Igiene generale

IGIENE GENERALE, prima lezione del 07/04/2017

Prof. Pozzi

Siamo al corso di Igiene, innanzitutto vi presento il

programma che svolgeremo:

oggi parleremo un po’ in generale della medicina

preventiva, quindi un po’ di introduzione anche alla

materia d’igiene e parleremo anche

dell’epidemiologia delle malattie infettive, poi

svolgeremo due capitoli anch’essi importanti nel

campo dell’igiene che sono la sterilizzazione e la

disinfezione. Un altro capitolo è l’igiene delle mani,

parleremo poi delle infezioni ospedaliere, di

immunoprofilassi, quindi delle vaccinazioni,

dell’uso delle immunoglobuline, di

chemioprofilassi, poi continueremo con il rischio

biologico negli operatori sanitari e, all’interno di

questo argomento, di tutte le varie profilassi di

post-posizione. Affronteremo, da un punto di vista

di epidemiologia e prevenzione, le epatiti virali e

l’infezione da HIV, un po’ di igiene degli alimenti

considerando le tossinfezioni alimentari più

comuni.

Consiglio vivamente anche di avere un supporto, un libro per l’igiene, questo è quello che io

consiglio, perché è aggiornato e completo, ma va bene qualsiasi altro libro di igiene, purché sia un

testo universitario.

L’esame sarà orale: tre appelli tra giugno e luglio. Non sono previste prove parziali, si possono fare

solo richieste specifiche sulla data in periodo d’esame.

COMPITI E METODI DELLA MEDICINA PREVENTIVA

Conservare la propria salute, sia individuale che collettiva, significa che l’igiene si occupa di vari

argomenti, tra questi c’è anche la medicina preventiva, in campo sanitario naturalmente tutto ciò

che riguarda la prevenzione da un punto di vista sanitario e anche la promozione della salute che si

è andata a sviluppare negli ultimi anni, con l’obiettivo di promuovere e conservare la salute. Oltre

che prevenire le malattie, ci serve pure un concetto di promozione dello stato di salute, salute che

nell’ambito della sanità pubblica è un obiettivo non tanto dell’individuo, quanto della collettività:

preservare la salute della collettività, migliorare la salute del singolo individuo. Tutto è visto in un

piano spesso di collettività per arrivare a fare prevenzione: per promozione sulla salute è

indispensabile lo studio epidemiologico, quindi tutti quelli che sono gli studi effettuati sulle cause

delle malattie, determinanti delle malattie, agenti etiologici, come si trasmettono, quali sono i fattori

che favoriscono lo sviluppo delle malattie o fattori che ostacolano lo sviluppo delle malattie, ma

anche in campo di sperimentazione, l’igiene si occupa molto anche dal punto di vista

epidemiologico, perché è alla base dei provvedimenti di sanità pubblica e quindi di prevenzione.

Non si può fare prevenzione se non si ha un quadro epidemiologico.

Questo schema fa vedere come l’igiene si

differenzia dalla medicina generale, soprattutto

dalla medicina che fa terapia. La medicina

preventiva ha come oggetto l’individuo sano o

gli individui sani, meglio la collettività, e su

questi mira a potenziare tutti i fattori che sono

utili alla salute stessa, impedisce e corregge

anche l’azione dei patogeni di diversa natura ed è

rivolta non tanto all’individuo quanto alla

collettività ma non solo a livello degli individui

stessi, infatti si basa anche su interventi che

riguardano l’ambiente fisico, biologico e sociale

nel quale è inserito l’individuo, perché questo

ambiente che ci circonda è importantissimo nel determinare il nostro stato di salute, quindi l’attività

preventiva non è rivolta soltanto agli individui ma anche all’ambiente che circonda.

La salute non è solo un bene dell’individuo, ma della collettività e, mentre nel passato il concetto di

salute stava a significare uno stato in assenza di malattia, poi via via questa definizione di salute è

andata a modificarsi e una definizione dell’OMS del ’48 definiva lo stato di salute come uno stato

di completo benessere non solo fisico, ma anche psichico e sociale, quindi non solamente l’assenza

della malattia. La sanità pubblica si occupa appunto di questo (di inserire l’individuo

nell’ambiente), perché l’art. 32 della Costituzione Italiana recita: la Repubblica tutela la salute

come fondamentale diritto dell’individuo, interesse della collettività e garantisce pure cure gratuite

agli indigenti. E quindi, sulla base di questo, è chiaro che si sviluppa la sanità pubblica presa come

bene per la collettività.

