Igiene generale

Igiene generale, prima lezione del 07/04/2017

Introduzione del corso

Siamo al corso di Igiene, innanzitutto vi presento il programma che svolgeremo: oggi parleremo un po' in generale della medicina preventiva, quindi un po' di introduzione anche alla materia d'igiene e parleremo anche dell'epidemiologia delle malattie infettive. Poi svolgeremo due capitoli anch'essi importanti nel campo dell'igiene che sono la sterilizzazione e la disinfezione. Un altro capitolo è l'igiene delle mani, parleremo poi delle infezioni ospedaliere, di immunoprofilassi, quindi delle vaccinazioni, dell'uso delle immunoglobuline, di chemioprofilassi, poi continueremo con il rischio biologico negli operatori sanitari e, all'interno di questo argomento, di tutte le varie profilassi di post-posizione. Affronteremo, da un punto di vista di epidemiologia e prevenzione, le epatiti virali e l'infezione da HIV, un po' di igiene degli alimenti considerando le tossinfezioni alimentari più comuni.

Consiglio vivamente anche di avere un supporto, un libro per l'igiene, questo è quello che io consiglio, perché è aggiornato e completo, ma va bene qualsiasi altro libro di igiene, purché sia un testo universitario.

L'esame sarà orale: tre appelli tra giugno e luglio. Non sono previste prove parziali, si possono fare solo richieste specifiche sulla data in periodo d'esame.

Compiti e metodi della medicina preventiva

Conservare la propria salute, sia individuale che collettiva, significa che l'igiene si occupa di vari argomenti, tra questi c'è anche la medicina preventiva, in campo sanitario naturalmente tutto ciò che riguarda la prevenzione da un punto di vista sanitario e anche la promozione della salute che si è andata a sviluppare negli ultimi anni, con l'obiettivo di promuovere e conservare la salute. Oltre che prevenire le malattie, ci serve pure un concetto di promozione dello stato di salute, salute che nell'ambito della sanità pubblica è un obiettivo non tanto dell'individuo, quanto della collettività: preservare la salute della collettività, migliorare la salute del singolo individuo. Tutto è visto in un piano spesso di collettività per arrivare a fare prevenzione: per promozione sulla salute è indispensabile lo studio epidemiologico, quindi tutti quelli che sono gli studi effettuati sulle cause delle malattie, determinanti delle malattie, agenti etiologici, come si trasmettono, quali sono i fattori che favoriscono lo sviluppo delle malattie o fattori che ostacolano lo sviluppo delle malattie, ma anche in campo di sperimentazione, l'igiene si occupa molto anche dal punto di vista epidemiologico, perché è alla base dei provvedimenti di sanità pubblica e quindi di prevenzione. Non si può fare prevenzione se non si ha un quadro epidemiologico.

Questo schema fa vedere come l'igiene si differenzia dalla medicina generale, soprattutto dalla medicina che fa terapia. La medicina preventiva ha come oggetto l'individuo sano o gli individui sani, meglio la collettività, e su questi mira a potenziare tutti i fattori che sono utili alla salute stessa, impedisce e corregge anche l'azione dei patogeni di diversa natura ed è rivolta non tanto all'individuo quanto alla collettività ma non solo a livello degli individui stessi, infatti si basa anche su interventi che riguardano l'ambiente fisico, biologico e sociale nel quale è inserito l'individuo, perché questo ambiente che ci circonda è importantissimo nel determinare il nostro stato di salute, quindi l'attività preventiva non è rivolta soltanto agli individui ma anche all'ambiente che circonda.

La salute non è solo un bene dell'individuo, ma della collettività e, mentre nel passato il concetto di salute stava a significare uno stato in assenza di malattia, poi via via questa definizione di salute è andata a modificarsi e una definizione dell'OMS del '48 definiva lo stato di salute come uno stato di completo benessere non solo fisico, ma anche psichico e sociale, quindi non solamente l'assenza della malattia. La sanità pubblica si occupa appunto di questo (di inserire l'individuo nell'ambiente), perché l'art. 32 della Costituzione Italiana recita: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo, interesse della collettività e garantisce pure cure gratuite agli indigenti. E quindi, sulla base di questo, è chiaro che si sviluppa la sanità pubblica presa come bene per la collettività.

