio devono essere chiaramente

descritti in modo che la partecipazione sia consapevole; i pazienti non devono avere alcuna

preclusione a trattamenti medici alternativi; i pazienti possono uscire dal trial in qualsiasi

momento; i pazienti devono essere informati sui risultati dello studio).

✓ Costi elevati

Disegno di uno studio sperimentale: Si seleziona una popolazione che

potrebbe beneficiare dell’intervento

Pag. 23 a 71

È lo sperimentatore che decide chi trattare e chi no. Ma in base a cosa lo fa?

✓ mediante randomizzazione (anche a blocchi) ovvero casualmente

✓ necessaria per evitare il confondimento (da variabili anche ignote)

✓ in cieco, doppio cieco o triplo cieco

✓ popolazioni in studio comparabili fra loro, eccetto che per il trattamento

SINGOLO CIECO DOPPIO CIECO TRIPLO CIECO

SOGGETTO Non conosce Non conosce Non conosce

OSSERVATORE Conosce Non conosce Non conosce

ANALISTA DATI Conosce Conosce Non conosce

Perché la cecità sia effettiva, il trattamento «placebo» deve apparire identico a quello sperimentale in

modo tale che non ci siano influenze soggettive.

Esempio di trial: sopravvivenza dopo mastectomia radicale e intervento conservativo in donne con

carcinoma mammario nello studio di Veronesi CASO-

DESCRITTIVO PREVALENZA COORTE SPERIMENTALE

CONTROLLO

Manipolazione No No No No Sì

esposizione

Dimostrazione

associazioni Nulla Scarsa Forte Fortissima Massima

causali

Dimensione Sì No Sì Sì Sì

temporale

Direzione Retrospettiva Contemporanea Retrospettiva Prospettica Prospettica

osservazione

Calcolo Sì No No Sì Sì

incidenza Pag. 24 a 71

Dopo l’epidemiologia, altro pilastro su cui si fonda l’igiene è la PREVENZIONE.

PRINCIPI DI PREVENZIONE: Il livello di salute delle singole persone e della collettività può essere più o

meno elevato, ma in ogni caso può essere migliorato. Il fine ideale a cui tende l’igiene è che «ogni individuo

nasca sano e mantenga il proprio stato di salute al più alto livello fino al naturale compimento della vita».

La Prevenzione delle malattie è un insieme di interventi finalizzati al raggiungimento e mantenimento

dello stato di salute. I metodi di prevenzione devono partire dalla conoscenza della storia naturale delle

malattie: cause, fattori di rischio, tempi di latenza, ecc. Comprende interventi di promozione e di

protezione della salute.

La Prevenzione ha lo scopo di impedire l’insorgenza e la progressione delle malattie tramite interventi

sulla popolazione

- sull’ambiente di vita e di lavoro

-

Solo una parte della prevenzione si basa su interventi medico-sanitari (MEDICINA PREVENTIVA). La

prevenzione si avvale anche di altre discipline, tra cui: ingegneria (riduzione incidenti stradali, riduzione

fonti inquinamento, smaltimento rifiuti e liquami), sociologia (prevenzione disagio, lotta alle droghe e

all’alcol), psicologia (lotta alla depressione ecc.), tecnologia veterinaria e agroalimentare (produzione di

alimenti adeguati).

Gli elementi in gioco nella prevenzione sono: conoscere la

causa della malattia, conoscere il decorso della malattia e

conoscere l’impatto della malattia.

A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento ci sono 3 livelli di Prevenzione, tre livelli di precocità

ed efficacia decrescente:

PREVENZIONE PRIMARIA: ridurre la comparsa di nuovi casi di malattia nella popolazione.

- PREVENZIONE SECONDARIA: ridurre la progressione della malattia.

- PREVENZIONE TERZIARIA: ridurre la gravità e le complicanze di malattie che non possono essere

- guarite. Pag. 25 a 71

PREVENZIONE PRIMARIA

DESTINATARI: soggetti SANI

SCOPO: impedire che il soggetto si

ammali, annullando o riducendo il

rischio di malattia

TEMPO: prima che si instauri lo stato di malattia

STRUMENTI:

inattivazione e/o rimozione del fattore di malattia

- risanamento e protezione ambientale

- aumento delle difese individuali e adozione di uno stile di vita favorevole al mantenimento dello

- stato di salute

RISULTATI: →

Causa nota ed eliminabile azzeramento Incidenza

- → →

Causa non nota o non eliminabile eliminazione fattori di rischio diminuzione Incidenza

-

PREVENZIONE SECONDARIA

DESTINATARI: soggetti MALATI (ignoti)

SCOPO: individuare gli stati patologici in

fase preclinica in modo da modificarne il

decorso e impedirne la progressione o la

diffusione

TEMPO: malattia preclinica

STRUMENTI: diagnosi precoce (screening) in fase preclinica

RISULTATI:

riduzione Mortalità

- riduzione Prevalenza (o aumento)

- →

(no riduzione Incidenza non si rimuovono le cause di malattia)

PREVENZIONE TERZIARIA

DESTINATARI: soggetti MALATI

(conclamati)

SCOPO: riduzione rischio complicanze ed esiti invalidanti

- riadattamento fisico e psicologico

- miglioramento qualità della vita

- reinserimento sociale

- Pag. 26 a 71

TEMPO: dopo l’esito della malattia

STRUMENTI:

riabilitazione psico-motoria

- trattamento terapeutico

- interventi preventivi delle complicanze

-

RISULTATI:

aumento sopravvivenza e stato “salute”

- miglioramento prognosi

- prevenzione invalidità permanente

- riduzione Mortalità, aumento Prevalenza

-

EFFETTI DEGLI INTERVENTI PREVENTIVI SULLA POPOLAZIONE

Gli interventi di prevenzione primaria agiscono chiudendo la “valvola dell’Incidenza”: in questo modo si

abbassa anche il livello del “serbatoio della prevalenza”.

La prevenzione secondaria può agire (ma non è facile e quindi non sempre avviene) sulla “pompa della

guarigione”: i soggetti nel “serbatoio della prevalenza” (malati) verranno presto immessi di nuovo nel

“serbatoio della popolazione sana” (diminuzione della prevalenza).

Quando la prevenzione secondaria non riesce a intervenire sulla “pompa della guarigione”, la prevenzione

terziaria potrà cercare di chiudere la “valvola della letalità”. In questo caso, diminuirà la letalit&agra