Esistono vari modelli, ma questo è più emblematico dello

stato di salute o lo stato di malattia che si vede inserito e

influenzato da tre elementi essenziali: oltre i fattori

ambientali, ci sono i fattori genetici e anche i fattori

comportamentali. Quindi questo sta ad indicare come

questi fattori influenzino lo stato di salute dallo stato di

malattia degli individui. Quindi questo è il modello uomo-

ambiente-società ed è su questi fattori che si fa la

prevenzione, una volta individuati tramite degli esami di tipo

epidemiologico. Non solo le indagini di tipo epidemiologico

consentono di verificare quali di questi fattori è importante,

ma anche quanto pesano l’uno rispetto all’altro: molte

malattie sono determinate, condizionate anche da vari fattori,

i cosiddetti fattori di rischio, specialmente le malattie cronico degenerative, questi fattori di rischio

possono essere di diverso tipo e avere un peso anche diverso.

Quali sono i fattori di rischio importanti delle malattie cronico-degenerative? Possono essere lo stile

di vita, l’alimentazione, il fumo, l’abuso di alcool, l’inquinamento, il vivere in una zona inquinata,

vari fattori che possono avere, relativamente alle malattie in questione, un peso diverso e quindi

anche la prevenzione dovrà incidere più o meno. Altri modelli di questo tipo, per esempio,

inseriscono anche un altro elemento, quale la natura e l’estensione dei servizi sociali, perché

chiaramente quei Paesi dove i servizi sanitari sono di un buon livello e funzionano bene, anche lo

stato di salute di quella popolazione avrà un vantaggio e quindi sarà migliore: pensate ai servizi di

prevenzione di screening, molti servizi che vengono erogati a livello di distretti delle USL hanno

questa caratteristica di migliorare e prevenire le malattie.

Abbiamo nominato le malattie cronico-degenerative senza dire cosa sono: in generale, quando si

studiano dal punto di vista epidemiologico, le malattie si tendono a distinguere in due categorie:

Malattie trasmissibili → sono essenzialmente le malattie infettive, anche se non tutte le

• malattie infettive sono trasmissibili

Malattie cronico-degenerative → comprendono malattie quali per esempio tumori,

• malattie cardio-vascolari, malattie croniche dell’apparato respiratorio, malattie

dismetaboliche o altre malattie…

Queste due categorie hanno avuto negli anni un

andamento molto differenziato, vale a dire che se noi

andiamo a vedere questa tabella che fa riferimento

alla mortalità per queste cause così indicate, in Italia,

come accade in molti Paesi tra quelli più sviluppati

dal punto di vista socio-sanitario, noi vediamo come

c’è stato un drastico decremento delle morti per le

malattie infettive, mentre per quanto riguarda le

malattie cronico-degenerative, soprattutto i tumori ma

anche le malattie cardiovascolari, noi vediamo un

aumento. Questo andamento che si inverte dando dei

valori di mortalità molto diversi con il passare degli

anni, ha un’inversione soprattutto se voi guardate gli anni ’50, perché? Negli anni ’50 si inverte la

mortalità per queste cause ed essenzialmente è legata a varie cause, ma una di queste è la possibilità

di terapia delle malattie infettive, l’introduzione delle terapie antibiotiche, che hanno potuto

prevenire e quindi evitare la morte di molti individui per le malattie infettive, l’altra è legata al

fattore fondamentale, alle vaccinazioni che hanno ridotto di moltissimo la morbosità di malattie

infettive tra le più gravi e questo ha portato di conseguenza anche alla diminuzione della mortalità.

Ma come vedremo ci sono anche altri fattori.

Volevo farvi notare come questo andamento che abbiamo visto in Italia, dove le malattie infettive

hanno un andamento molto basso rispetto ad altre malattie e quindi anche da un punto di vista di

mortalità, ben diverso può essere in un altro Paese del mondo. Vedete, ad esempio, in Africa le

morti per malattie infettive sono molto elevate ancora, mentre le malattie multifattoriali e la terza

categoria, gli infortuni, sono sempre una quota piuttosto elevata sulla mortalità in generale, mentre

le morti per le malattie multifattoriali prevalgono soprattutto in Europa e Stati Uniti, Canada. È

emblematica la situazione del continente Africano dove la mortalità è legata alle malattie infettive.