Modelli di salute

Esistono vari modelli, ma questo è più emblematico dello stato di salute o lo stato di malattia che si vede inserito e influenzato da tre elementi essenziali: oltre i fattori ambientali, ci sono i fattori genetici e anche i fattori comportamentali. Quindi questo sta ad indicare come questi fattori influenzino lo stato di salute dallo stato di malattia degli individui. Quindi questo è il modello uomo-ambiente-società ed è su questi fattori che si fa la prevenzione, una volta individuati tramite degli esami di tipo epidemiologico. Non solo le indagini di tipo epidemiologico consentono di verificare quali di questi fattori è importante, ma anche quanto pesano l'uno rispetto all'altro: molte malattie sono determinate, condizionate anche da vari fattori, i cosiddetti fattori di rischio, specialmente le malattie cronico degenerative, questi fattori di rischio possono essere di diverso tipo e avere un peso anche diverso.

Fattori di rischio delle malattie cronico-degenerative

Quali sono i fattori di rischio importanti delle malattie cronico-degenerative? Possono essere lo stile di vita, l'alimentazione, il fumo, l'abuso di alcool, l'inquinamento, il vivere in una zona inquinata, vari fattori che possono avere, relativamente alle malattie in questione, un peso diverso e quindi anche la prevenzione dovrà incidere più o meno. Altri modelli di questo tipo, per esempio, inseriscono anche un altro elemento, quale la natura e l'estensione dei servizi sociali, perché chiaramente quei Paesi dove i servizi sanitari sono di un buon livello e funzionano bene, anche lo stato di salute di quella popolazione avrà un vantaggio e quindi sarà migliore: pensate ai servizi di prevenzione di screening, molti servizi che vengono erogati a livello di distretti delle USL hanno questa caratteristica di migliorare e prevenire le malattie.

Malattie cronico-degenerative e infettive

Abbiamo nominato le malattie cronico-degenerative senza dire cosa sono: in generale, quando si studiano dal punto di vista epidemiologico, le malattie si tendono a distinguere in due categorie:

• Malattie trasmissibili → sono essenzialmente le malattie infettive, anche se non tutte le malattie infettive sono trasmissibili.
• Malattie cronico-degenerative → comprendono malattie quali per esempio tumori, malattie cardio-vascolari, malattie croniche dell'apparato respiratorio, malattie dismetaboliche o altre malattie.

Queste due categorie hanno avuto negli anni un andamento molto differenziato, vale a dire che se noi andiamo a vedere questa tabella che fa riferimento alla mortalità per queste cause così indicate, in Italia, come accade in molti Paesi tra quelli più sviluppati dal punto di vista socio-sanitario, noi vediamo come c'è stato un drastico decremento delle morti per le malattie infettive, mentre per quanto riguarda le malattie cronico-degenerative, soprattutto i tumori ma anche le malattie cardiovascolari, noi vediamo un aumento. Questo andamento che si inverte dando dei valori di mortalità molto diversi con il passare degli anni, ha un'inversione soprattutto se voi guardate gli anni '50, perché? Negli anni '50 si inverte la mortalità per queste cause ed essenzialmente è legata a varie cause, ma una di queste è la possibilità di terapia delle malattie infettive, l'introduzione delle terapie antibiotiche, che hanno potuto prevenire e quindi evitare la morte di molti individui per le malattie infettive, l'altra è legata al fattore fondamentale, alle vaccinazioni che hanno ridotto di moltissimo la morbosità di malattie infettive tra le più gravi e questo ha portato di conseguenza anche alla diminuzione della mortalità. Ma come vedremo ci sono anche altri fattori.

Volevo farvi notare come questo andamento che abbiamo visto in Italia, dove le malattie infettive hanno un andamento molto basso rispetto ad altre malattie e quindi anche da un punto di vista di mortalità, ben diverso può essere in un altro Paese del mondo. Vedete, ad esempio, in Africa le morti per malattie infettive sono molto elevate ancora, mentre le malattie multifattoriali e la terza categoria, gli infortuni, sono sempre una quota piuttosto elevata sulla mortalità in generale, mentre le morti per le malattie multifattoriali prevalgono soprattutto in Europa e Stati Uniti, Canada. È emblematico la situazione del continente Africano dove la mortalità è legata alle malattie infettive. Non c'è stata una prevenzione altrettanto incisiva in altri Paesi per quanto riguarda le vaccinazioni, o l'uso di farmaci, di terapie che contrastino la morte per alcune malattie.