Non c’è stata una prevenzione altrettanto incisiva in altri Paesi per quanto riguarda le vaccinazioni,

o l’uso di farmaci, di terapie che contrastino la morte per alcune malattie.

Nonostante questa situazione che rispetto alle malattie infettive sembra confortante, dovete tener

presente che se noi abbassassimo la guardia nei confronti delle malattie infettive, ovvero

smettessimo di fare le vaccinazioni soprattutto, avremmo di nuovo un aumento e una mortalità

elevata per questo tipo di malattie. Per cui, laddove le malattie infettive sono controllate, si può

mantenere questo stato, non si può mai abbassare la guardia nei confronti delle malattie infettive,

non solo per quelle che conosciamo e che continuiamo a prevenire attraverso soprattutto la

vaccinazione, ma anche attraverso l’igiene ambientale, la sanità pubblica, il miglioramento delle

condizioni di vita in generale, è sempre in agguato la possibilità di emergere di nuovi agenti

infettivi che se non vengono opportunamente controllati possono determinare delle gravi epidemie o

pandemie: abbiamo visto negli anni recenti per esempio quello che è accaduto con l’AIDS, poco

prima con l’epatite C, stiamo parlando di virus che fino agli anni ’80 non erano conosciuti proprio

oppure la SARS, oppure le pandemie influenzali o altri virus emergenti e attualmente virus che

possono emergere, perché magari variano, perché si adattano all’uomo e fino ad ora non avevano

manifestato malattie nell’uomo, ma subiscono variazioni antigeniche e diventano patogene anche

per l’uomo, oppure situazioni attuali e allarmanti quali per esempio l’antibiotico resistenza che si

sviluppa per alcuni ceppi batterici nei quali le uniche terapie non sono più sufficienti, per cui

l’industria farmaceutica stenta, nonostante metta in commercio nuovi antibiotici, non sempre riesce

a contrastare e a individuare degli antibiotici, che siano validi e possano debellare certi ceppi che

via via si sviluppano. Il campo delle malattie infettive è sempre attuale e va sorvegliato.

Dall’altro lato naturalmente ci sono tutte le malattie cronico-degenerative per le quali anche lì la

prevenzione è fondamentale e si sviluppa a partire anche dall’educazione alla salute, la promozione

alla salute, quindi consigliare certi stili di vita che possono essere l’attività fisica, l’alimentazione e

così via.

Questo riassume un po’ quello che abbiamo già

detto, dagli anni ’50 le malattie infettive si riducono

per effetto del miglioramento essenzialmente, del

livello di salute relativamente alla possibilità di

effettuare delle vaccinazioni su ampia scala nell’età

infantile, quindi la profilassi in Italia intesa come

vaccinazione ha debellato malattie gravi come la

poliomielite, la difterite, il tetano, l’epatite B,

morbillo, la varicella e così via. Accanto a questa

diffusione enorme nell’età infantile promossa prima

con i calendari obbligatori delle vaccinazioni

nell’infanzia, poi con le vaccinazioni raccomandate,

accanto a questo l’igiene ambientale in generale,

pensiamo ad esempio alla potabilizzazione

dell’acqua che è considerata uno dei provvedimenti di sanità pubblica più importanti. La

potabilizzazione dell’acqua insieme ad anche alla pastorizzazione del latte, ha debellato una

quantità enorme di epidemie di natura idrica, il colera, il tifo e quant’altro e così anche l’igiene

degli alimenti in generale.

Oltre alla potabilizzazione dell’acqua, dobbiamo pensare al corretto smaltimento dei reflui, i liquidi

che sono smaltiti correttamente da nuovi impianti: quello che succede in molti Paesi del Terzo

Mondo o dove magari si sviluppa una guerra dove le prime malattie si sviluppano proprio perché

non c’è un sistema adeguato di smaltimento e quindi si sviluppano malattie trasmesse per via

entero-ambientale-orale. Questo per dire vari provvedimenti che hanno potuto diminuire la

morbosità ovvero l’incidenza alla frequenza dei casi delle malattie infettive.

La diminuzione della letalità, quindi la diminuzione della gravità delle malattie per le quali non si

muore più così facilmente è legata alla terapia e quindi antibiotici.