Nonostante questa situazione che rispetto alle malattie infettive sembra confortante, dovete tener presente che se noi abbassassimo la guardia nei confronti delle malattie infettive, ovvero smettessimo di fare le vaccinazioni soprattutto, avremmo di nuovo un aumento e una mortalità elevata per questo tipo di malattie. Per cui, laddove le malattie infettive sono controllate, si può mantenere questo stato, non si può mai abbassare la guardia nei confronti delle malattie infettive, non solo per quelle che conosciamo e che continuiamo a prevenire attraverso soprattutto la vaccinazione, ma anche attraverso l'igiene ambientale, la sanità pubblica, il miglioramento delle condizioni di vita in generale, è sempre in agguato la possibilità di emergere di nuovi agenti infettivi che se non vengono opportunamente controllati possono determinare delle gravi epidemie o pandemie: abbiamo visto negli anni recenti per esempio quello che è accaduto con l'AIDS, poco prima con l'epatite C, stiamo parlando di virus che fino agli anni '80 non erano conosciuti proprio oppure la SARS, oppure le pandemie influenzali o altri virus emergenti e attualmente virus che possono emergere, perché magari variano, perché si adattano all'uomo e fino ad ora non avevano manifestato malattie nell'uomo, ma subiscono variazioni antigeniche e diventano patogene anche per l'uomo, oppure situazioni attuali e allarmanti quali per esempio l'antibiotico resistenza che si sviluppa per alcuni ceppi batterici nei quali le uniche terapie non sono più sufficienti, per cui l'industria farmaceutica stenta, nonostante metta in commercio nuovi antibiotici, non sempre riesce a contrastare e a individuare degli antibiotici, che siano validi e possano debellare certi ceppi che via via si sviluppano. Il campo delle malattie infettive è sempre attuale e va sorvegliato.

Dall'altro lato naturalmente ci sono tutte le malattie cronico-degenerative per le quali anche lì la prevenzione è fondamentale e si sviluppa a partire anche dall'educazione alla salute, la promozione alla salute, quindi consigliare certi stili di vita che possono essere l'attività fisica, l'alimentazione e così via.

Importanza delle vaccinazioni e igiene ambientale

Questo riassume un po' quello che abbiamo già detto, dagli anni '50 le malattie infettive si riducono per effetto del miglioramento essenzialmente, del livello di salute relativamente alla possibilità di effettuare delle vaccinazioni su ampia scala nell'età infantile, quindi la profilassi in Italia intesa come vaccinazione ha debellato malattie gravi come la poliomielite, la difterite, il tetano, l'epatite B, morbillo, la varicella e così via. Accanto a questa diffusione enorme nell'età infantile promossa prima con i calendari obbligatori delle vaccinazioni nell'infanzia, poi con le vaccinazioni raccomandate, accanto a questo l'igiene ambientale in generale, pensiamo ad esempio alla potabilizzazione dell'acqua che è considerata uno dei provvedimenti di sanità pubblica più importanti. La potabilizzazione dell'acqua insieme ad anche alla pastorizzazione del latte, ha debellato una quantità enorme di epidemie di natura idrica, il colera, il tifo e quant'altro e così anche l'igiene degli alimenti in generale.

Oltre alla potabilizzazione dell'acqua, dobbiamo pensare al corretto smaltimento dei reflui, i liquidi che sono smaltiti correttamente da nuovi impianti: quello che succede in molti Paesi del Terzo Mondo o dove magari si sviluppa una guerra dove le prime malattie si sviluppano proprio perché non c'è un sistema adeguato di smaltimento e quindi si sviluppano malattie trasmesse per via entero-ambientale-orale. Questo per dire vari provvedimenti che hanno potuto diminuire la morbosità ovvero l'incidenza alla frequenza dei casi delle malattie infettive.

La diminuzione della letalità, quindi la diminuzione della gravità delle malattie per le quali non si muore più così facilmente è legata alla terapia e quindi antibiotici.