Quando si parla di morbosità si parla di nuovi casi che si sviluppano in una determinata malattia in

un periodo di tempo, (grafico) popolazione a metà anno, se noi volessimo calcolare il tasso di

mortalità del morbillo in un anno per esempio nel 2016 al numeratore mettiamo il numero dei casi

di morbillo, insorti nel 2016 e al denominatore la popolazione a metà anno, cioè 30 Giugno 2016,

questo perché per convenzione si mette il 30 Giugno dell’anno quando durante l’anno la numerosità

della popolazione varia, qui ci sono le nascite, qui le morti, al denominatore per convenzione si

mette 30 Giugno. Quindi un tasso di morbosità o di incidenza.

Il tasso di mortalità invece è il numero delle morti sulla popolazione, può essere un tasso grezzo

(indipendentemente dall’età, dalle cause…) oppure un tasso specifico, mortalità per una determinata

malattia, magari per una determinata malattia in una fascia di età specifica, quindi al denominatore

avremo quella porzione di popolazione che ha quella fascia di età.

Il tasso di letalità è il numero dei pazienti morti dopo la diagnosi di una malattia su il numero dei

casi diagnosticati. Quindi poniamo che ci sono 100 casi di tetano in un anno in un luogo, quanti ne

muore di tetano su 100? 70. Quindi in quel caso è 70 su 100 ed è la letalità e si esprime in %,

significa quindi ad esempio che il tetano ha una letalità del 70% e che cosa mi indica questo valore?

Mi indica quanti muoiono di tetano sui malati, mi indica anche la gravità della malattia, è un segno

di gravità la letalità elevata, quindi è un concetto diverso la mortalità dalla letalità.

Ci possono essere malattie con una mortalità elevata e una letalità bassa e viceversa, ci danno

diciamo delle informazioni diverse, così come la morbosità rispetto alla letalità, rispetto alla

mortalità. Per esempio il tetano è una malattia che ha una letalità alta e una mortalità bassa, e quindi

anche la mortalità è bassa ma la letalità è alta.

Detto questo vediamo che chiaramente oggi l’aspettativa di vita è maggiore, 79 anni nell’uomo e 84

nelle donne e via via nel corso del tempo l’aspettativa di vita dalla nascita aumenta, perché

aumentano le condizioni di salute in una popolazione in generale.

Ma le cause più frequenti di morte come abbiamo detto nel corso del tempo possono variare, e nel

nostro caso le cause più frequenti sono quelle che vedete, ad esempio le malattie cardiovascolari.

Perché sono cambiate? Sono cambiate innanzitutto le abitudini personali, è cambiato il tipo di

alimentazione hanno inciso varie abitudini quali il fumo di tabacco, la droga, la sedentarietà,

l’inquinamento atmosferico, l’inquinamento ambientale un po’ in generale, contaminazione

ambientale… quindi questo ci dice come deve essere improntata l’attività di prevenzione

soprattutto rispetto al miglioramento di queste abitudini personali e miglioramento anche a livello

ambientale.

Le malattie cronico-degenerative che vengono anche chiamate multifattoriali, perché sono

determinate da più fattori di rischio, non da una causa sola, quindi vedete per esempio le malattie

cardiovascolari possono essere determinate dal tipo di alimentazione, la sedentarietà, lo stress e così

via… Mentre le malattie infettive hanno un unico fattore etiologico, un microrganismo, una tossina

che è responsabile di quella malattia. Quindi la relazione con l’esposizione alle malattie è specifica,

mentre nell’altro caso è aspecifica.

Il tempo di

induzione è il

tempo che

intercorre tra

l’esposizione e

l’inizio dei

sintomi quindi

della malattia.

Nel caso delle

malattie infettive

il tempo di

esposizione

corrisponde al

contagio con

l’agente infettivo

e l’inizio dei

sintomi è detto

anche periodo di

incubazione ed è generalmente breve tranne qualche eccezione. Mentre le malattie multifattoriali

questo periodo è lungo a volte anche di anni, l’esposizione a un determinato fattore inquinante,

l’esposizione per esempio per motivi di lavoro a qualche inquinante o comunque uno stile di vita

dannoso per la salute si manifesta una malattia, può essere un tumore, una malattia respiratoria

croni