Concetti di morbosità, mortalità e letalità

Quando si parla di morbosità si parla di nuovi casi che si sviluppano in una determinata malattia in un periodo di tempo, (grafico) popolazione a metà anno, se noi volessimo calcolare il tasso di mortalità del morbillo in un anno per esempio nel 2016 al numeratore mettiamo il numero dei casi di morbillo, insorti nel 2016 e al denominatore la popolazione a metà anno, cioè 30 Giugno 2016, questo perché per convenzione si mette il 30 Giugno dell'anno quando durante l'anno la numerosità della popolazione varia, qui ci sono le nascite, qui le morti, al denominatore per convenzione si mette 30 Giugno. Quindi un tasso di morbosità o di incidenza.

Il tasso di mortalità invece è il numero delle morti sulla popolazione, può essere un tasso grezzo (indipendentemente dall'età, dalle cause...) oppure un tasso specifico, mortalità per una determinata malattia, magari per una determinata malattia in una fascia di età specifica, quindi al denominatore avremo quella porzione di popolazione che ha quella fascia di età.

Il tasso di letalità è il numero dei pazienti morti dopo la diagnosi di una malattia su il numero dei casi diagnosticati. Quindi poniamo che ci sono 100 casi di tetano in un anno in un luogo, quanti ne muore di tetano su 100? 70. Quindi in quel caso è 70 su 100 ed è la letalità e si esprime in %, significa quindi ad esempio che il tetano ha una letalità del 70% e che cosa mi indica questo valore? Mi indica quanti muoiono di tetano sui malati, mi indica anche la gravità della malattia, è un segno di gravità la letalità elevata, quindi è un concetto diverso la mortalità dalla letalità.

Ci possono essere malattie con una mortalità elevata e una letalità bassa e viceversa, ci danno diciamo delle informazioni diverse, così come la morbosità rispetto alla letalità, rispetto alla mortalità. Per esempio il tetano è una malattia che ha una letalità alta e una mortalità bassa, e quindi anche la mortalità è bassa ma la letalità è alta.

Aspettativa di vita e cambiamenti delle cause di morte

Detto questo vediamo che chiaramente oggi l'aspettativa di vita è maggiore, 79 anni nell'uomo e 84 nelle donne e via via nel corso del tempo l'aspettativa di vita dalla nascita aumenta, perché aumentano le condizioni di salute in una popolazione in generale.

Ma le cause più frequenti di morte come abbiamo detto nel corso del tempo possono variare, e nel nostro caso le cause più frequenti sono quelle che vedete, ad esempio le malattie cardiovascolari. Perché sono cambiate? Sono cambiate innanzitutto le abitudini personali, è cambiato il tipo di alimentazione hanno inciso varie abitudini quali il fumo di tabacco, la droga, la sedentarietà, l'inquinamento atmosferico, l'inquinamento ambientale un po' in generale, contaminazione ambientale... quindi questo ci dice come deve essere improntata l'attività di prevenzione soprattutto rispetto al miglioramento di queste abitudini personali e miglioramento anche a livello ambientale.

Le malattie cronico-degenerative che vengono anche chiamate multifattoriali, perché sono determinate da più fattori di rischio, non da una causa sola, quindi vedete per esempio le malattie cardiovascolari possono essere determinate dal tipo di alimentazione, la sedentarietà, lo stress e così via... Mentre le malattie infettive hanno un unico fattore etiologico, un microrganismo, una tossina che è responsabile di quella malattia. Quindi la relazione con l'esposizione alle malattie è specifica, mentre nell'altro caso è aspecifica.

Tempo di induzione delle malattie

Il tempo di induzione è il tempo che intercorre tra l'esposizione e l'inizio dei sintomi quindi della malattia. Nel caso delle malattie infettive il tempo di esposizione corrisponde al contagio con l'agente infettivo e l'inizio dei sintomi è detto anche periodo di incubazione ed è generalmente breve tranne qualche eccezione. Mentre le malattie multifattoriali questo periodo è lungo a volte anche di anni, l'esposizione a un determinato fattore inquinante, l'esposizione per esempio per motivi di lavoro a qualche inquinante o comunque uno stile di vita dannoso per la salute si manifesta una malattia, può essere un tumore, una malattia respiratoria cronica.